新版安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)管理文件

293/295附錄A表A建筑工程施工安全資料分類表資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位A類建設(shè)單位安全資料1建設(shè)工程施工許可證粘貼單表A1√√√2建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表表A2√√√3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單表A3√√√4安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證表A4√√√5夜間施工審批手續(xù)粘貼單表A5√√√6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A6√√√7建筑工程安全評價表表A7√√√B類監(jiān)理單位安全資料B1監(jiān)理單位安全管理資料1托付監(jiān)理合同監(jiān)理單位√√2監(jiān)理人員名單，總監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)資格證，總監(jiān)理工程師及監(jiān)理工程師安全培訓(xùn)合格證明監(jiān)理單位√√3監(jiān)理工程師安全責(zé)任書監(jiān)理單位√√4安全監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理實施細(xì)則監(jiān)理單位√√5安全專題會議及安全例會紀(jì)要監(jiān)理單位√6安全監(jiān)理日志監(jiān)理單位√7有關(guān)監(jiān)管部門下發(fā)的《安全隱患整改通知單》及回復(fù)單監(jiān)理單位√√√B2監(jiān)理單位安全工作用表1安全差不多條件報審表表B2.1√√√2安全保證體系報審表表B2.2√√√3安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表表B2.3√√√4危險性較大的分部分項工程清單報審表表B2.4√√5危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表B2.5√√6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表表A6√√√7危險性較大的分部分項工程驗收表表B2.7√√8建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表表B2.8√√9機械設(shè)備報審表表B2.9√√10危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄表B2.10√11日常監(jiān)理安全檢查記錄表B2.11√12一般隱患監(jiān)理通知單表B2.12√√13一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單表B2.13√√14重大隱患暫停施工令表B2.14√√√15重大隱患監(jiān)理報告書表B2.15√√16重大隱患整改復(fù)工申請表表B2.16√√√17拒不整改/停工監(jiān)理報告書表B2.17√√

