急性靜脈曲張出血的止血方法(特立加壓素 奧曲肽 生長抑素 對比)

急性靜脈曲張出血的止血方法藥物治療血管活性藥物可減少門靜脈血流，用于治療急性靜脈曲張出血。此類藥物包括血管加壓素、生長抑素及其類似物(分別為特利加壓素和奧曲肽)?？傮w來講，血管活性藥物可降低急性靜脈曲張出血的死亡率，并改善止血效果［11〕。然而，特利加壓素是唯一種可以獨立降低死亡率的藥物［迴］。已知有靜脈曲張或有靜脈曲張風險的患者，應在就診時就開始藥物治療【4】，確診期間不應停藥。特利加壓素是美國以外其他許多國家的首選藥物，初始劑量為一次2mg,每4小時1次，靜脈給藥。在美國，可選用奧曲肽，具體用法為先單次靜脈推注50pg奧曲肽，然后以50pg/h的速度持續(xù)輸注。藥物治療應持續(xù)3-5日的］。-篇meta分析納入了30項隨機試驗、共3111例急性靜脈曲張出血患者，與安慰劑相比，血管活性藥物改善了止血效果(RR1.2,95%CI1.1-1.3)，降低了7日死亡率(RR0.74,95%CI0.57-0.95)和輸血需求(合并均數差為-0.70個單位,95%CI-1.0到-0.38)并縮短了住院時長(合并均數差為-0.71日，95%CI-1.2到-0.19)［11］o血管加壓素一血管加壓素可直接收縮腸系膜微動脈，減少門靜脈流入血量［空］。它可以使60%-80%的患者實現初始止血，但對早期再出血只有很小的作用，且不能提高活動性靜脈曲張出血患者的生存率［12］o該藥也可使內臟外血管收縮，導致心肌、腦、腸和肢體缺血，從而增加死亡率，這抵消了其帶來的止血益處。由于這些問題，以及特利加壓素、生長抑素或其類似物的益處可能更大，現在美國很少使用血管加壓素來治療靜脈曲張出血。如果考慮了上述問題后仍打算采用血管加壓素治療，則應先單次快速給予0.4U,然后以0.4-1U/min的速度輸注，并聯合靜脈硝酸甘油(10-50pg/min)，后者可加強血管加壓素降門脈血壓的作用，同時減小其全身血流動力學效應［14-17］。特利加壓素一特利加壓素（三甘氨酰賴氨酸加壓素）是血管加壓素的合成類似物，釋放緩慢且持續(xù)，從而可通過間歇性注射給藥。美國沒有該藥物，但可在其他一些國家應用。特利加壓素的初始劑量為一次2mg，每4小時1次，靜脈給藥；出血得到控制后可逐漸減量至一次1mg，每4小時1次，靜脈給藥。至少已有20項隨機試驗評估了它的療效［更］。一篇meta分析發(fā)現，與安慰劑相比，特利加壓素可降低全因死亡率（RR0.66，95%CI0.49-0.88）［12］。特利加壓素可引起低鈉血癥，因此給藥期間應每日監(jiān)測血鈉水平［4］。只有少數研究直接比較了特利加壓素與生長抑素、奧曲肽及內鏡治療［空］。這些研究顯示，特利加壓素控制急性出血的療效與其他治療相似。與奧曲肽相比，特利加壓素對靜脈曲張出血患者的血流動力學效應可能更為持久。一項研究在穩(wěn)定的肝硬化患者中比較了特利加壓素與奧曲肽的急性血流動力學效應，發(fā)現特利加壓素對門靜脈壓和血流的效應較持久，而奧曲肽的效應較短暫［些］。一項比較靜脈曲張?zhí)自g聯合特利加壓素或奧曲肽的隨機試驗發(fā)現，特利加壓素控制食管靜脈曲張出血和提高住院生存率的效果不劣于奧曲肽［弓］。生長抑素及其類似物一生長抑素可抑制胰高血糖素等血管舒張激素的釋放［豈］，間接引起內臟血管收縮和減少門靜脈血流量。其半衰期較短，在推注后幾分鐘內清除。其用法是先推注250pg,然后以250pg/h的速度持續(xù)輸注，連用3-5日。奧曲肽是一種長效生長抑素類似物。在美國沒有生長抑素，但有奧曲肽。奧曲肽的用法為先推注50pg，然后以50pg/h的速度持續(xù)輸注，也是連用3-5日。