腎臟內(nèi)科慢性腎小球腎炎診療常規(guī)

腎臟內(nèi)科慢性腎小球腎炎診療常規(guī)慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis)即慢性腎炎，是指由不同原因、不同病理所構(gòu)成的一組原發(fā)性腎小球疾病。臨床特點為病程長、發(fā)展慢，癥狀可輕可重。其基本表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及不同程度的腎功能損害。【病因】慢性腎炎的病因大多不明。部分為急性鏈球菌感染后遷延1年以上所致，大部分則與急性腎炎無關(guān)，而是因其病理類型決定了病情的遷延發(fā)展，起病即屬慢性腎炎?！驹\斷】( 一)臨床表現(xiàn)水腫多為眼瞼水腫和(或)下肢凹陷性水腫，一般無體腔積液。高血壓多為持續(xù)中等度的血壓增高，尤其以舒張壓增高最明顯。常伴有眼底視網(wǎng)膜動脈變細、迂曲和動、靜脈交叉壓迫的現(xiàn)象，少數(shù)可見絮狀滲出物和(或)出血。蛋白尿尿蛋白定量常在1～3g／24h。血尿為腎小球性血尿，尚可出現(xiàn)肉眼血尿。多見于以增生性或局灶硬化性為主要病理改變者。腎功能損害為慢性進行性損害，進展速度與病理類型有關(guān)，也與治療情況和加速病情發(fā)展的許多因素(如感染、勞累、血壓增高 )有關(guān)。( 二)實驗室檢查血常規(guī)變化不明顯，腎功能不全者可見正色素紅細胞性貧血，白細胞計數(shù)多正常。尿常規(guī)尿蛋白可輕至中度增高，尿沉渣可見紅細胞增多和管型。3.腎功能病變早期BUN和Scr可在正常范圍，隨著病情發(fā)展BUN、Scr可有不同程度的增高。血清補體C3始終正常，或持續(xù)降低8周以上不能恢復(fù)。(三)特殊檢查超早期雙腎正?；蚩s小，腎皮質(zhì)變薄或腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。( 四)診斷標準有蛋白尿、水腫，間或有血尿、高血壓和腎功能損害。病程持續(xù)達1年以上。除外繼發(fā)性和遺傳性腎炎。( 五)鑒別診斷高血壓病腎損害先有長期持續(xù)性高血壓，然后出現(xiàn)腎損害。臨床上腎小管功能損害(尿濃縮功能減退)較腎小球功能損害早。尿改變輕微，尿蛋白微量至少量，可見少量紅細胞及管型。常伴有高血壓的心、腦并發(fā)癥。慢性腎盂腎炎女性多見。常有反復(fù)尿路感染的病史。腎功能損害以腎小管損害為主，氮質(zhì)血癥進展緩慢。影像學(xué)檢查可見雙腎非對稱性損害。其他尚需與狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、痛風(fēng)腎病、糖尿病腎小球硬化癥、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變性等疾病鑒別?！局委煛柯阅I炎的治療以延緩腎功能的惡化、改善或緩解臨床癥狀、防治嚴重并發(fā)癥為主要宗旨。具體措施如下所述。( 一)控制蛋白攝入1. 腎功能不全者 應(yīng)該根據(jù)腎功能減退的程度控制蛋白攝入量，一般限制在 0.6g／(kg?d)，且應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白(如瘦肉、蛋和牛奶等)。腎功能代償者可略放寬蛋白人量，但不宜＞1.0g／(kg.d)，以免加重腎小球的高濾過及腎小球硬化。在低蛋白飲食時，可適當(dāng)增加糖類，同時適當(dāng)輔以開同(ketosteril)或腎必需氨基酸，以補充體內(nèi)必需氨基酸的不足，滿足機體的基本能量需求，防止負氮平衡。( 二)積極控制高血壓慢性腎炎時，剩余的和有病變的腎單位處于代償性高血液動力學(xué)狀態(tài)，全身性高血壓無疑會加重這種病變，導(dǎo)致腎小球進行性損害，故應(yīng)積極控制高血壓。常用的降壓藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)在降低全身性高血壓的同時，可降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿，抑制系膜細胞增生和細胞外基質(zhì)的堆積，以減輕腎小球硬化，延緩腎功能衰竭的進展。常用的ACEI的口服制劑有：(1) 卡托普利(captopril)12.5 ～25mg，每日～3次。(2)依那普利(enalapril)l0mg，每日1次。(3)貝那普利(benazepril)10mg，每日1次。(4)培朵普利(perindopril)4mg，每日1次。(5)西拉普利(eilazapril)2.5mg，每日1次。應(yīng)用中應(yīng)注意防止高鉀血癥，有腎功能不全者如Scr＞2～4mg／dl(188～376mmol／L)應(yīng)禁用此類藥物。鈣離子拮抗藥具有與ACEI十分類似的延緩腎功能衰竭的作用，但無減少蛋白尿的作用。此外鈣離子拮抗藥能減少氧消耗，抗血小板聚集，通過細胞膜效應(yīng)減少鈣離子在間質(zhì)沉積和細胞膜過度氧化，以達到減輕腎臟損傷及穩(wěn)定腎功能的作用。常選用長效鈣拮抗藥：(1)氨氯地平(amlodipine)5～l0mg，每日1～2次。(2)硝苯地平(nifedipine)30～60mg，每日1次。(3)尼卡地平(nicardipin)40mg，每日1～2次。(4)尼群地平(nitrendipine)20mg，每日1～2次。(5)非洛地平(felodipine)5～l0mg，每日1～2次。3. β受體阻滯藥 對腎素依賴性高血壓有較好的療效，可降低腎素作用，雖然該類藥物能降低心輸出量，但不影響腎血流量和腎小球濾過率。應(yīng)該注意，某些β受體阻滯藥，如阿替洛爾和萘羥心安，脂溶性低，自腎臟排泄，故腎功能不全時應(yīng)調(diào)整劑量和延長用藥時間。臨床常用：(1) 比索洛爾(bisoprolo1)2.5mg ，每日 1～2次。(2) 美托洛爾(metoprolo1)12.5 ～25mg，每日2次。4. α受體阻滯藥 對小動脈和小靜脈均有擴張作用。其主要不良反應(yīng)為直立性低血壓，故應(yīng)小劑量開始逐步增至治療劑量。哌唑嗪 0.5～2mg，每日兩次。利尿藥對有明顯水鈉潴留或使用ACEI者可加用利尿藥，以加強降壓效果，但應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂、高凝狀態(tài)出現(xiàn)和加重高脂血癥。根據(jù)患者具體情況，上述各類降壓藥可單用，亦可兩種以上聯(lián)合應(yīng)用。( 三)抗凝血藥和血小板解聚藥物抗凝血藥和血小板解聚藥物，對某些類型的腎炎(如IgA腎病)有良好的穩(wěn)定腎功能和減輕腎臟病理損傷的作用。對有明確高凝狀態(tài)和易發(fā)生高凝狀態(tài)的病理類型，如膜性腎病、系膜毛細血管增生性腎小球腎炎可長時間應(yīng)用。( 四)其他避免感染、勞累等加重病情的因素。慎用或免用腎毒性和誘發(fā)腎損傷的藥物，如氨基糖苷類抗生素、磺胺藥及非類固醇類消炎藥等。對伴有高脂血癥、