美羅華 淋巴瘤的靶向治療課件

淋巴瘤血腫科趙園園1淋巴瘤1教學(xué)目標(biāo)1.了解淋巴瘤的定義;2.掌握淋巴瘤的臨床表現(xiàn)；3.了解淋巴瘤的診斷及分期；4.了解靶向治療，掌握美羅華的毒副作用及用藥護理。2教學(xué)目標(biāo)1.了解淋巴瘤的定義;2患者基本信息：床號：40床姓名：馬寶根性別：男住院號：201101703入院時間：2011年2月1日入院診斷：淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤肺部感染3患者基本信息：床號：40床3病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，脾臟重度腫大，伴有盜汗，3月內(nèi)體重下降14kg。08年12月行頸部淋巴結(jié)活檢病理示：頸部淋巴結(jié)小B細(xì)胞淋巴瘤，安醫(yī)附院骨髓活檢：慢性淋細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。此后患者行多次化療，主要有CHOP方案、“褔達華+環(huán)磷酰胺+地塞米松”方案，化療后脾肋下未及，頸部淋巴結(jié)稍縮小。4病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，脾臟重度腫大，2010年9月我院右頸部淋巴結(jié)活檢病理：頸部淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞性淋巴瘤。因病情進展，11月24日行一周期美羅華聯(lián)合CHOP（R-CHOP）化療，12月20日行一周期CHOP化療，化療后淋巴結(jié)稍縮小。此次患者系“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天”入院。病史介紹：52010年9月我院右頸部淋巴結(jié)活檢病理：頸部淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感染化痰治療；2.8體溫仍波動在38℃左右，仍有咳嗽、咳痰停聯(lián)邦他唑仙改用左氧，并加用桔梗片止咳治療；2.14體溫恢復(fù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)；6入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感6入院后治療2.16訴左側(cè)腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B

超:脾大，腹膜后淋巴結(jié)腫大。外科會診示：無急腹癥，建議次日復(fù)查B超，排除脾壞死；2.17復(fù)查B超:脾臟下極低密度灶。CT示：考慮脾臟內(nèi)少量出血。外科會診考慮出血與淋巴瘤所致脾大有關(guān)，因出血量少，建議保守治療。當(dāng)日RBC:2.1×10*12/LHGB:68.2g/L,予RBC2個單位應(yīng)用；7入院后治療2.16訴左側(cè)腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B7入院后治療2.20腹痛明顯好轉(zhuǎn)3.4訴全身骨骼疼痛，予奧施康定15mgQ12h

口服；3.8RBC:2.0×10*12/LHGB:65.6g/L，予RBC2

個單位應(yīng)用；患者因經(jīng)濟問題，考慮美羅華費用太大，此次拒絕R-CHOP方案，單一行CHOP方案。8入院后治療2.20腹痛明顯好轉(zhuǎn)8體格檢查生命體征:T:37℃P:80次/分

R:22次/分BP:110/70mmHg陽性體征：頸部、頦下、左側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，壓痛（-）光滑，活動度尚可，部分融合成團，最大約

6cm*4cm。雙肺呼吸音粗，聞及細(xì)小濕性羅音，脾肋下4指，邊緣光滑，壓痛（+）。9體格檢查9實驗室檢查血常規(guī)：RBC:2.6×10*12／L

HGB：79g/L10實驗室檢查10問題一

什么么叫淋巴瘤？11問題一什么么叫淋巴瘤？11一、概論

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性腫瘤?？煞譃閮纱箢悾夯羝娼鸩。℉D）和非霍奇金淋巴瘤(NHL）。

12一、概論12二、流行病學(xué)以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位。

13二、流行病學(xué)以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女13問題二

淋巴瘤病因有哪些？14問題二淋巴瘤病因有哪些？141、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒、

EB病毒等。2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷患者。3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及化學(xué)治療病人。4、其他：幽門螺旋桿菌。

三、病因151、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒、三、病因15四、分類

①霍奇金病(HD)②非霍奇金淋巴瘤(NHL)16四、分類①霍奇金病(HD)16霍奇金病

受累淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞破壞，出現(xiàn)特征性的R-S細(xì)胞。根據(jù)病理組織學(xué)形態(tài)，分為四種類型。17霍奇金病17

霍奇金病骨髓象（1）18霍奇金病骨髓象（1）18這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。

19這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細(xì)胞2020

病理組織學(xué)分為四型：（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）:少見R-S,預(yù)后好（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）:明顯可見R-S

