醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)班-JCI與國內(nèi)評審的同異

JCI與國內(nèi)評審的同異浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院戴曉娜JCI的培訓(xùn)課程《JCI標(biāo)準(zhǔn)》、《JCI評審指南》、《追蹤方法學(xué)》《評審準(zhǔn)備要求》、《最具挑戰(zhàn)性標(biāo)準(zhǔn)》、《國際患者安全目標(biāo)》《失效模式與效應(yīng)分析》、《過程流程圖》、《RCA根本原因分析》、《指標(biāo)數(shù)據(jù)庫》《醫(yī)院JCI評審經(jīng)驗分享》醫(yī)院見習(xí)JCI患者追蹤系統(tǒng)追蹤學(xué)術(shù)醫(yī)療中心評審

AcademicHealthcareMedicalCenter2013年1月起執(zhí)行入選條件實施患者相關(guān)研究附屬于醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的主要培訓(xùn)基地新增評審標(biāo)準(zhǔn)HRP（人體相關(guān)研究）MPE（醫(yī)學(xué)教育）TheJointCommission

（TJC,美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會）1917美國外科醫(yī)師學(xué)會(ACS)提出了具有劃時代意義的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)1951ACS與美國醫(yī)院學(xué)會、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、加拿大醫(yī)學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)會共同組成美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會，1953年出版了相對完善的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)1987美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會更名為美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會2000出版第一版國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2013年1月1日學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評審標(biāo)準(zhǔn)生效2013年9月1日第五版標(biāo)準(zhǔn)獲批TJCJCRJCI質(zhì)量與患者安全

改善質(zhì)量與患者服務(wù)安全，在國際社會獲得認(rèn)可＞70個國家300余個通過評審的醫(yī)療機構(gòu)TJC的非盈利附屬機構(gòu)

質(zhì)量與安全資源的創(chuàng)新研發(fā)、輔導(dǎo)培訓(xùn)

1986年建立

引領(lǐng)美國評審組織1951年建立＞1,5000通過評審的醫(yī)療機構(gòu)TJC的組成NEW！研究轉(zhuǎn)化部JCIAccreditedOrganizationsHOSP:Hospital

醫(yī)院AMB:AmbulatoryCare

門診CCPC：(CertificationforClinicalCarePrograms)臨床服務(wù)項目評審（15個病種）CC：Chroniccare長期照護LAB:ClinicalLaboratory

臨床實驗室MEDTRANS:MedicalTransport

醫(yī)療轉(zhuǎn)運PRICARE:PrimaryCareCenters

基本醫(yī)療JCI對評審的定義為了持續(xù)改進醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，政府或非政府機構(gòu)設(shè)置特定的標(biāo)準(zhǔn)，并對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)給予認(rèn)可的過程。JCI的標(biāo)準(zhǔn)以患者為中心可及和連貫的病人服務(wù)（ACC）病人和家屬的權(quán)利（PFR）病人評估（AOP）病人服務(wù)（COP）麻醉和手術(shù)治療（ASC）藥物管理和使用（MMU）病人及其家屬的教育（PFE）質(zhì)量改進與病人安全（QPS）醫(yī)院感染的預(yù)防和控制（PCI）主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)（GLD)設(shè)施管理與安全（FMS）員工資格和教育（SQE）交流和信息管理（MCI）國際病人安全目標(biāo)（IPSG）醫(yī)學(xué)教育（MPE）人體研究（HRP）分組評價管理組Administrator醫(yī)療組Physician護理組Nurse臨床組Clinician獨立審查1.設(shè)施巡查2.設(shè)施安全管理文件審查1.追蹤2.醫(yī)學(xué)教育訪談3.醫(yī)學(xué)專業(yè)教育管理4.藥事系統(tǒng)追蹤5.醫(yī)生檔案6.住院醫(yī)師檔案1.追蹤2.感控系統(tǒng)追蹤3.護士檔案1.追蹤2.人體臨床實驗管理訪談3.科研合同審查4.其他衛(wèi)生專業(yè)人員檔案聯(lián)合審查聽取醫(yī)院介紹和質(zhì)量改進簡報文件審查領(lǐng)導(dǎo)訪談質(zhì)量改進系統(tǒng)追蹤病歷審查一切標(biāo)準(zhǔn)立足于患者安全注重細節(jié)垃圾桶內(nèi)是否有塑料袋懸掛手消毒液的鐵架醫(yī)生辦公室放置雨傘選用的毛巾桿的承重力病房內(nèi)玻璃是否為鋼化玻璃空調(diào)通風(fēng)板的承重力心理衛(wèi)生病房患者安全JCI-IPSG4國際患者安全目標(biāo)4

——確保正確的手術(shù)部位、手術(shù)方式查看Time-out表，訪談工作人員如何進行Time-out？胃鏡室手術(shù)室牙科病房穿刺胃鏡需標(biāo)識部位嗎？部位標(biāo)記有無高低、多節(jié)點的？需執(zhí)行TIME-OUT的手術(shù)和操作定義？[案例：DAY2藥事追蹤]問題：取藥時有叫號嗎？取藥時如何保護隱私？有沒寫出“等到你號碼再來取藥”？建議：顯示屏只顯示號碼叫號取藥，控制排隊人數(shù)以及隊首離取藥窗口的距離保護隱私案例問題與建議——PFR

FINDINGSRECOMMENDATIONSWithholdingorwithdrawalofresuscitativeservicesTheprocessdidnotincludethecommunicationprocessofpatientwishesamonghealthcareprovides.Recommendation:

Theorganizationshoulddefinetheprocessforcommunicatingpatientwishesamonghospitalstaffnotonlyphysiciansandnursesbutotherstaffsuchasradiologytechnicians.

