第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征及護(hù)理 《內(nèi)科護(hù)理》課件

第3章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述

溫州護(hù)士學(xué)校

董燕斐

制作

第3章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.心源性呼吸困難、心源性水腫、心前區(qū)疼痛、心悸及心源性暈厥的護(hù)理2.上述癥狀常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.心源性呼吸困難、心源性水腫、心前區(qū)疼痛、心悸及心概述循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液。功能：為全身各器官運(yùn)輸血液，通過(guò)血液將氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織產(chǎn)生的代謝廢物運(yùn)走，以保證人體的新陳代謝正常進(jìn)行，維持生命活動(dòng)。心血管?。盒呐K和血管疾病全國(guó)每年死于心血管病者約300萬(wàn)人心血管病防治刻不容緩

概述循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液。1、先天性心血管病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損室間隔缺損法洛四聯(lián)癥分類2、后天性心血管病冠心病風(fēng)心病原發(fā)性高血壓肺心病感染性心臟病貧心病分類

循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征123心源性呼吸困難心源性水腫心前區(qū)疼痛3心悸3暈厥循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征123心源性呼吸困一、心源性呼吸困難概念：心源性呼吸困難指各種心血管疾病引起的自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。一、心源性呼吸困難概念：心源性呼吸困難指各種心血管疾病引起的【護(hù)理評(píng)估】

1.致病因素

最常見的病因是左心衰竭，主要是由于肺淤血所致右心衰竭引起的呼吸困難程度較左心衰竭輕，其主要原因是體循環(huán)淤血所致也可見于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）勞力性呼吸困難（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）端坐呼吸（4）急性肺水腫【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）勞力性呼吸困難：左心衰最早特點(diǎn)體力活動(dòng)加重休息后緩解

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性呼吸困難的特征之一,患者在夜間睡眠中突感胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，有窒息感或驚恐不安，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀消失，重者伴咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，兩肺底聞及哮鳴音或濕啰音，又稱“心源性哮喘”。

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制:①平臥位時(shí)回心血量增加，肺淤血加重②夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮③膈肌上抬，肺活量減少等

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（3）端坐呼吸：是嚴(yán)重肺淤血的表現(xiàn)?；颊哽o息狀態(tài)下仍感到氣急、呼吸困難而不能平臥，迫使其取半臥位或端坐位，甚至還需雙下肢下垂。

（4）急性肺水腫：是心源性哮喘進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

隨著呼吸困難加重，常影響患者日常生活及睡眠，可使患者產(chǎn)生緊張和焦慮，甚至可出現(xiàn)悲觀、恐懼的心理。

【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血氧飽和度（SaO2）和血?dú)夥治觯号袛嗷颊呷毖醭潭燃八釅A平衡狀況胸部X線檢查：了解心影大小及外形和肺淤血的程度超聲心動(dòng)圖：準(zhǔn)確了解心臟結(jié)構(gòu)與功能

【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或肺部感染有關(guān)

2.活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧有關(guān)

3.焦慮與呼吸困難影響患者生活質(zhì)量有關(guān)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或【護(hù)理措施】一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3給氧護(hù)理4心理護(hù)理

5【護(hù)理措施】一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3給氧護(hù)理4心理護(hù)理【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理（1）明顯呼吸困難者臥床休息（2）取半臥位、端坐位（3）根據(jù)心功能分級(jí)，制定活動(dòng)量、時(shí)間和頻度，活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)增加（4）保持病室安靜、整潔，適當(dāng)開窗通風(fēng)，衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感（5）鼓勵(lì)患者盡可能自理，護(hù)士提供方便和指導(dǎo)（6）臥床期間要進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以防止靜脈血栓形成?！咀o(hù)理措施】1、一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.病情觀察觀察呼吸困難的類型、程度、發(fā)生時(shí)間，是否伴有陣咳、泡沫痰觀察發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常觀察活動(dòng)中和活動(dòng)后頭暈、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適和乏力是否加重，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。