，預(yù)后較好（3）混合細(xì)胞型（MC）:大量存在R-S,預(yù)后較差（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預(yù)后差但以上各型并非固定不變，之間可相互轉(zhuǎn)化。霍奇金病21霍奇金病21非霍杰金淋巴瘤

NHL，瘤細(xì)胞成分單一，大多起源于B淋巴細(xì)胞，部分來自T淋巴細(xì)胞，只有少數(shù)來自組織細(xì)胞。故目前多傾向于根據(jù)細(xì)胞形態(tài)結(jié)合免疫功能分類：①B細(xì)胞淋巴瘤（臨床多見）②T細(xì)胞淋巴瘤22非霍杰金淋巴瘤22臨床工作分類

低度惡性：A.小細(xì)胞型淋巴瘤B.濾泡性小裂細(xì)胞為主型C.濾泡性混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)非霍杰金淋巴瘤23臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤23臨床工作分類

中度惡性:D.濾泡性大細(xì)胞為主型E.彌漫性小裂細(xì)胞型F.彌漫性混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)G.彌漫性大細(xì)胞型非霍杰金淋巴瘤24臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤24臨床工作分類

高度惡性:H.原免疫細(xì)胞型I.原淋巴細(xì)胞型(扭曲或非扭曲細(xì)胞型)J.小無裂細(xì)胞型此工作分型目前在世界各國普遍采用。非霍杰金淋巴瘤25臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤25問題三

該患者有哪些臨床表現(xiàn)？26問題三該患者有哪些臨床表現(xiàn)？26

五、臨床表現(xiàn)

(1)局部表現(xiàn)①淋巴結(jié)較多患者早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到后期淋巴結(jié)可相互融合成大塊，觸診時有軟骨樣感覺；②縱隔也是好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)；27五、臨床表現(xiàn)27(2)全身表現(xiàn)①30％-50％的患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等為主要起病癥狀；②皮膚瘙癢：HD較特異表現(xiàn)，多見青年女性；③貧血10％-20％的患者就診時即有貧血，還可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個月；④酒精疼痛：是HD特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛。五、臨床表現(xiàn)28(2)全身表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)28（3）組織器官受累表現(xiàn)①肝：肝大和肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。

②消化道：在結(jié)外器官中，消化道是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。

③泌尿生殖系統(tǒng)：腎臟損害主要為腎腫大、高血壓。

④神經(jīng)系統(tǒng)：多累及腦膜和脊髓，可引起截癱。五、臨床表現(xiàn)29（3）組織器官受累表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)29303031313232問題四

淋巴瘤診斷方法有哪些？33問題四淋巴瘤診斷方法有哪些？33六、診斷(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象、骨髓象HD血象變化較早，常有輕度或中度貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，常有中性粒細(xì)胞增多。骨髓象多為非特異性，若能找到R-S細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對或相對增多。34六、診斷34(3)其他檢查疾病活動期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。骨骼受累時血清堿性磷酸酶和血鈣升高。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。3535問題五

淋巴瘤如何分期？36問題五淋巴瘤如何分期？36七、分期結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：分期 特點

I病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)(I)或淋巴結(jié)以外單一器官(IE)II 病變累及橫膈同側(cè)2個以上淋巴結(jié)(II），或橫膈同側(cè)1個淋巴結(jié)區(qū)及一個器官(IIE)III 病變累及橫隔上下兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)(III)，可伴有脾累及(IIIS），淋巴結(jié)以外器官局限性受累(IIIE),或脾與局限性結(jié)外器官受累

(IIISE).

37七、分期結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：37七、分期分期特點

IV 病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的組織器官(IV),只要累及骨髓或肝臟，屬于IV。根據(jù)有無全身癥狀，各期又可分為A、B兩個組：

A組：無全身癥狀

B組：有全身癥狀如發(fā)熱>38℃，盜汗及6個月內(nèi)體重減輕10%或更多。38七、分期分期特點383939問題六

該患者屬于哪期？40問題六該患者屬于哪期？40問題七

淋巴瘤治療方法有哪些？41問題七淋巴瘤治療方法有哪些？41八、治療一般治療和支持療法放射治療化學(xué)治療骨髓移植手術(shù)治療生物靶向治療42八、治療一般治療和支持療法42靶向治療

所謂分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點與其相結(jié)合后發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。