資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C2安全管理資料C2.1工程項目差不多情況1工程的差不多信息、相關(guān)單位情況和項目治理人員任命文件表B2.1√√√2安全組織保證體系圖、安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核方法、安全治理目標(biāo)、安全教育制度、安全檢查制度等表B2.2√√√3項目部治理人員花名冊表C2.1.3√√√C2.2總包單位對分包單位安全治理1分包治理制度施工單位√2分包單位名稱清單表C2.2.2√3分包單位勞務(wù)人員花名冊表C2.2.3√4安全生產(chǎn)責(zé)任書施工單位√5安全專項檢查記錄表C2.2.5√C2.3安全生產(chǎn)責(zé)任制1安全生產(chǎn)責(zé)任制度施工單位√2安全生產(chǎn)責(zé)任書施工單位√3考核方法和考核記錄表C2.3.3√C2.4安全目標(biāo)治理1安全治理目標(biāo)施工單位√2達標(biāo)打算施工單位√3目標(biāo)分解表C2.4.3√4考核方法和考核記錄表C2.4.4√C2.5施工組織設(shè)計和專項施工方案1施工組織設(shè)計施工單位√√√2危險性較大的分部分項工程清單表C2.5.2√√√3超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單表C2.5.3√√√4危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單表C2.5.4√√√5危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案施工單位√√√6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單表C2.5.6√√√7超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表表C2.5.7√√√8報審表表B2.4表B2.5表A6√√√C2.6危險源辨識與監(jiān)控1危險源識不和重大危險源治理制度施工單位√2危險源的識不和評價表C2.6.2√3重大危險源清單表C2.6.3√4重大危險源報告表表C2.6.4√√C2.7安全技術(shù)交底1安全技術(shù)交底制度施工單位√2建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.2√3建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.3√4道路及排水工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.4√5橋涵工程安全技術(shù)交底清單表C2.7.5√6安全技術(shù)交底表C2.7.6√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C2安全管理資料C2.8安全檢查1安全生產(chǎn)檢查制度施工單位√2時期性安全綜合評價施工單位√3一般安全檢查記錄表表C2.8.3√4上級單位（部門）檢查記錄粘貼單表C2.8.4√5一般隱患整改通知單表C2.8.5√6一般隱患整改反饋單一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單表C2.8.6表B2.13√√7重大隱患報告單重大隱患整改復(fù)工申請表表C2.8.7表B2.16√√8重大隱患臺賬表C2.8.8√9“三違”處罰單表C2.8.9√10專職安全治理人員日志施工單位√C2.9安全教育1安全培訓(xùn)教育制度施工單位√2安全培訓(xùn)教育打算施工單位√3項目、班組安全培訓(xùn)教育記錄卡表C2.9.3√4日常安全培訓(xùn)教育記錄表C2.9.4√C2.10班前安全活動1班前安全活動制度施工單位√2班前安全活動記錄表C2.10.2√C2.11安全生產(chǎn)、文明施工措施費1安全生產(chǎn)、文明施工措施費用治理制度施工單位√2安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表表C2.11.2表B2.3√√√C2.12特種作業(yè)人員治理1特種作業(yè)人員治理制度施工單位√2項目部特種作業(yè)人員花名冊表C2.12.2√C2.13安全防護設(shè)施材料1安全防護設(shè)施材料治理制度施工單位√2安全防護設(shè)施材料驗收表表C2.13.2√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C2安全管理資料C2.14個人防護用品1個人防護用品的采購、驗收、登記、發(fā)放、檢查等制度施工單位√2個人防護用品采購打算表表C2.14.2√3個人防護用品進場查驗登記表表C2.14.3√4個人防護用品發(fā)放記錄表C2.14.4√5個人防護用品檢查記錄表C2.14.5√C2.15工傷事故1生產(chǎn)安全事故報告調(diào)查和處理制度施工單位√2工傷事故月報表表C2.15.2√3生產(chǎn)安全傷亡事故快報表表C2.15.3√4傷亡事故調(diào)查處理的相關(guān)資料施工單位√C2.16安全標(biāo)志1安全標(biāo)志治理制度施工單位√2安全標(biāo)志平面布置圖表C2.16.2√3安全標(biāo)志登記表表C2.16.3√C2.17應(yīng)急救援1生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案和專項應(yīng)急預(yù)案施工單位√√2專項應(yīng)急預(yù)案清單施工單位√√3應(yīng)急救援人員名單表C2.17.3√√4應(yīng)急救援器材清