病歷分享痛風(fēng)與“痛風(fēng)”有關(guān)共課件

病歷分享痛風(fēng)第1頁，共31頁。病歷分享痛風(fēng)第1頁，共31頁。1內(nèi)容原發(fā)性痛風(fēng)的定義及分類痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及分期高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療第2頁，共31頁。內(nèi)容原發(fā)性痛風(fēng)的定義及分類2痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。第3頁，共31頁。痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減3高尿酸血癥及痛風(fēng)分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核轉(zhuǎn)換增多腎臟排泄減少第4頁，共31頁。高尿酸血癥及痛風(fēng)分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷4痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識第5頁，共31頁。痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識第5頁，共31頁。5

核蛋白核酸腺嘌呤鳥嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制HGPRT食物細(xì)胞20%內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓第6頁，共31頁。

6痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風(fēng)發(fā)病的始動因素。

第7頁，共31頁。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速7高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓第8頁，共31頁。高尿酸血癥的危害血尿酸8尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率第9頁，共31頁。尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L79痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.無癥狀期（高尿酸血癥期）2.急性關(guān)節(jié)炎期3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期4.腎變期痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第10頁，共31頁。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)第10頁，共31頁10痛風(fēng)間歇期/無癥狀期痛風(fēng)發(fā)作可自行緩解進(jìn)入間歇期無明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時(shí)控制血尿酸，則隨時(shí)間推移，痛風(fēng)發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。第11頁，共31頁。痛風(fēng)間歇期/無癥狀期第11頁，共31頁。11痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性關(guān)節(jié)炎期常午夜起病，突然發(fā)作遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快伴高尿酸血癥初次發(fā)作常成自限性，受累關(guān)節(jié)局部皮膚關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶第12頁，共31頁。痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性關(guān)節(jié)炎期常午夜起病，突然發(fā)作遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅12急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)年齡：首發(fā)常在40歲左右性別：男性占95%部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。疼痛之冠第13頁，共31頁。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)疼痛之冠第13頁，共31頁。13第14頁，共31頁。第14頁，共31頁。14慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第15頁，共31頁。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第15頁，共31頁。15痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石（tophi）是痛風(fēng)的一種特征性損害。

可存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨破壞及周圍組織纖維化和變性。第16頁，共31頁。痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石（tophi）是痛風(fēng)的一種特征性16痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）第17頁，共31頁。痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）第17頁，共31頁。17腎變期早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿病程進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多與等滲尿晚期發(fā)生腎功能不全1、慢性尿酸鹽腎病2、急性痛風(fēng)腎病3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石第18頁，共31頁。腎變期早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿1、慢性尿酸鹽腎病2、急性痛18診斷和鑒別診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶誤區(qū)：1.高尿酸血癥患者必然得痛風(fēng)2.血尿酸水平正常不會得痛風(fēng)第19頁，共31頁。診斷和鑒別診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶第19頁，共319體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在血尿酸水平正常不會得痛風(fēng)別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng)次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸的再吸收，為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能:25~100mgqd痛風(fēng)（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。病程進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多與等滲尿痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識用法：強(qiáng)的松10mg，3/日肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.適用于不能耐受秋水仙堿的患者。分期治療的原則痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因?yàn)榧毙云跈C(jī)體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥。第20頁，共31頁。體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在分期治療的原則痛風(fēng)急性期20抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。

所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物第21頁，共31頁。抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥21堿化尿液的藥物

堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:

將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日

(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升)第22頁，共31頁。堿化尿液的藥物堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:第22頁，共322急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）。消炎止痛：首選NSAIDs/激素/秋水仙堿。關(guān)鍵是越早越好，短期使用，及時(shí)停藥。急性發(fā)作后的4周內(nèi)，忌服降尿酸藥或改變原劑量。第23頁，共31頁。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日23秋水仙堿用法：0.5mg/h或1mg/2h控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著性療效，是首選藥靜注能迅速奏效，減少胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)：可骨髓抑制，肝細(xì)胞損害，脫發(fā)，精神抑郁，呼吸抑制等。禁忌與注意事情：原有骨髓抑制及肝、腎功能損害患者應(yīng)劑量減半。血白細(xì)胞減少者禁用第24頁，共31頁。秋水仙堿用法：0.5mg/h或1mg/2h第24頁，24NSAIDs