43靶向治療所謂分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對問題八

我科常用的靶向藥物有哪些？44問題八我科常用的靶向藥物有哪些？44

靶向藥物----美羅華靶向治療45靶向治療45

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療B細(xì)胞淋巴瘤有增效或協(xié)同作用，可以顯著提高療效，延長緩解期，其中聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）在CD20陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤及晚期惰性B細(xì)胞性淋巴瘤治療中應(yīng)用最廣泛。

靶向治療---美羅華

46

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療

靶美羅華作用機理：美羅華又名利妥昔單抗，是通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種嵌合鼠/人的單克隆抗體。美羅華與B淋巴細(xì)胞CD20結(jié)合后通過以下途徑起作用：（1）通過信號傳導(dǎo)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡（2）通過誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用殺傷靶細(xì)胞（3）通過補體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用溶解靶細(xì)胞（4）使化療耐藥細(xì)胞恢復(fù)對化療藥物的敏感性。

靶向治療---美羅華

47美羅華作用機理：靶向治療---美羅華

47靶向治療---美羅華

用法及用量：

R-CHOP方案：美羅華：按375mg/m2計算，靜滴1天

CHOP方案：CTX:750mg/m2靜推第2天，

ADM:40—50mg/m2靜推第2天，

VCR:1.4mg/m2靜推第2天，

PDN:100mgpo.qd.第2—6天，

21天為一周期,每周1次，連續(xù)四周聯(lián)合化療。

48靶向治療---美羅華用法及用量：48問題九

美羅華毒副反應(yīng)有哪些？49問題九美羅華毒副反應(yīng)有哪些？49

過敏反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)低血壓胸悶、氣急蕁麻疹靶向治療---美羅華

其他癥狀心律失常肌肉疼痛惡心、嘔吐骨髓抑制

美羅華毒副作用50靶向治療---美羅華美羅華毒副作用50用藥護理

嚴(yán)格掌握藥物的使用原則：藥物保存與配制：①原液貯存在2—8℃的冰箱內(nèi)，輸注液在室溫下12h內(nèi)保持穩(wěn)定；②藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時應(yīng)防止起沫，引起藥效下降；③應(yīng)用美羅華前后都應(yīng)該用生理鹽水沖洗輸液器，既保護血管，減輕藥物刺激，又避免浪費藥液。51用藥護理

嚴(yán)格掌握藥物的使用原則：51用藥護理嚴(yán)格控制輸液滴速觀察生命體征：

首次應(yīng)用者前30min應(yīng)按50mg/h的劑量滴入，若無毒副作用，第2h100mg/h，第3h150mg/h，以后每30min可增加50mg/h，最大劑量為400mg/h，但藥液滴注時間應(yīng)大于3h，且用化療專用輸液器滴注。滴注時瓶外應(yīng)用避光袋，以免藥物變性影響療效。在美羅華輸入全過程中使用心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察及記錄生命體征。

52用藥護理嚴(yán)格控制輸液滴速觀察生命體征：52用藥護理美羅華過敏反應(yīng)的預(yù)防及處理過敏反應(yīng)是最常見的副反應(yīng)，一般在應(yīng)用美羅華之前30min給與抗過敏治療。盡管使用各種抗過敏療法，但還是有部分會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，尤其是初次使用者，一般發(fā)生在滴注美羅華的30min-2h內(nèi)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、氣促、低血壓等，一旦發(fā)生，應(yīng)及早對癥處理。53用藥護理美羅華過敏反應(yīng)的預(yù)防及處理53用藥護理

發(fā)熱、寒戰(zhàn)：美羅華含有異體蛋白成分，大多數(shù)患者在應(yīng)用最初12h內(nèi)易發(fā)生發(fā)熱，寒戰(zhàn)，可能與B淋巴細(xì)胞溶解引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，所以用藥后密切觀察體溫變化，30min監(jiān)測體溫1次。寒戰(zhàn)者做好保暖工作，做好發(fā)熱的護理，鼓勵其多飲水和適當(dāng)?shù)男菹ⅰ?4用藥護理發(fā)熱、寒戰(zhàn)：54用藥護理

低血壓：應(yīng)用美羅華后可出現(xiàn)暫時性的低血壓，當(dāng)血壓比化療前低2.0—2.8kp時應(yīng)立即處理，可以靜推多巴胺或去甲腎上腺素等。55用藥護理低血壓：55用藥護理

呼吸困難：

嚴(yán)重過敏反應(yīng)時會出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難，一般給予暫停藥液或調(diào)慢滴速，再次應(yīng)用抗過敏藥，必要時給與吸氧，待癥狀緩解后再繼續(xù)用藥。56用藥護理呼吸困難：56用藥護理