單表C2.17.4√5應(yīng)急培訓(xùn)打算施工單位√6應(yīng)急培訓(xùn)記錄表C2.17.6√7應(yīng)急預(yù)案演練打算與方案施工單位√8應(yīng)急演練記錄表C2.17.8√C2.18安全生產(chǎn)帶班1安全生產(chǎn)帶班制度施工單位√2帶班生產(chǎn)記錄施工單位√3請假手續(xù)施工單位√√√C2.19其他1上級安全生產(chǎn)文件施工單位√2安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各工種的安全生產(chǎn)操作規(guī)程施工單位√3意外損害保險保單、繳費憑證施工單位√4安全例會及其他安全會議記錄施工單位√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C3消防保衛(wèi)C3.1消防1消防安全治理組織機構(gòu)施工單位√2消防安全治理制度施工單位√3防火技術(shù)方案施工單位√4滅火及應(yīng)急疏散預(yù)案、演練記錄施工單位√5消防設(shè)施平面圖施工單位√6消防重點部位明細(xì)表表C3.1.6√7消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表表C3.1.7√8動火作業(yè)審批表表C3.1.8√C3.2保衛(wèi)1安全保衛(wèi)制度施工單位√2保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄表C3.2.2√3來訪人員及車輛登記表表C3.2.3√C4文明施工1文明施工治理制度施工單位√2施工現(xiàn)場總平面布置圖施工單位√3材料堆放平面圖施工單位√4急救藥品器材登記表表C4.4√5衛(wèi)生許可證和健康合格證施工單位√6噪聲監(jiān)測記錄表C4.6√C5基坑工程1基坑專項方案施工單位√√2安全技術(shù)交底表C2.7.6√3基坑支護驗收表表C5.3√4基坑支護沉降觀測記錄基坑支護水平位移觀測記錄表C5.4.1表C5.4.2√5人工挖孔樁防護檢查表表C5.5√6專門部位氣體檢測記錄表C5.6√C6洞口與臨邊1洞口與臨邊安全防護方案施工單位√2安全技術(shù)交底表C2.7.6√3臨邊防護驗收表洞口防護驗收表表C6.3.1表C6.3.2√4安全防護設(shè)施拆除（移動）審批表表C6.4√C7腳手架工程1腳手架安裝方案腳手架拆除方案施工單位√√2安全技術(shù)交底表C2.7.6√3各類腳手架工程驗收表表C7.3.1表C7.3.2表C7.3.3表C7.3.4表C7.3.5表C7.3.6表C7.3.7表C7.3.8√4腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄表C7.4√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C8模板工程1模板安裝方案模板拆除方案施工單位√√2安全技術(shù)交底表C2.7.6√3模板工程驗收表表C8.3√4模板工程拆除審批監(jiān)控記錄表C8.4√C9臨時用電1臨時用電組織設(shè)計施工單位√√2安全技術(shù)交底表C2.7.6√3臨時用電工程檢查驗收表表C9.3√4絕緣電阻測試記錄表C9.4√5接地電阻測試記錄表C9.5√6漏電愛護器檢測記錄表C9.6√7電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄表C9.7√8電工巡檢、維修工作記錄表C9.8√C10機械設(shè)備1機械設(shè)備安全治理臺賬表C10.1√2機械設(shè)備進場驗收表機械設(shè)備報審表表C10.2表B2.9√3安全技術(shù)交底表C2.7.6√4機械設(shè)備表表表表表表表表表表表表表√5機械設(shè)備日常運行記錄表C10.5√6機械設(shè)備維修保養(yǎng)記錄表C10.6√C11建筑起重機械1建筑起重機械合格證書等施工單位√2建筑起重機械安拆單位及人員證書等施工單位√3安裝工程專項施工方案拆卸工程專項施工方案施工單位√√4群塔作業(yè)平面布置圖表C11.4√資料分類卷內(nèi)排序建筑工程施工安全資料名稱表格編號（資料來源）保存單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位C類施工單位安全資料C11建筑起重機械5建筑起重機械安裝告知表表C11.5√6安全技術(shù)交底表C2.7.6√7建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄表C11.7√8建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄表C11.8√9塔式起重機安裝自檢表施工升降機安裝自檢表表C11.9.1表C11.9.2√10檢測報告施工單位√11建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表塔式起重機安裝驗收表施工升降機安裝驗收表龍門架及井架物料提升機安裝驗收表表B2.8表C11.11.1表C11.11.2表C11.11.3√12使用登記證施工單位√13塔式起重機頂升檢驗記錄施工升降機加節(jié)驗收記錄表C11.13.1表C11.13.2√14塔式起重機附著錨固檢驗記錄表C11.14√15建筑起重機械運行記錄表C11.15√16建筑起重機械定期維護檢測記錄表C11.16√C12吊裝工程1吊裝單位及人員證書施工單位√2吊裝工程方案施工單位√√3機械設(shè)備報審表表B2.9√4吊裝機械驗收表表C12.4√5安全技術(shù)交底表C2.7.6√C13安全評價1時期性自評表表C13.1√2完工后安全評價表表A7√√√3安全監(jiān)管機構(gòu)評價結(jié)果施工單位√√√