【護(hù)理措施】2.病情觀察【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予糾正心衰、抗感染等藥物觀察療效及不良反應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液速度及總量，24h內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜輸液速度20~40滴/分鐘，老年人及重度心衰者應(yīng)控制在30滴/分鐘以下【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】4.給氧護(hù)理

按醫(yī)囑給氧和選擇合適的濕化液，氧流量一般為2～4L／min或3～5L／min。肺心病患者宜低流量（1～2L／min）持續(xù)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入急性左心衰竭患者高流量吸氧（6～8L/min）并通過(guò)20%～30%的乙醇濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，以利于通氣。

【護(hù)理措施】4.給氧護(hù)理【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理安慰和疏導(dǎo)解釋心源性呼吸困難的原因，指出緊張、焦慮等不良心理可加重呼吸困難，情緒的穩(wěn)定可減輕呼吸困難可讓患者最親近的家屬或朋友陪伴患者以提供家庭支持。

【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理二、心源性水腫概念：是指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，致使機(jī)體組織間隙有過(guò)多的液體積聚。二、心源性水腫概念：是指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，致【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

右心衰竭或全心衰竭：主要滲出性心包炎縮窄性心包炎【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）心源性水腫特點(diǎn)

（2）伴隨癥狀

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）心源性水腫特點(diǎn)開始部位：臥床患者的腰骶部、會(huì)陰或陰囊，非臥床患者的脛前、足踝部。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液和腹水。水腫活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕。

發(fā)展速度：緩慢水腫性質(zhì)：對(duì)稱性、凹陷性、下垂性【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（2）伴隨癥狀壓瘡、破潰及感染水和電解質(zhì)紊亂尿量減少體重增加

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

因水腫引起軀體不適和體態(tài)改變，可產(chǎn)生憂郁、煩躁等心理因病情反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響工作和生活時(shí)，可出現(xiàn)悲觀，甚至絕望等心理【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血常規(guī)血生化檢查低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂

【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.體液過(guò)多與水、鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】1.體液過(guò)多與水、鈉潴留、低蛋【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察3.皮膚護(hù)理4.用藥護(hù)理5.心理護(hù)理

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：輕度水腫應(yīng)限制患者活動(dòng)；重度水腫應(yīng)臥床休息；伴胸腔積液、腹水者應(yīng)半臥位（2）飲食護(hù)理：應(yīng)給予低鹽、低熱量及易消化飲食，少量多餐。（3）當(dāng)限制液體攝入，通常計(jì)算方法入液量為前一天尿量加500ml，同時(shí)控制輸液速度，防止加重心力衰竭。【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.病情觀察每天測(cè)量體重、腹圍，記錄24h出入液量尿量異常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理觀察水腫的消長(zhǎng)程度和范圍及有無(wú)胸腔積液征、腹水征觀察頸靜脈充盈情況和肝臟有無(wú)腫大等【護(hù)理措施】2.病情觀察【護(hù)理措施】3.皮膚護(hù)理保持床單清潔干燥、平整，衣服寬松舒適定時(shí)協(xié)助變換體位翻身或使用便器時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔每天擦洗皮膚，涂以滑石粉或爽身粉按摩骨隆突部位嚴(yán)重水腫可使用氣墊床注意外陰部的清潔，防止尿路繼發(fā)感染男性患者陰囊部水腫可用托帶支托需用熱水袋保暖時(shí)，水溫40～50℃為宜【護(hù)理措施】3.皮膚護(hù)理【護(hù)理措施】4.用藥護(hù)理

按醫(yī)囑正確使用洋地黃和利尿劑觀察和記錄療效、不良反應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)根據(jù)血壓、心率及心功能狀況調(diào)整輸液滴速。如需肌內(nèi)注射，應(yīng)行深部注射，拔針后用無(wú)菌棉球按壓避免藥液外滲，如有外滲，必要時(shí)局部用無(wú)菌巾包裹，防止繼發(fā)感染。