適用于不能耐受秋水仙堿的患者。

可與秋水仙堿合用增強(qiáng)止痛效果。

吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羥布宗，吡羅昔康，萘普生糖皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)具有迅速緩解作用

用法：強(qiáng)的松10mg，3/日第25頁，共31頁。NSAIDs 適用于不能耐受秋水仙堿的患者。糖皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)25預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作服用低嘌呤的食物，忌酒，特別是啤酒。多飲水，堿化尿液。要求病人將每次痛風(fēng)發(fā)作前吃過的食物記下來，有利于找到病人應(yīng)該忌口的食物。每年急性發(fā)作>3次，應(yīng)該服用秋水仙堿0.6mg每日兩次，預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。如果四個(gè)月之后無新的發(fā)作，可以減至每日一次，只要能夠耐受，需要終生服用。急性發(fā)作時(shí)再加至每日兩次，周而復(fù)始。不主張?jiān)诘谝淮伟l(fā)作后就用秋水仙堿來預(yù)防下一次的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。第26頁，共31頁。預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作服用低嘌呤的食物，忌酒，特別是啤酒。多飲水，26慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用別嘌呤的原則是只要能夠耐受，病人將終身服藥，不能斷斷續(xù)續(xù)的服藥在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎活動期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關(guān)節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。血尿酸水平的突然變動（無論是增高還是減低），將造成急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。第27頁，共31頁。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用別嘌呤的原則是只要能夠耐受，病人將終身服27別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）抑制尿酸合成藥別嘌呤醇第28頁，共31頁。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤尿酸血尿酸黃嘌呤氧化28別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng)用法：一般0.1g-0.3g/日，最大量0.8g/日不良反應(yīng)過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時(shí)易于發(fā)生上消化道出血個(gè)別報(bào)告有“黃嘌呤腎病”或結(jié)石第29頁，共31頁。別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng)用法：一般0.1g-0.3g/日29促尿酸排泄藥丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.25gbid~0.5gtid最大劑量<2g/d苯磺唑酮：抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng):50mgbid~100mgtid苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸的再吸收，為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能:25~100mgqd第30頁，共31頁。促尿酸排泄藥丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量30苯溴馬隆(立加利仙)適應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者，包括腎功能不全的高尿酸血癥患者（GFR>20ml/min）不良反應(yīng)：腹瀉，胃腸不適，皮疹禁忌癥及注意事項(xiàng)不宜用于嚴(yán)重腎功能損害患者(GFR<20ml/min）治療期間每日飲用液體量不少于1.5~2升注意復(fù)查肝功。孕婦慎用第31頁，共31頁。苯溴馬隆(立加利仙)適應(yīng)癥第31頁，共31頁。31病歷分享痛風(fēng)第1頁，共31頁。病歷分享痛風(fēng)第1頁，共31頁。32內(nèi)容原發(fā)性痛風(fēng)的定義及分類痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及分期高尿酸血癥及痛風(fēng)的治療第2頁，共31頁。內(nèi)容原發(fā)性痛風(fēng)的定義及分類33痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。第3頁，共31頁。痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減34高尿酸血癥及痛風(fēng)分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核轉(zhuǎn)換增多腎臟排泄減少第4頁，共31頁。高尿酸血癥及痛風(fēng)分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷35痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識第5頁，共31頁。痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識第5頁，共31頁。36

核蛋白核酸腺嘌呤鳥嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制HGPRT食物細(xì)胞20%內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓第6頁，共31頁。

37痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風(fēng)發(fā)病的始動因素。

第7頁，共31頁。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速38高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓第8頁，共31頁。高尿酸血癥的危害血尿酸39尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率第9頁，共31頁。尿酸水平(umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>540umol/L740痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.無癥狀期（高尿酸血癥期）2.急性關(guān)節(jié)炎期3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期4.腎變期痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第10頁，共31頁。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)第10頁，共31頁41痛風(fēng)間歇期/無癥狀期痛風(fēng)發(fā)作可自行緩解進(jìn)入間歇期無明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時(shí)控制血尿酸，則隨時(shí)間推移，痛風(fēng)發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。第11頁，共31頁。痛風(fēng)間歇期/無癥狀期第11頁，共31頁。42痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性關(guān)節(jié)炎期常午夜起病，突然發(fā)作遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快伴高尿酸血癥初次發(fā)作常成自限性，受累關(guān)節(jié)局部皮膚關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶第12頁，共31頁。痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性關(guān)節(jié)炎期常午夜起病，突然發(fā)作遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)紅43急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)年齡：首發(fā)常在40歲左右性別：男性占95%部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢。疼痛之冠第13頁，共31頁。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)疼痛之冠第13頁，共31頁。44第14頁，共31頁。第14頁，共31頁。45慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第15頁，共31頁。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎第15頁，共31頁。46痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石（tophi）是痛風(fēng)的一種特征性損害。

可存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致骨、軟骨破壞及周圍組織纖維化和變性。第16頁，共31頁。痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石（tophi）是痛風(fēng)的一種特征性47痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）第17頁，共31頁。痛風(fēng)石（少發(fā)部位）痛風(fēng)石（好發(fā)部位）第17頁，共31頁。48腎變期早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿病程進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多與等滲尿晚期發(fā)生腎功能不全1、慢性尿酸鹽腎病2、急性痛風(fēng)腎病3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石第18頁，共31頁。腎變期早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿1、慢性尿酸鹽腎病2、急性痛49診斷和鑒別診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶誤區(qū)：1.高尿酸血癥患者必然得痛風(fēng)2.血尿酸水平正常不會得痛風(fēng)第19頁，共31頁。診斷和鑒別診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶第19頁，共350體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在血尿酸水平正常不會得痛風(fēng)別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng)次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸的再吸收，為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能:25~100mgqd痛風(fēng)（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。病程進(jìn)展緩慢，轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性蛋白尿，腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多與等滲尿痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識用法：強(qiáng)的松10mg，3/日肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.適用于不能耐受秋水仙堿的患者。分期治療的原則痛風(fēng)急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因?yàn)榧毙云跈C(jī)體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時(shí)進(jìn)行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥。第20頁，共31頁。體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在分期治療的原則痛風(fēng)急性期51抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。

所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物第21頁，共31頁。抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預(yù)防和治療痛風(fēng)及其慢性并發(fā)癥52堿化尿液的藥物

堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:

將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日

(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升)第22頁，共31頁。堿化尿液的藥物堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:第22頁，共353急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）。消炎止痛：首選NSAIDs/激素/秋水仙堿。關(guān)鍵是越早越好，短期使用，及時(shí)停藥。急性發(fā)作后的4周內(nèi)，忌服降尿酸藥或改變原劑量。第23頁，共31頁。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息、多喝水（2000ml以上/日54秋水仙堿用法：0.5mg/h或1mg/2h控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著性療效，是首選藥靜注能迅速奏效，減少胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)：可骨髓抑制，肝細(xì)胞損害，脫發(fā)，精神抑郁，呼吸抑制等。禁忌與注意事情：原有骨髓抑制及肝、腎功能損害患者應(yīng)劑量減半。血白細(xì)胞減少者禁用第24頁，共31頁。秋水仙堿用法：0.5mg/h或1mg/2h第24頁，55NSAIDs

適用于不能耐受秋水仙堿的患者。

可與秋水仙堿合用增強(qiáng)止痛效果。

吲哚美辛，布洛芬，保泰松及羥布宗，吡羅昔康，萘普生糖皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)具有迅速緩解作用

用法：強(qiáng)的松10mg，3/日第25頁，共31頁。NSAIDs 適用于不能耐受秋水仙堿的患者。糖皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)56預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作服用低嘌呤的食物，忌酒，特別是啤酒。多飲水，堿化尿液。要求病人將每次痛風(fēng)發(fā)作前吃過的食物記下來，有利于找到病人應(yīng)該忌口的食物。每年急性發(fā)作>3次，應(yīng)該服用秋水仙堿0.6mg每日兩次，預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。如果四個(gè)月之后無新的發(fā)作，可以減至每日一次，只要能夠