心律失常：主要發(fā)生在首次應(yīng)用時，患者出現(xiàn)心律變慢，ST段下移，T波變平，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率，持續(xù)心電監(jiān)護以便及時對癥處理。心律低于45次/min以下，靜推阿托品，利多卡因。57用藥護理心律失常：57

美羅華作為一種靶向性的治療手段，提高了CHOP方案化療的緩解率，而且美羅華不增加化療藥物的毒副作用，從而提高患者的生存質(zhì)量。但是美羅華可能引起一系列副作用，所以臨床上使用美羅華，作為護理人員掌握美羅華的作用機理、使用方法和藥物副作用及護理等相關(guān)知識對減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量有很大意義。58美羅華作為一種靶向性的治療手段，提高了CHOP方

展望

腫瘤信號傳導(dǎo)是一個復(fù)雜、多因素、多途經(jīng)和交叉對話的蛋白網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，因此針對某一個單一靶點往往不足以遏制腫瘤的進展，應(yīng)用多靶點抑制劑或聯(lián)合不同作用途徑和機制的藥物效果會更好，這將是未來研究方向。59

展望

腫瘤信號傳導(dǎo)是一個復(fù)雜、多因謝謝！60謝謝！60淋巴瘤血腫科趙園園61淋巴瘤1教學(xué)目標(biāo)1.了解淋巴瘤的定義;2.掌握淋巴瘤的臨床表現(xiàn)；3.了解淋巴瘤的診斷及分期；4.了解靶向治療，掌握美羅華的毒副作用及用藥護理。62教學(xué)目標(biāo)1.了解淋巴瘤的定義;2患者基本信息：床號：40床姓名：馬寶根性別：男住院號：201101703入院時間：2011年2月1日入院診斷：淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤肺部感染63患者基本信息：床號：40床3病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，脾臟重度腫大，伴有盜汗，3月內(nèi)體重下降14kg。08年12月行頸部淋巴結(jié)活檢病理示：頸部淋巴結(jié)小B細(xì)胞淋巴瘤，安醫(yī)附院骨髓活檢：慢性淋細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。此后患者行多次化療，主要有CHOP方案、“褔達華+環(huán)磷酰胺+地塞米松”方案，化療后脾肋下未及，頸部淋巴結(jié)稍縮小。64病史介紹：患者08年體檢時發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，脾臟重度腫大，2010年9月我院右頸部淋巴結(jié)活檢病理：頸部淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞性淋巴瘤。因病情進展，11月24日行一周期美羅華聯(lián)合CHOP（R-CHOP）化療，12月20日行一周期CHOP化療，化療后淋巴結(jié)稍縮小。此次患者系“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天”入院。病史介紹：652010年9月我院右頸部淋巴結(jié)活檢病理：頸部淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感染化痰治療；2.8體溫仍波動在38℃左右，仍有咳嗽、咳痰停聯(lián)邦他唑仙改用左氧，并加用桔梗片止咳治療；2.14體溫恢復(fù)正常，咳嗽好轉(zhuǎn)；66入院后治療2.1體溫39℃，予聯(lián)邦他唑仙、痰熱清抗感6入院后治療2.16訴左側(cè)腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B

超:脾大，腹膜后淋巴結(jié)腫大。外科會診示：無急腹癥，建議次日復(fù)查B超，排除脾壞死；2.17復(fù)查B超:脾臟下極低密度灶。CT示：考慮脾臟內(nèi)少量出血。外科會診考慮出血與淋巴瘤所致脾大有關(guān)，因出血量少，建議保守治療。當(dāng)日RBC:2.1×10*12/LHGB:68.2g/L,予RBC2個單位應(yīng)用；67入院后治療2.16訴左側(cè)腹部持續(xù)性鈍痛，無放射，腹部B7入院后治療2.20腹痛明顯好轉(zhuǎn)3.4訴全身骨骼疼痛，予奧施康定15mgQ12h

口服；3.8RBC:2.0×10*12/LHGB:65.6g/L，予RBC2

個單位應(yīng)用；患者因經(jīng)濟問題，考慮美羅華費用太大，此次拒絕R-CHOP方案，單一行CHOP方案。68入院后治療2.20腹痛明顯好轉(zhuǎn)8體格檢查生命體征:T:37℃P:80次/分

R:22次/分BP:110/70mmHg陽性體征：頸部、頦下、左側(cè)腋下及雙側(cè)腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，壓痛（-）光滑，活動度尚可，部分融合成團，最大約