【護(hù)理措施】4.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理勸慰患者放松精神，避免情緒緊張。

【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理三、心前區(qū)疼痛概念：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維而引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。三、心前區(qū)疼痛概念：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

心絞痛、急性心肌梗死：最常見急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎心血管神經(jīng)癥【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）穩(wěn)定型心絞痛

部位：多位于胸骨后性質(zhì)：發(fā)作性壓榨性痛誘因：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)持續(xù)時(shí)間：多為3~5min緩解方式：休息或含服硝酸甘油【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（2）急性心肌梗死誘因：多無(wú)程度：較重持續(xù)時(shí)間：較長(zhǎng)緩解：含服硝酸甘油后多不能緩解伴隨癥狀：心律、血壓改變【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（3）急性主動(dòng)脈夾層部位：胸骨后或心前區(qū)性質(zhì)：撕裂性劇痛或燒灼痛放射：可向背部放射伴隨癥狀：呼吸困難、休克等

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（4）急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇呈刺痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（5）心血管神經(jīng)癥

性質(zhì)：短促的針刺樣疼痛或持續(xù)性隱痛，疼痛部位不固定誘因：與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多在不良情緒狀態(tài)下發(fā)生【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】病因疼痛部位及特點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓榨性痛，于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間多為3~5min,休息或含服硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死疼痛多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，含服硝酸甘油后多不能緩解，伴心律、血壓改變急性主動(dòng)脈夾層胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，可向背部放射，伴有呼吸困難、休克等。急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)心血管神經(jīng)癥短促的針刺樣疼痛或持續(xù)性隱痛，疼痛部位不固定，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多在不良情緒狀態(tài)下發(fā)生【護(hù)理評(píng)估】病因疼痛部位及特點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛多位于胸骨后，呈發(fā)【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作和日常生活，患者可出現(xiàn)憂郁、焦慮及恐懼等心理?！咀o(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

心電圖超聲心動(dòng)圖X線檢查心肌酶學(xué)檢查可協(xié)助判斷疼痛的原因【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.疼痛心前區(qū)疼痛與冠狀動(dòng)脈供血不足、炎癥累及心包或精神緊張有關(guān)。

2.恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】1.疼痛心前區(qū)疼痛與冠狀動(dòng)脈【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察3.用藥護(hù)理4.心理護(hù)理

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，臥床休息減少探視，安慰其緊張和不安避免過(guò)度體力勞動(dòng)、用力排便、情緒激動(dòng)、飽餐及寒冷等，以免誘發(fā)疼痛發(fā)作2.病情觀察觀察患者疼痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式是否伴有面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速等休克體征【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用硝酸酯類、嗎啡、溶栓藥、復(fù)方丹參、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑等藥物解除疼痛疼痛緩解后繼續(xù)給藥或采用非藥物療法，改善心肌供血，減少心前區(qū)疼痛的發(fā)作，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理

心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)告知患者疼痛的可控性，增加其心理的安全感教會(huì)患者采用放松技術(shù)如深呼吸、全身肌肉放松，病情允許時(shí)可讓患者收聽廣播、看電影、看報(bào)紙雜志等，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理四、心悸概念：心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)或心慌并伴有心前區(qū)不適感。

四、心悸概念：心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)或心慌并伴有心前區(qū)不適感【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

（1）劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過(guò)度緊張，大量吸煙，飲酒、濃茶、咖啡，應(yīng)用阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素類等（2）心室肥大、甲亢、貧血、高熱、低血糖反應(yīng)等（3）心律失常：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常（4）心臟神經(jīng)癥【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況心悸嚴(yán)重程度不一定與病情成正比初發(fā)、突發(fā)者：心悸多較明顯慢性心律失常者：可無(wú)明顯心悸緊張、焦慮及注意力集中時(shí)易出現(xiàn)心悸一般無(wú)危險(xiǎn)性猝死：少數(shù)嚴(yán)重心律失?！咀o(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