附錄B安全資料用表目次1建設(shè)工程施工許可證粘貼單（表A1） 372建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表（表A2） 383地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單（表A3） 424安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證（表A4） 435夜間施工審批手續(xù)粘貼單（表A5） 446超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表A6） 457建筑工程安全評價表（表A7） 468安全差不多條件報審表（表B2.1） 479安全保證體系報審表（表B2.2） 4810安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表（表B2.3） 4911危險性較大的分部分項工程清單報審表（表B2.4） 5012危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表（表B2.5） 5113危險性較大的分部分項工程驗收表（表B2.7） 5214建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表（表B2.8） 5315機械設(shè)備報審表（表B2.9） 5416危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄（表B2.10） 5517日常監(jiān)理安全檢查記錄（表B2.11） 5618一般隱患監(jiān)理通知單（表B2.12） 5719一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單（表B2.13） 5820重大隱患暫停施工令（表B2.14） 5921重大隱患監(jiān)理報告書（表B2.15） 6022重大隱患整改復(fù)工申請表（表B2.16） 6123拒不整改/停工監(jiān)理報告書（表B2.17） 6224項目部治理人員花名冊（表C2.1.3） 6325分包單位名稱清單（表C2.2.2） 6426分包單位勞務(wù)人員花名冊（表C2.2.3） 6527總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄（表C2.2.5） 6628安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄（表C2.3.3） 6729項目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖（表C2.4.3） 6830安全治理目標(biāo)考核記錄（表C2.4.4） 6931危險性較大的分部分項工程清單（表C2.5.2） 7032超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單（表C2.5.3） 7133危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表C2.5.4） 7234超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單（表C2.5.6） 7335超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案專家論證表（表C2.5.7） 7436危險源辨識與風(fēng)險評價表（表C2.6.2） 7537重大危險源清單（表C2.6.3） 7638重大危險源報告表（表C2.6.4） 7739建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.2） 7840建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.3） 7941道路及排水工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.4） 8042橋涵工程安全技術(shù)交底清單（表C2.7.5） 8243安全技術(shù)交底（表C2.7.6） 8444一般安全檢查記錄表（表C2.8.3） 8545上級單位（部門）檢查記錄粘貼單（表C2.8.4） 8646一般隱患整改通知單（表C2.8.5） 8747一般隱患整改反饋單（表C2.8.6） 8848重大隱患報告單（表C2.8.7） 8949重大隱患臺賬（表C2.8.8） 9050“三違”處罰單（表C2.8.9） 9151項目、班組安全培訓(xùn)教育記錄卡（表C2.9.3） 9252日常安全培訓(xùn)教育記錄（表C2.9.4） 9353班前安全活動記錄（表C2.10.2） 9454安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單（表C2.11.2） 9555項目部特種作業(yè)人員花名冊（表C2.12.2） 9756安全防護設(shè)施材料驗收表（表C2.13.2） 9857個人防護用品采購打算表（表C2.14.2） 9958個人防護用品進場查驗登記表（表C2.14.3） 10059個人防護用品發(fā)放記錄（表C2.14.4） 10160個人防護用品檢查記錄（表C2.14.5） 10261工傷事故月報表（表C2.15.2） 10362生產(chǎn)安全傷亡事故快報表（表C2.15.3） 10463安全標(biāo)志平面布置圖（表C2.16.2） 10564安全標(biāo)志登記表（表C2.16.3） 10665應(yīng)急救援人員名單（表C2.17.3） 10766應(yīng)急救援器材清單（表C2.17.4） 10867應(yīng)急培訓(xùn)記錄（表C2.17.6） 10968應(yīng)急演練記錄（表C2.17.8） 11069消防重點部位明細(xì)表（表C3.1.6） 11170消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表（表C3.1.7） 11271動火作業(yè)審批表（表C3.1.8） 11372保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄（表C3.2.2） 11473來訪人員及車輛登記表（表C3.2.3） 11574急救藥品器材登記表（表C4.4） 11675噪聲監(jiān)測記錄（表C4.6） 11776基坑支護驗收表（表C5.3） 11877基坑支護沉降觀測記錄（表C5.4.1） 11978基坑支護水平位移觀測記錄（表C5.4.2） 12079人工挖孔樁防護檢查表（表C5.5） 12180專門部位氣體檢測記錄（表C5.6） 12281臨邊防護驗收表（表C6.3.1） 12382洞口防護驗收表（表C6.3.2） 12483安全防護設(shè)施拆除（移動）審批表（表C6.4） 12584落地式扣件腳手架驗收表（表C7.3.1） 12685懸挑式腳手架驗收表（表C7.3.2） 12886附著式升降腳手架驗收表（表C7.3.3） 13087液壓升降整體腳手架安裝驗收表（表C7.3.4） 13388外掛防護架驗收表（表C7.3.5） 13589高處作業(yè)吊籃驗收表（表C7.3.6） 13690卸料平臺（落地式）驗收表（表C7.3.7） 13891懸挑式鋼平臺驗收表（表C7.3.8） 13992腳手架拆除審批、監(jiān)控記錄（表C7.4） 14093模板工程驗收表（表C8.3） 14194模板工程拆除審批監(jiān)控記錄（表C8.4） 14295臨時用電工程檢查驗收表（表C9.3） 14396絕緣電阻測試記錄（表C9.4） 14697接地電阻測試記錄（表C9.5） 14798漏電愛護器檢測記錄（表C9.6） 14899電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄（表C9.7） 149100電工巡檢、維修工作記錄（表C9.8） 150101機械設(shè)備安全治理臺賬（表C10.1） 151102機械設(shè)備進場驗收表（表C10.2） 152103機械設(shè)備安裝驗收表（表C10.4.1） 153104打樁、鉆孔機械檢查驗收表（表C10.4.2） 154105混凝土泵檢查驗收表（表C10.4.3） 155106混凝土攪拌機安裝驗收表（表C10.4.4） 156107焊接機械安裝驗收表（表C10.4.5） 157108鋼筋機械安裝驗收表（表C10.4.6） 158109平刨、壓刨安裝驗收表（表C10.4.7） 159110圓盤鋸安裝驗收表（表C10.4.8） 160111市政工程基層及路面施工機械安全檢查驗收表（表C10.4.9） 161112市政工程汽吊及高架車等施工機械安全檢查驗收表（表C10.4.10） 162113市政工程穩(wěn)定土及瀝青砼拌和平臺安全檢查驗收表（表C10.4.11） 163114市政工程張拉設(shè)備安全檢查驗收表（表C10.4.12） 164115市政工程頂管設(shè)備安全檢查驗收表（表C10.4.13） 165116機械設(shè)備日常運行記錄（表C10.5） 166117機械設(shè)備維修保養(yǎng)記錄（表C10.6） 167118群塔作業(yè)平面布置圖（表C11.4） 168119建筑起重機械安裝告知表（表C11.5） 169120建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄（表C11.7） 170121建筑起重機械安裝（拆卸）過程記錄（表C11.8） 171122塔式起重機安裝自檢表（表C11.9.1） 172123施工升降機安裝自檢表（表C11.9.2） 178124塔式起重機安裝驗收表（表C11.11.1） 182125施工升降機安裝驗收表（表C11.11.2） 184126龍門架及井架物料提升機安裝驗收表（表C11.11.3） 186127塔式起重機頂升檢驗記錄（表C11.13.1） 188128施工升降機加節(jié)驗收記錄（表C11.13.2） 189129塔式起重機附著錨固檢驗記錄（表C11.14） 190130建筑起重機械運行記錄（表C11.15） 191131建筑起重機械定期維護檢測記錄（表C11.16） 192132吊裝機械驗收表（表C12.4） 193133建筑工程項目施工安全綜合評價（表C13.1） 194