6cm*4cm。雙肺呼吸音粗，聞及細(xì)小濕性羅音，脾肋下4指，邊緣光滑，壓痛（+）。69體格檢查9實驗室檢查血常規(guī)：RBC:2.6×10*12／L

HGB：79g/L70實驗室檢查10問題一

什么么叫淋巴瘤？71問題一什么么叫淋巴瘤？11一、概論

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)及其他淋巴組織的惡性腫瘤?？煞譃閮纱箢悾夯羝娼鸩。℉D）和非霍奇金淋巴瘤(NHL）。

72一、概論12二、流行病學(xué)以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女20-40歲為多見，約占50％非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第11－13位。

73二、流行病學(xué)以我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女13問題二

淋巴瘤病因有哪些？74問題二淋巴瘤病因有哪些？141、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒、

EB病毒等。2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；原發(fā)性免疫缺陷及獲得免疫缺陷患者。3、環(huán)境因素：電離輻射、臨床上曾接受放射及化學(xué)治療病人。4、其他：幽門螺旋桿菌。

三、病因751、病毒感染：皰疹型DNA病毒、C型逆轉(zhuǎn)錄病毒、三、病因15四、分類

①霍奇金病(HD)②非霍奇金淋巴瘤(NHL)76四、分類①霍奇金病(HD)16霍奇金病

受累淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞破壞，出現(xiàn)特征性的R-S細(xì)胞。根據(jù)病理組織學(xué)形態(tài)，分為四種類型。77霍奇金病17

霍奇金病骨髓象（1）78霍奇金病骨髓象（1）18這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細(xì)胞的高倍鏡圖。顯示有大的、明顯的核仁。

79這是一個霍金氏疾病中可見的Reed-Sternberg細(xì)胞8020

病理組織學(xué)分為四型：（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）:少見R-S,預(yù)后好（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）:明顯可見R-S

，預(yù)后較好（3）混合細(xì)胞型（MC）:大量存在R-S,預(yù)后較差（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）:數(shù)量不等，預(yù)后差但以上各型并非固定不變，之間可相互轉(zhuǎn)化。霍奇金病81霍奇金病21非霍杰金淋巴瘤

NHL，瘤細(xì)胞成分單一，大多起源于B淋巴細(xì)胞，部分來自T淋巴細(xì)胞，只有少數(shù)來自組織細(xì)胞。故目前多傾向于根據(jù)細(xì)胞形態(tài)結(jié)合免疫功能分類：①B細(xì)胞淋巴瘤（臨床多見）②T細(xì)胞淋巴瘤82非霍杰金淋巴瘤22臨床工作分類

低度惡性：A.小細(xì)胞型淋巴瘤B.濾泡性小裂細(xì)胞為主型C.濾泡性混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)非霍杰金淋巴瘤83臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤23臨床工作分類

中度惡性:D.濾泡性大細(xì)胞為主型E.彌漫性小裂細(xì)胞型F.彌漫性混合細(xì)胞型(小裂細(xì)胞與大裂細(xì)胞)G.彌漫性大細(xì)胞型非霍杰金淋巴瘤84臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤24臨床工作分類

高度惡性:H.原免疫細(xì)胞型I.原淋巴細(xì)胞型(扭曲或非扭曲細(xì)胞型)J.小無裂細(xì)胞型此工作分型目前在世界各國普遍采用。非霍杰金淋巴瘤85臨床工作分類非霍杰金淋巴瘤25問題三

該患者有哪些臨床表現(xiàn)？86問題三該患者有哪些臨床表現(xiàn)？26

五、臨床表現(xiàn)

(1)局部表現(xiàn)①淋巴結(jié)較多患者早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，其他部位以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)一般不與皮膚粘連，在初期和中期互不融合，可活動。到后期淋巴結(jié)可相互融合成大塊，觸診時有軟骨樣感覺；②縱隔也是好發(fā)部位，多數(shù)患者在初期無明顯癥狀，現(xiàn)為X線片上有中縱隔和前縱隔的分葉狀陰影。有的患者可有急劇發(fā)展的上腔靜脈壓迫征或氣管、食管、膈神經(jīng)受壓的表現(xiàn)；87五、臨床表現(xiàn)27(2)全身表現(xiàn)①30％-50％的患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱、皮癢、盜汗及消瘦等為主要起病癥狀；②皮膚瘙癢：HD較特異表現(xiàn)，多見青年女性；③貧血10％-20％的患者就診時即有貧血，還可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個月；④酒精疼痛：是HD特有癥狀，飲酒后20min病變局部（淋巴結(jié)）發(fā)生疼痛。五、臨床表現(xiàn)88(2)全身表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)28（3）組織器官受累表現(xiàn)①肝：肝大和肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。