心悸引起的不適可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮，甚至恐懼等心理?！咀o(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：心電圖檢查：可確診心肌酶譜血紅蛋白血糖甲狀腺功能測(cè)定超聲心動(dòng)圖胸部X線檢查【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：【護(hù)理診斷/問(wèn)題】活動(dòng)無(wú)耐力心悸發(fā)作時(shí)心前區(qū)不適、胸悶有關(guān)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】活動(dòng)無(wú)耐力心悸發(fā)作時(shí)心前區(qū)不適、胸悶【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察3.用藥護(hù)理4.心理護(hù)理

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理心悸發(fā)作時(shí)，應(yīng)適當(dāng)休息避免左側(cè)臥位嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息飲食宜清淡，限制煙酒、咖啡及濃茶【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.病情觀察心悸一般無(wú)危險(xiǎn)性少數(shù)伴有嚴(yán)重心律失常的心悸可發(fā)生猝死注意監(jiān)測(cè)患者的心率、心律，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；驎炟?、抽搐時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救。

3.用藥護(hù)理囑患者遵醫(yī)囑服藥，觀察療效及不良反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】2.病情觀察3.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理

介紹心悸產(chǎn)生的原因、處理及預(yù)后告知患者焦慮、恐懼可加重心悸幫助患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理五、心源性暈厥概念：由于心排血量驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓引起腦供血突然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，伴有跌倒等臨床征象。五、心源性暈厥概念：由于心排血量驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓引起腦【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

（1）嚴(yán)重心律失常，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心搏驟停、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。（2）器質(zhì)性心臟病，如心臟瓣膜?。▏?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄）、左心房黏液瘤、心臟壓塞、二尖瓣脫垂等；梗阻性肥厚型心肌病、急性心肌梗死等?！咀o(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況多在用力活動(dòng)、奔跑時(shí)發(fā)生短暫的意識(shí)喪失或伴抽搐。一般心臟供血暫停3s以上即發(fā)生近乎暈厥一般心臟供血暫停5s以上可發(fā)生暈厥一般心臟供血暫停超過(guò)10s可出現(xiàn)抽搐，同時(shí)伴有心率和心律明顯改變稱阿—斯綜合征

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

暈厥發(fā)作突然，因懼怕突然死亡，擔(dān)心不能勝任原來(lái)工作，可使患者產(chǎn)生緊張、恐懼等心理?！咀o(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

心電圖動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)。【護(hù)理診斷/問(wèn)題】有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察3.對(duì)癥護(hù)理4.心理護(hù)理

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理暈厥史者，平時(shí)應(yīng)注意休息避免過(guò)度勞累避免劇烈活動(dòng)、變換體位、情緒激動(dòng)和單獨(dú)外出。頻繁發(fā)作者臥床休息并協(xié)助生活護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.病情觀察密切觀察生命體征、神志、瞳孔及尿量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖患者一旦出現(xiàn)意識(shí)喪失、大A搏動(dòng)消失、呼吸停止及抽搐，立即配合醫(yī)師進(jìn)行搶救

3.對(duì)癥護(hù)理吸氧備好搶救藥品及器械暈厥發(fā)作時(shí)，立即將患者平臥于空氣流通處，放低頭部，松解衣領(lǐng)并保持呼吸道通暢【護(hù)理措施】2.病情觀察3.對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理

耐心向患者解釋病情變化安慰患者，消除其緊張、焦慮及恐懼情緒

【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理第3章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述

溫州護(hù)士學(xué)校

董燕斐

制作

第3章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.心源性呼吸困難、心源性水腫、心前區(qū)疼痛、心悸及心源性暈厥的護(hù)理2.上述癥狀常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.心源性呼吸困難、心源性水腫、心前區(qū)疼痛、心悸及心概述循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液。功能：為全身各器官運(yùn)輸血液，通過(guò)血液將氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織產(chǎn)生的代謝廢物運(yùn)走，以保證人體的新陳代謝正常進(jìn)行，維持生命活動(dòng)。心血管?。盒呐K和血管疾病全國(guó)每年死于心血管病者約300萬(wàn)人心血管病防治刻不容緩