表A1建設(shè)工程施工許可證粘貼單（建設(shè)工程施工許可證復(fù)印件粘貼處）表A2建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表安全監(jiān)督備案登記證號：工程名稱工程地址工程類不（房屋建筑、市政工程、裝飾裝修）工程規(guī)模總造價建筑高度結(jié)構(gòu)類型層數(shù)打算開竣工日期擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地（省級、市級、縣級）建設(shè)單位建設(shè)單位法定代表人項目負(fù)責(zé)人移動電話其他治理人員年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注監(jiān)理單位監(jiān)理單位法定代表人資質(zhì)證號資質(zhì)等級項目總監(jiān)理工程師移動電話注冊執(zhí)業(yè)資格證號其他監(jiān)理人員年齡注冊執(zhí)業(yè)資格證號專業(yè)崗位安全培訓(xùn)情況備注

續(xù)表A2總承包單位總承包單位安全生產(chǎn)許可證號有效期資質(zhì)證號資質(zhì)等級法定代表人

（實際操縱人）移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)主管

安全負(fù)責(zé)人移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動電話安全生產(chǎn)考核合格證號晉建安A總承包單位治理人員名單（可附表）姓名性不年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負(fù)責(zé)人晉建安B項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全治理人員晉建安C特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員

證書編號有效期備注

續(xù)表A2分包單位情況企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位治理人員名單（可附表）姓名性不年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負(fù)責(zé)人晉建安B項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全治理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注分包單位情況企業(yè)名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證號有效期分包內(nèi)容分包單位治理人員名單（可附表）姓名性不年齡崗位安全生產(chǎn)考核合格證號有效期備注項目負(fù)責(zé)人晉建安B項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全治理人員晉建安C分包單位特種作業(yè)人員名單（可附表）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員證書編號有效期備注

續(xù)表A2施工單位意見

該工程開工前各項安全措施差不多落實，具備正常施工條件，填報情況屬實，請予備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

監(jiān)理單位意見

經(jīng)檢查，該工程差不多具備正常施工條件，符合安全生產(chǎn)要求，填報情況屬實，請予備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

建設(shè)單位意見

該工程安全條件符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，差不多具備開工建設(shè)條件，填報情況屬實，請予備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

建筑安全監(jiān)督機構(gòu)意見

該工程有關(guān)資料收到，予以備案。

負(fù)責(zé)人：年月日（公章）

表A3地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物等有關(guān)資料移交單編號:工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容:

項目負(fù)責(zé)人：

建設(shè)單位項目經(jīng)理部（章）

年月日

項目負(fù)責(zé)人：

施工單位項目經(jīng)理部：（章）

年月日

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部：（章）

年月日注：本表由建設(shè)單位填寫,建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表A4安全生產(chǎn)、文明施工措施費撥付情況及撥付憑證編號：工程名稱