藥效學一在推注生長抑素或奧曲肽后，門靜脈血流量、門靜脈壓、奇靜脈血流和曲張靜脈內壓力會在幾秒鐘內下降。在這些作用中，最能被穩(wěn)定觀察到的是側支血流（奇靜脈血流）減少，而改變門靜脈壓（通過肝靜脈楔壓測定）這一作用則最不穩(wěn)定。最詳細評估奧曲肽藥效學的一項研究納入了68例肝硬化患者以4種不同的方法靜脈給予奧曲肽［弓］:?單次推注50pg、500pg奧曲肽或安慰劑?先單次推注50pg奧曲肽，然后以50pg/h或250pg/h的速度持續(xù)輸注，或輸注安慰劑。?先單次推注50pg奧曲肽，隨后再以一次50pg的劑量重復推注多次或以相同方法給予安慰劑。?先單次推注安慰劑，然后以50pg/h的速度持續(xù)輸注奧曲肽奧曲肽引起門靜脈壓和奇靜脈血流顯著但短暫的下降，并增加了平均動脈壓。這些作用僅持續(xù)了5分鐘，即使加用連續(xù)輸注后亦如此。反復推注的作用較短暫且較不顯著，而持續(xù)輸注并未降低門靜脈壓，提示存在快速脫敏。這些發(fā)現并未弄清奧曲肽為何會對門靜脈高壓有效，因為它對門脈壓力的作用很短暫。然而，奧曲肽（和生長抑素）治療門靜脈高壓的潛在效果可能不止上述作用。這兩種藥物都可抑制胰高血糖素和其他激素的釋放，這些激素在調節(jié)餐后腸系膜血流量的正常增加中發(fā)揮著重要作用［2^24〕。靜脈曲張出血與腸血流量增加相關，這可能與血液（一種高蛋白物質）在腸道中積存從而激活某種通路有關［些］。奧曲肽可使此反應減弱至少48小時色］。此外，生長抑素受體激活可能減弱血液進入消化道時和糾正低血容量期間發(fā)生的門靜脈壓反彈性增加。療效一一些臨床試驗比較了生長抑素或奧曲肽與其他療法或安慰劑治療活動性出血的效果。雖然生長抑素和奧曲肽有助于止血和預防再出血，但這兩者都不能明確降低死亡風險［27,28］。生長抑素和奧曲肽在單獨使用或聯合內鏡治療時，初始止血率為63%-100%［29-34］。9%-31%的患者會發(fā)生早期再出血［35:38］。就預防早期再出血而言，硬化療法聯合生長抑素或奧曲肽輸注治療優(yōu)于單純硬化療法或單純生長抑素治療,對于提高生存率可能亦如此【363940］。一項系統(tǒng)評價發(fā)現，相比于單純evl,EVL聯合生長抑素或奧曲肽時提高了5日臺療成功率［27,41］，但沒有降低死亡率。也有研究比較了生長抑素和奧曲肽與特利加壓素。一項隨機試驗納入了780例靜脈曲張患者，將其分為生長抑素組、奧曲肽組或特利加壓素組［42］。所有患者均接受了內鏡檢查。生長抑素、奧曲肽和特利加壓素的總療程均為5日。試驗顯示，這三組的初始止血率、再出血率和死亡率均無差異生長抑素及其類似物的副作用很少，優(yōu)于血管加壓素和氣囊壓迫法。一篇meta分析納入了比較生長抑素與血管加壓素的試驗，發(fā)現生長抑素有兩個益處［43］:?獲得初始出血控制的可能性更高（RR1.62）。其絕對獲益是，僅需以生長抑素治療3-4例患者就能有1例獲得優(yōu)于加壓素治療的療效。?發(fā)生不良反應的風險更低（0vs10%）。對于有靜脈曲張或有靜脈曲張風險的上消化道出血患者，我們推薦在內鏡治療的基礎上給予血管活性藥物治療，而不是單純內鏡治療（Grade_1B）。藥物治療應在就診時就開始應用，不應等到確診后再用。血管活性藥物（如特利加壓素、生長抑素和奧曲肽）可降低門靜脈血流量，并且從整體上講，可降低急性靜脈曲張出血患者的死亡率并改善止血。但特利加壓素是唯一種可獨立降低死亡率的藥物。特利加壓素也可能具有比奧曲肽更持久的血流動力學效應。藥物治療應持續(xù)3-5日。（參見上文‘藥物治療’）在有條件的國家（美國沒有特利加壓素），我們建議使用特利加壓素而不是生長抑素或奧曲