概述循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液。1、先天性心血管病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損室間隔缺損法洛四聯(lián)癥分類2、后天性心血管病冠心病風(fēng)心病原發(fā)性高血壓肺心病感染性心臟病貧心病分類

循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征123心源性呼吸困難心源性水腫心前區(qū)疼痛3心悸3暈厥循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀和體征123心源性呼吸困一、心源性呼吸困難概念：心源性呼吸困難指各種心血管疾病引起的自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。一、心源性呼吸困難概念：心源性呼吸困難指各種心血管疾病引起的【護(hù)理評(píng)估】

1.致病因素

最常見的病因是左心衰竭，主要是由于肺淤血所致右心衰竭引起的呼吸困難程度較左心衰竭輕，其主要原因是體循環(huán)淤血所致也可見于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）勞力性呼吸困難（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）端坐呼吸（4）急性肺水腫【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）勞力性呼吸困難：左心衰最早特點(diǎn)體力活動(dòng)加重休息后緩解

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性呼吸困難的特征之一,患者在夜間睡眠中突感胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，有窒息感或驚恐不安，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀消失，重者伴咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，兩肺底聞及哮鳴音或濕啰音，又稱“心源性哮喘”。

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制:①平臥位時(shí)回心血量增加，肺淤血加重②夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮③膈肌上抬，肺活量減少等

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（3）端坐呼吸：是嚴(yán)重肺淤血的表現(xiàn)。患者靜息狀態(tài)下仍感到氣急、呼吸困難而不能平臥，迫使其取半臥位或端坐位，甚至還需雙下肢下垂。

（4）急性肺水腫：是心源性哮喘進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

隨著呼吸困難加重，常影響患者日常生活及睡眠，可使患者產(chǎn)生緊張和焦慮，甚至可出現(xiàn)悲觀、恐懼的心理。

【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血氧飽和度（SaO2）和血?dú)夥治觯号袛嗷颊呷毖醭潭燃八釅A平衡狀況胸部X線檢查：了解心影大小及外形和肺淤血的程度超聲心動(dòng)圖：準(zhǔn)確了解心臟結(jié)構(gòu)與功能

【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或肺部感染有關(guān)

2.活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧有關(guān)

3.焦慮與呼吸困難影響患者生活質(zhì)量有關(guān)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或【護(hù)理措施】一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3給氧護(hù)理4心理護(hù)理

5【護(hù)理措施】一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3給氧護(hù)理4心理護(hù)理【護(hù)理措施】1、一般護(hù)理（1）明顯呼吸困難者臥床休息（2）取半臥位、端坐位（3）根據(jù)心功能分級(jí)，制定活動(dòng)量、時(shí)間和頻度，活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)增加（4）保持病室安靜、整潔，適當(dāng)開窗通風(fēng)，衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感（5）鼓勵(lì)患者盡可能自理，護(hù)士提供方便和指導(dǎo)（6）臥床期間要進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以防止靜脈血栓形成?！咀o(hù)理措施】1、一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.病情觀察觀察呼吸困難的類型、程度、發(fā)生時(shí)間，是否伴有陣咳、泡沫痰觀察發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常觀察活動(dòng)中和活動(dòng)后頭暈、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適和乏力是否加重，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。

【護(hù)理措施】2.病情觀察【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予糾正心衰、抗感染等藥物觀察療效及不良反應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液速度及總量，24h內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜輸液速度20~40滴/分鐘，老年人及重度心衰者應(yīng)控制在30滴/分鐘以下【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】4.給氧護(hù)理

按醫(yī)囑給氧和選擇合適的濕化液，氧流量一般為2～4L／min或3～5L／min。肺心病患者宜低流量（1～2L／min）持續(xù)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入急性左心衰竭患者高流量吸氧（6～8L/min）并通過(guò)20%～30%的乙醇濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，以利于通氣。