工程造價（萬元）撥付時刻實際撥付（萬元）備注

注：本工程安全費用為：萬元（占工程造價的%）（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）

表A5夜間施工審批手續(xù)粘貼單編號：工程名稱（夜間施工審批手續(xù)粘貼處）表A6超過一定規(guī)模的危險性較大的

分部分項工程專項施工方案報審表編號：工程名稱：

致（建設(shè)單位）（監(jiān)理單位）我單位差不多編寫了（分部分項工程）的專項施工方案，并按專家論證意見進行了修訂，請予以審查。附：專項施工方案及專家論證報告

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

審查意見：

監(jiān)理工程師：日期：

審核意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

審核意見：

建設(shè)單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

表A7建筑工程安全評價表工程名稱安全監(jiān)督備案登記證號施工許可證號開/竣工時刻工程規(guī)模工程造價工程類不建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人移動電話監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師移動電話施工單位項目負(fù)責(zé)人移動電話專職安全治理人員移動電話施工單位意見：我單位認(rèn)真落實國家和省有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)程等，積極創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地，施工安全資料齊全，安全綜合評價自評為（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日監(jiān)理單位意見：我單位認(rèn)真落實監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理資料齊全有效，積極參加安全生產(chǎn)的檢查評價，該工程安全綜合評價核定為（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日建設(shè)單位意見：我單位認(rèn)真落實法定安全職責(zé),同意監(jiān)理單位評定的安全綜合評價等級。

（公章）年月日安全監(jiān)管機構(gòu)意見：該工程差不多完工，經(jīng)評價，該工程達（優(yōu)良/合格/不合格）。

（公章）年月日

表B2.1安全差不多條件報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的安全差不多條件資料上報，請予以審核。工程名稱工程規(guī)模安全生產(chǎn)許可證號/有效期項目負(fù)責(zé)人姓名

安全生產(chǎn)考核

合格證號/有效期

專職安全生產(chǎn)治理人員姓名

安全生產(chǎn)考核

合格證號/有效期

是否符合配備標(biāo)準(zhǔn)

特種作業(yè)人員名單（可附頁）姓名年齡工種建筑施工特種作業(yè)人員

操作資格證書編號有效期備注附：1.安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件2.項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件3.專職安全生產(chǎn)治理人員安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件4.建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書復(fù)印件

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：審查意見：監(jiān)理工程師：日期：

審核意見：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：

日期：

表B2.2安全保證體系報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：現(xiàn)將我單位的安全保證體系上報，請予以審核。1．建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制及考核方法，明確了各級人員的安全生產(chǎn)職責(zé)。2．具有明確的安全治理目標(biāo)，有具體的傷亡指標(biāo)和達標(biāo)指標(biāo)。3．施工組織設(shè)計中有明確的安全技術(shù)措施，危險性較大的分部分項工程編制了安全專項施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批。4．建立了安全教育制度。新進場工人進行了三級安全教育，并嚴(yán)格履行書面簽字手續(xù)。5．建立了安全技術(shù)交底制度。6．建立了安全檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大隱患能做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。7．建立了消防安全制度。8．建立了安全措施經(jīng)費治理制度。9．建立了建筑起重機械治理制度，并備案。10．制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和專項處置預(yù)案。11．建立了重大危險源監(jiān)控治理制度。12．辦理了意外損害保險，有保單（復(fù)印件）。13．合同治理：總分包單位簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書，明確了各自在安全生產(chǎn)方面的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。14．項目部安全組織保證體系框架圖。15．其他。附：以上資料詳細(xì)內(nèi)容施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：

日期：

審查意見：

監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：

日期：

表B2.3安全生產(chǎn)、文明施工措施費用報告表編號：工程名稱：裕康嘉苑四期致（建設(shè)單位）：（監(jiān)理單位）：按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)、文明施工措施費專款專用的規(guī)定，我單位已投入了元安全費用?，F(xiàn)將安全費用清單報上。附：安全生產(chǎn)、文明施工措施費用清單

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：

日期：

表B2.4危險性較大的分部分項工程清單報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位已對該工程中危險性較大的分部分項工程清單和超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單進行確認(rèn)，請予以審查。附：1．危險性較大的分部分項工程清單2．超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：