PFR2.3醫(yī)院尊重病人拒絕復(fù)蘇、放棄或停止生命支持治療的愿望和選擇。

查看政策、病歷：知情同意書

診療替代方案

訪談醫(yī)務(wù)人員：如解釋、宣教病人的權(quán)利和義務(wù)（包含急診、門診病人）醫(yī)院針對患者的抱怨如何處理知情同意書在哪里簽署、跟誰簽署手術(shù)知情同意書包括哪些內(nèi)容接受過有關(guān)患者權(quán)利的教育訪談患者：是否知曉您的權(quán)利和義務(wù)如果有抱怨該如何處理2004美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（TJC）提出了新的評價流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)追蹤方法學(xué)（Tracermethodology)就是這種全新設(shè)計現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務(wù)系統(tǒng)2006年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價追蹤方法學(xué)系統(tǒng)追蹤藥物管理感染管理數(shù)據(jù)管理應(yīng)用FMS追蹤ACC

可及和連貫的患者服務(wù)入院優(yōu)先級設(shè)置急診、無空床情況、無能力收治情況的處理醫(yī)院應(yīng)考慮到病人在等待或延遲診斷和治療期間的臨床需要ICU出入標(biāo)準(zhǔn)、入院篩檢醫(yī)院應(yīng)努力減少病人在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的生理、語言、文化和其它的障礙轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、轉(zhuǎn)運、隨訪ACC

可及和連貫的患者服務(wù)出院小結(jié)入院原因、診斷以及并發(fā)癥

重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)

診斷和治療措施

重要的用藥，包括所有的出院帶藥

病人出院時的情況

隨訪指導(dǎo)員工資格與教育21SQEFileReview人員崗位職責(zé)評價試用期的評價年度考核教育記錄BLS、ACLS證書確認(rèn)證照是否驗證?如何驗證?病歷審查與管理完整性與質(zhì)量的審查歸檔病歷及運行病歷的審查內(nèi)容指標(biāo)住院中病歷的格式與排列門診與急診病歷管理QPS

質(zhì)量改進與患者安全本章強調(diào)要持續(xù)規(guī)劃、設(shè)計、監(jiān)控、分析和改進臨床和管理流程，需要有精心的組織和領(lǐng)導(dǎo)，才能取得最大效益。Thischapteremphasizesthatcontinuouslyplanning,designing,measuring,analyzing,andimprovingclinicalandmanagerialprocessesmustbewellorganizedandrequiresclearleadershiptoachievemaximumbenefit.QPS2.1運用臨床診療指南、臨床路徑和／或診療規(guī)范來指導(dǎo)臨床治療選擇適合醫(yī)院服務(wù)和病人群體的指南

評價其與醫(yī)院特定病人群體的相關(guān)性

必要時作出調(diào)整，使其與醫(yī)院技術(shù)、藥物和其他資源或者國家專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)

評估其科學(xué)依據(jù)

得到醫(yī)院的正式許可

執(zhí)行與監(jiān)測其使用的一致性和有效性

對使用這些指南和臨床路徑的職工進行培訓(xùn)，并得到他們的支持基于對流程和效果的評價，進行定期更新

JCI評審的思維邏輯Whatisthepolicy?(政策如何規(guī)定?)Whatistheprocess?(流程是什么?)Whatistheoutcome(performance)?(執(zhí)行成效如何?)Whatistheriskpoint？(風(fēng)險點是什么?)Whatdoyoudotominimizetherisks?(做了什么來降低風(fēng)險)第五版新標(biāo)準(zhǔn)刪除所有對制度的要求，保留一條制度的管理標(biāo)準(zhǔn)增加APR（評審參與要求12條）。對醫(yī)院維持評審?fù)ㄟ^狀態(tài)提出具體要求。如提供準(zhǔn)確資料，提供指標(biāo)數(shù)據(jù)庫資料，醫(yī)院服務(wù)規(guī)模擴大20%要告知等患者安全目標(biāo)的每一條測量要素均需要達標(biāo)。增加關(guān)于醫(yī)院暴力的標(biāo)準(zhǔn)增加倫理框架和安全文化訪談第五版新標(biāo)準(zhǔn)增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對質(zhì)量的指標(biāo)設(shè)定、優(yōu)先級的確定、數(shù)據(jù)利用的訪談等。醫(yī)院每一年至少做一項成本績效的質(zhì)量改進項目增加質(zhì)量管理部門的數(shù)據(jù)傳遞職能評估等。增加供應(yīng)鏈管理增加醫(yī)務(wù)人員對患者第二意見的支持增加器官移植知情同意書中關(guān)于選擇、長期免疫抑制劑使用副作用、費用等標(biāo)準(zhǔn)增加植入物管理，相關(guān)風(fēng)險的如感染率的管理增加對術(shù)后鎮(zhèn)痛劑知情同意的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療設(shè)備管理改為醫(yī)療技術(shù)管理增加對醫(yī)師考核的標(biāo)準(zhǔn)科研中強調(diào)對弱勢群體保護的政策第五版新標(biāo)準(zhǔn)評審原則與方針評審原則：政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心評審標(biāo)準(zhǔn)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648標(biāo)準(zhǔn)分布評估結(jié)果表達ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無評審結(jié)果項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：48條核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%