【護(hù)理措施】4.給氧護(hù)理【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理安慰和疏導(dǎo)解釋心源性呼吸困難的原因，指出緊張、焦慮等不良心理可加重呼吸困難，情緒的穩(wěn)定可減輕呼吸困難可讓患者最親近的家屬或朋友陪伴患者以提供家庭支持。

【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理二、心源性水腫概念：是指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，致使機(jī)體組織間隙有過(guò)多的液體積聚。二、心源性水腫概念：是指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，致【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

右心衰竭或全心衰竭：主要滲出性心包炎縮窄性心包炎【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）心源性水腫特點(diǎn)

（2）伴隨癥狀

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）心源性水腫特點(diǎn)開始部位：臥床患者的腰骶部、會(huì)陰或陰囊，非臥床患者的脛前、足踝部。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液和腹水。水腫活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕。

發(fā)展速度：緩慢水腫性質(zhì)：對(duì)稱性、凹陷性、下垂性【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（2）伴隨癥狀壓瘡、破潰及感染水和電解質(zhì)紊亂尿量減少體重增加

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

因水腫引起軀體不適和體態(tài)改變，可產(chǎn)生憂郁、煩躁等心理因病情反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響工作和生活時(shí)，可出現(xiàn)悲觀，甚至絕望等心理【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血常規(guī)血生化檢查低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂

【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.體液過(guò)多與水、鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)。

2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】1.體液過(guò)多與水、鈉潴留、低蛋【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察3.皮膚護(hù)理4.用藥護(hù)理5.心理護(hù)理

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：輕度水腫應(yīng)限制患者活動(dòng)；重度水腫應(yīng)臥床休息；伴胸腔積液、腹水者應(yīng)半臥位（2）飲食護(hù)理：應(yīng)給予低鹽、低熱量及易消化飲食，少量多餐。（3）當(dāng)限制液體攝入，通常計(jì)算方法入液量為前一天尿量加500ml，同時(shí)控制輸液速度，防止加重心力衰竭?！咀o(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】2.病情觀察每天測(cè)量體重、腹圍，記錄24h出入液量尿量異常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理觀察水腫的消長(zhǎng)程度和范圍及有無(wú)胸腔積液征、腹水征觀察頸靜脈充盈情況和肝臟有無(wú)腫大等【護(hù)理措施】2.病情觀察【護(hù)理措施】3.皮膚護(hù)理保持床單清潔干燥、平整，衣服寬松舒適定時(shí)協(xié)助變換體位翻身或使用便器時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔每天擦洗皮膚，涂以滑石粉或爽身粉按摩骨隆突部位嚴(yán)重水腫可使用氣墊床注意外陰部的清潔，防止尿路繼發(fā)感染男性患者陰囊部水腫可用托帶支托需用熱水袋保暖時(shí)，水溫40～50℃為宜【護(hù)理措施】3.皮膚護(hù)理【護(hù)理措施】4.用藥護(hù)理

按醫(yī)囑正確使用洋地黃和利尿劑觀察和記錄療效、不良反應(yīng)檢測(cè)電解質(zhì)根據(jù)血壓、心率及心功能狀況調(diào)整輸液滴速。如需肌內(nèi)注射，應(yīng)行深部注射，拔針后用無(wú)菌棉球按壓避免藥液外滲，如有外滲，必要時(shí)局部用無(wú)菌巾包裹，防止繼發(fā)感染。

【護(hù)理措施】4.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理勸慰患者放松精神，避免情緒緊張。

【護(hù)理措施】5.心理護(hù)理三、心前區(qū)疼痛概念：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維而引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。三、心前區(qū)疼痛概念：是指由各種理化因素刺激支配心臟、主動(dòng)脈或【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

心絞痛、急性心肌梗死：最常見急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎心血管神經(jīng)癥【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（1）穩(wěn)定型心絞痛

部位：多位于胸骨后性質(zhì)：發(fā)作性壓榨性痛誘因：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)持續(xù)時(shí)間：多為3~5min緩解方式：休息或含服硝酸甘油【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況