日期：

審查意見：

監(jiān)理工程師：日期：

審核意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.5危險性較大的分部分項工程專項施工方案報審表編號：工程名稱：李家堡城中村改造項目一期9-11#樓致山西經(jīng)新技改工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位）：

我單位差不多編寫了手動葫蘆吊籃腳手架（分部分項工程）的專項施工方案，并經(jīng)我單位（具有法人資格單位）的技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。附：專項施工方案

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

審查意見：

監(jiān)理工程師：日期：

審核意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.7危險性較大的分部分項工程驗收表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位已對（分部分項工程）進行了自檢，并自檢驗收合格，現(xiàn)上報請予以驗收。

附：1.（分部分項工程）自檢驗收表2.要緊材料產(chǎn)品合格證或檢驗檢測證3.特種作業(yè)人員操作資格證

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

驗收意見：

監(jiān)理工程師：日期：

驗收意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：表B2.8建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：我單位使用的（建筑起重機械/自升式架設(shè)設(shè)施）已合格，驗收手續(xù)齊全，請予以驗收。附：①產(chǎn)品合格證、特種設(shè)備制造許可證、制造監(jiān)督檢驗證明□②備案登記證□③安裝單位的資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書□④安裝單位的特種作業(yè)人員操作資格證書□⑤專項安拆方案□⑥自檢表□⑦檢測報告□

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

審查意見：

監(jiān)理工程師：日期：審核意見:

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.9機械設(shè)備報審表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：下列要緊施工機械，設(shè)施已進場，請核查并準(zhǔn)予使用。

設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況備注（可附頁）

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

審查內(nèi)容：（1）是否屬于“淘汰”產(chǎn)品；（2）是否年久失修，帶“病”使用；（3）有無維修保養(yǎng)制度；（4）是否有檢查驗收記錄。審查意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：日期：

表B2.10危險性較大的分部分項工程監(jiān)理巡視檢查記錄編號：工程名稱：危險性較大的分部分項工程：檢查部位及實施情況：

存在問題：

處理意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：注：依照表C2.5.2危險性較大的分部分項工程清單分不填寫。

表B2.11日常監(jiān)理安全檢查記錄編號：工程名稱：檢查時刻：檢查部位及內(nèi)容：

存在問題：

處理意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：日期：

表B2.12一般隱患監(jiān)理通知單編號：工程名稱：致（施工單位）：

我監(jiān)理工程師對貴單位項目安全保證體系落實情況及工程實體防護情況進行檢查，發(fā)覺存在以下一般隱患，請立即整改，并報我單位。一般隱患內(nèi)容：（可附頁）

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：

監(jiān)理通知回復(fù)單編號：工程名稱：介休市?？导卧匪钠?、2項目工程致山西高領(lǐng)建設(shè)工程項目治理有限公司（監(jiān)理單位）：

我單位接到編號為2014.3.20的一般隱患監(jiān)理通知單后，已按要求立即進行整改，并自查合格，請予以復(fù)查。1、1、2#樓未防護的電梯井已全部防護。2、1、2#樓樓內(nèi)居住的務(wù)工人員已全部搬離。

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

復(fù)查意見：

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.14重大隱患暫停施工令編號：工程名稱：致（施工單位）：

貴單位施工的該工程存在以下重大隱患：現(xiàn)通知貴方必須于年月日時起，對本工程的部位（工序）實施暫停施工，查處的重大隱患做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。整改過程中請注意保證安全，整改完畢后報我監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查合格后方可施工。

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

抄報：建設(shè)單位

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

表B2.15重大隱患監(jiān)理報告書編號：工程名稱：致（建筑安全監(jiān)督機構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該項目存在以下重大安全隱患：1.2.3.4.5.

報經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項目監(jiān)理部已于年月日下達重大隱患暫停施工令（號）。特此報告。附：重大隱患暫停施工令

建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）項目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：日期：日期：

表B2.16重大隱患整改復(fù)工申請表編號：工程名稱：致（監(jiān)理單位）：

接貴單位第號重大隱患暫停施工令，我單位立即組織有關(guān)人員進行了停工整改，現(xiàn)安全隱患已消除，達到復(fù)工條件，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料及自檢合格報告

施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：

監(jiān)理工程師：日期：

審查意見：

□具備復(fù)工條件，同意復(fù)工；

□不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。

監(jiān)理單位項目監(jiān)理部（章）總監(jiān)理工程師：日期：

表B2.17拒不整改/停工監(jiān)理報告書編號：工程名稱：致（有關(guān)安全主管部門或安全監(jiān)督機構(gòu)）：由我單位負(fù)責(zé)監(jiān)理的該工程，其施工單位為。經(jīng)檢查，該項目存在以下重大安全隱患：1.2.3.4.5.