②消化道：在結(jié)外器官中，消化道是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，首發(fā)癥狀常為腹痛或腹部包塊。

③泌尿生殖系統(tǒng)：腎臟損害主要為腎腫大、高血壓。

④神經(jīng)系統(tǒng)：多累及腦膜和脊髓，可引起截癱。五、臨床表現(xiàn)89（3）組織器官受累表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)29903091319232問題四

淋巴瘤診斷方法有哪些？93問題四淋巴瘤診斷方法有哪些？33六、診斷(1)病理活檢是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象、骨髓象HD血象變化較早，常有輕度或中度貧血，少數(shù)白細(xì)胞輕度或明顯增加，常有中性粒細(xì)胞增多。骨髓象多為非特異性，若能找到R-S細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對或相對增多。94六、診斷34(3)其他檢查疾病活動期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。骨骼受累時血清堿性磷酸酶和血鈣升高。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。9535問題五

淋巴瘤如何分期？96問題五淋巴瘤如何分期？36七、分期結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：分期 特點

I病變僅限于1個淋巴結(jié)區(qū)(I)或淋巴結(jié)以外單一器官(IE)II 病變累及橫膈同側(cè)2個以上淋巴結(jié)(II），或橫膈同側(cè)1個淋巴結(jié)區(qū)及一個器官(IIE)III 病變累及橫隔上下兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)(III)，可伴有脾累及(IIIS），淋巴結(jié)以外器官局限性受累(IIIE),或脾與局限性結(jié)外器官受累

(IIISE).

97七、分期結(jié)合病變部位不同，可將淋巴瘤分為4期：37七、分期分期特點

IV 病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的組織器官(IV),只要累及骨髓或肝臟，屬于IV。根據(jù)有無全身癥狀，各期又可分為A、B兩個組：

A組：無全身癥狀

B組：有全身癥狀如發(fā)熱>38℃，盜汗及6個月內(nèi)體重減輕10%或更多。98七、分期分期特點389939問題六

該患者屬于哪期？100問題六該患者屬于哪期？40問題七

淋巴瘤治療方法有哪些？101問題七淋巴瘤治療方法有哪些？41八、治療一般治療和支持療法放射治療化學(xué)治療骨髓移植手術(shù)治療生物靶向治療102八、治療一般治療和支持療法42靶向治療

所謂分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點與其相結(jié)合后發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。

103靶向治療所謂分子靶向治療是在細(xì)胞分子水平上，針對問題八

我科常用的靶向藥物有哪些？104問題八我科常用的靶向藥物有哪些？44

靶向藥物----美羅華靶向治療105靶向治療45

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療B細(xì)胞淋巴瘤有增效或協(xié)同作用，可以顯著提高療效，延長緩解期，其中聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）在CD20陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤及晚期惰性B細(xì)胞性淋巴瘤治療中應(yīng)用最廣泛。

靶向治療---美羅華

106

有研究表明美羅華與其它化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療

靶美羅華作用機理：美羅華又名利妥昔單抗，是通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種嵌合鼠/人的單克隆抗體。美羅華與B淋巴細(xì)胞CD20結(jié)合后通過以下途徑起作用：（1）通過信號傳導(dǎo)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡（2）通過誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用殺傷靶細(xì)胞（3）通過補體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用溶解靶細(xì)胞（4）使化療耐藥細(xì)胞恢復(fù)對化療藥物的敏感性。

靶向治療---美羅華

107美羅華作用機理：靶向治療---美羅華

47靶向治療---美羅華

用法及用量：

R-CHOP方案：美羅華：按375mg/m2計算，靜滴1天

CHOP方案：CTX:750mg/m2靜推第2天，

ADM:40—50mg/m2靜推第2天，

VCR:1.4mg/m2靜推第2天，

PDN:100mgpo.qd.第2—6天，

21天為一周期,每周1次，連續(xù)四周聯(lián)合化療。

108靶向治療---美羅華用法及用量：48問題九

美羅華毒副反應(yīng)有哪些？109問題九美羅華毒副反應(yīng)有哪些？49

過敏反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)低血壓胸悶、氣急蕁麻疹靶