（2）急性心肌梗死誘因：多無(wú)程度：較重持續(xù)時(shí)間：較長(zhǎng)緩解：含服硝酸甘油后多不能緩解伴隨癥狀：心律、血壓改變【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（3）急性主動(dòng)脈夾層部位：胸骨后或心前區(qū)性質(zhì)：撕裂性劇痛或燒灼痛放射：可向背部放射伴隨癥狀：呼吸困難、休克等

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（4）急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇呈刺痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況（5）心血管神經(jīng)癥

性質(zhì)：短促的針刺樣疼痛或持續(xù)性隱痛，疼痛部位不固定誘因：與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多在不良情緒狀態(tài)下發(fā)生【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】病因疼痛部位及特點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛多位于胸骨后，呈發(fā)作性壓榨性痛，于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間多為3~5min,休息或含服硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死疼痛多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，含服硝酸甘油后多不能緩解，伴心律、血壓改變急性主動(dòng)脈夾層胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，可向背部放射，伴有呼吸困難、休克等。急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)心血管神經(jīng)癥短促的針刺樣疼痛或持續(xù)性隱痛，疼痛部位不固定，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，多在不良情緒狀態(tài)下發(fā)生【護(hù)理評(píng)估】病因疼痛部位及特點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛多位于胸骨后，呈發(fā)【護(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況

心前區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作和日常生活，患者可出現(xiàn)憂郁、焦慮及恐懼等心理?！咀o(hù)理評(píng)估】3.心理社會(huì)狀況【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

心電圖超聲心動(dòng)圖X線檢查心肌酶學(xué)檢查可協(xié)助判斷疼痛的原因【護(hù)理評(píng)估】4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.疼痛心前區(qū)疼痛與冠狀動(dòng)脈供血不足、炎癥累及心包或精神緊張有關(guān)。

2.恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】1.疼痛心前區(qū)疼痛與冠狀動(dòng)脈【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察3.用藥護(hù)理4.心理護(hù)理

【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，臥床休息減少探視，安慰其緊張和不安避免過(guò)度體力勞動(dòng)、用力排便、情緒激動(dòng)、飽餐及寒冷等，以免誘發(fā)疼痛發(fā)作2.病情觀察觀察患者疼痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式是否伴有面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速等休克體征【護(hù)理措施】1.一般護(hù)理2.病情觀察【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用硝酸酯類、嗎啡、溶栓藥、復(fù)方丹參、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑等藥物解除疼痛疼痛緩解后繼續(xù)給藥或采用非藥物療法，改善心肌供血，減少心前區(qū)疼痛的發(fā)作，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥【護(hù)理措施】3.用藥護(hù)理【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理

心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)告知患者疼痛的可控性，增加其心理的安全感教會(huì)患者采用放松技術(shù)如深呼吸、全身肌肉放松，病情允許時(shí)可讓患者收聽廣播、看電影、看報(bào)紙雜志等，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑【護(hù)理措施】4.心理護(hù)理四、心悸概念：心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)或心慌并伴有心前區(qū)不適感。

四、心悸概念：心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)或心慌并伴有心前區(qū)不適感【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素

（1）劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過(guò)度緊張，大量吸煙，飲酒、濃茶、咖啡，應(yīng)用阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素類等（2）心室肥大、甲亢、貧血、高熱、低血糖反應(yīng)等（3）心律失常：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常（4）心臟神經(jīng)癥【護(hù)理評(píng)估】1.致病因素【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況心悸嚴(yán)重程度不一定與病情成正比初發(fā)、突發(fā)者：心悸多較明顯慢性心律失常者：可無(wú)明顯心悸緊張、焦慮及注意力集中時(shí)易出現(xiàn)心悸一般無(wú)危險(xiǎn)性猝死：少數(shù)嚴(yán)重心律失?！咀o(hù)理評(píng)估】2.身體狀況【護(hù)理評(píng)估】3.心理