報經(jīng)建設(shè)單位同意，我單位項目監(jiān)理機構(gòu)已于年月日下達（號），但該企業(yè)不服從我單位的安全監(jiān)理，拒不停工/整改，請予監(jiān)督檢查。特此報告。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令

建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）項目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：日期：日期：

表C2.1.3項目部治理人員花名冊編號：工程名稱序號姓名性不年齡職務(wù)身份證號碼文化程度崗位證書安全生產(chǎn)考核證號備注項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：表C2.2.2分包單位名稱清單編號：工程名稱序號分包單位名稱分包內(nèi)容備注項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：表C2.2.3分包單位勞務(wù)人員花名冊編號：勞務(wù)公司：（章）工程名稱序號姓名性不出生年月工種身份證號碼戶籍所在地文化程度安全教育情況考核情況進場時刻上崗時刻離場時刻項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：年月日表C2.2.5總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄編號：工程名稱裕康嘉苑四期1、2#樓分包項目勞務(wù)總包單位山西省介休市北城區(qū)建筑安裝有限公司施工部位分包單位晉中愛心建筑勞務(wù)有限公司檢查人員安全檢查記錄：檢查發(fā)覺的問題：檢查負(fù)責(zé)人：被檢查單位：檢查日期：復(fù)查記錄：復(fù)查負(fù)責(zé)人：復(fù)查日期：

表C2.3.3安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄被考核人：職務(wù)：考核周期：年月日至年月日序號考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評：考核人考核時刻年月日

表C2.4.3項目安全目標(biāo)責(zé)任分解圖編號：工程名稱（粘貼處可附表）施工單位項目經(jīng)理部（章）項目負(fù)責(zé)人：

表C2.4.4安全治理目標(biāo)考核記錄被考核人：職務(wù)：考核周期：年月日至年月日序號考核內(nèi)容（職責(zé)和具體工作內(nèi)容）考核方式考核結(jié)果（優(yōu)良、合格、不合格）總評：考核人考核時刻年月日表C2.5.2危險性較大的分部分項工程清單編號：工程名稱序號詳細(xì)內(nèi)容情況有/沒有1基坑支護、降水工程開挖超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、降水工程2土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程3模板工程及支撐體系各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程采納特不規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程采納起重機械進行安裝的工程起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸5腳手架工程搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架工程懸挑式腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺、移動操作平臺工程新型及異型腳手架工程6拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程采納爆破拆除的工程7其他建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖擴孔樁工程地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：表C2.5.3超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單編號：工程名稱序號詳細(xì)內(nèi)容情況備注（專家論證情況）1深基坑工程開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或阻礙毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程2模板工程及支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上3起重吊裝及安裝拆卸工程采納特不規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程4腳手架工程搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程5拆除、爆破工程采納爆破拆除的工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的專門建、構(gòu)筑物的拆除工程可能阻礙行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物愛護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)操縱范圍的拆除工程6其他施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程采納新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：表C2.5.4危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單編號：工程名稱序號危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案名稱備注項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：

表C2.5.6超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案清單編號：工程名稱序號超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案名稱備注項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：表C2.5.7超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程

專項施工方案專家論證表編號：工程名稱總承包單位分包單位企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程名稱項目負(fù)責(zé)人專家一覽表姓名性不年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家來源專家論證意見（可附頁）年月日專家簽字論證報告?zhèn)浒盖闆r項目負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：表C2.6.2危險源辨識與風(fēng)險評價表編號：工程名稱序號作業(yè)活動危險源可能導(dǎo)致的事故經(jīng)驗風(fēng)險評價重大危險因素可能性損害程度風(fēng)險種類是否項目負(fù)責(zé)人：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日

表C2.6.3重大危險源清單編號：工程名稱序號重大危險源出現(xiàn)部位出現(xiàn)時刻監(jiān)控人操縱措施備注項目負(fù)責(zé)人：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全資料治理人員：年月日

表C2.6.4重大危險源報告表編號：致（安全生產(chǎn)監(jiān)督治理機構(gòu)）：現(xiàn)將（工程名稱）重大危險源及監(jiān)控方案上報，請予以審查。附:本工程重大危險源清單及監(jiān)控方案施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人：日期：表C2.7.2建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單