齊魯醫(yī)學(xué)甲肝2014.10

深圳市疾病預(yù)防控制中心汪武新

2015年4月

甲型病毒性肝炎甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!主要內(nèi)容:一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)與診斷四、免疫預(yù)防甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、病原學(xué)甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!甲肝●HAV歸類于微小核糖核酸病毒科，是一種無包膜的RNA病毒，7個基因型，只有1個血清型?！癫《拘螒B(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27～32nm，無囊膜，由32個顆粒組成，為正20面體球形顆粒

1979年，首次分離成功。甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!甲肝人是HAV唯一的自然宿主。HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活，HAV對環(huán)境的普遍耐受性加大了其傳播的可能性。見表1

HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!條件溫度外界環(huán)境作用時間對HAV的影響熱60℃數(shù)小時無冷貯存-20℃數(shù)年保持生存力干糞便25℃1個月仍能檢出0.4％的HAV酸（PH3.0）20-25℃3小時保持穩(wěn)定（AdaptedfromBattegay,1995;Siegl,Weitz,andKronauer,1984;andSobsey,etal,1988.）表1環(huán)境對HAV的影響甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!甲型病毒性肝炎危害極大全世界每年約有140萬人患甲肝，估計年耗資15～30億美元，甲肝的發(fā)病率比報告數(shù)高3～10倍。甲肝甲型肝炎患者和無癥狀感染者為傳染源，甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，血液中HAV在黃疸發(fā)生后基本消失?；颊叨酁榧毙裕纫詢和嘁?。起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV的數(shù)量最多，傳染性最強。甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蜊、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!●人群易感性人對HAV普遍易感感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

我國HAV的感染隨年齡的增長而升高，3周歲兒童感染率開始躍升，10歲兒童的抗－HAV流行率已接近人群流行高峰。男女間甲肝抗－HAV的流行率無顯著性差別?！?.年齡、性別分布甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!甲肝在高發(fā)地區(qū)有明顯的周期性流行特征。但其周期性的時間和間隔并不一致。多呈6－7年，或8－9年出現(xiàn)一次流行。本市多年無流行高峰出現(xiàn)，是疫苗廣泛使用的結(jié)果?！?/p>

4.周期性甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!臨床表現(xiàn)甲型肝炎潛伏期平均30天。主要表現(xiàn)：起病急，早期有胃寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、厭油膩，惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛，腹瀉、尿色逐漸加深漸呈濃茶色。部分出現(xiàn)黃疸，約于2周達高峰。肝腫大，有充實感，有壓痛及叩擊痛，可持續(xù)2-6周?；謴?fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!并發(fā)癥其特點是肝功能迅速衰退，死亡率極高●極少數(shù)（約0.01％）發(fā)展為暴發(fā)型肝炎，預(yù)后差。甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!●

1．診斷原則：根據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體癥、實驗室檢查等手段，綜合分析，動態(tài)觀察，予以診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)●

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!2）急性黃疸型肝炎凡符合急性無黃疸型肝炎診斷條件，且血清膽紅素大于17μmol/L，尿膽紅素陽性，或臨床上有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者可確診。甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!4）急性重型肝炎①急性起病，嚴(yán)重消化道癥狀，并在起病后10d內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（用Smith分類法出現(xiàn)Ⅱ以上的肝性腦病），而排除其他原因引起者。②體癥：肝臟迅速縮小。③肝功能異常，數(shù)日內(nèi)血清膽紅素大于171μmol/L，或每日升高值大于17.1μmol/L，凝血酶原活動度小于40％。④HAV標(biāo)志檢測：同急性無黃疸型肝炎⑤肝臟病理學(xué)特點：符合急性重型肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：①＋②＋③確診病例：疑似病例＋④或②＋⑤甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要治療甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!四免疫預(yù)防甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!暴露前或暴露后2周內(nèi)接種人免疫球蛋白可以預(yù)防臨床甲型肝炎，接觸后10d內(nèi)使用有效率達80％～90％。接觸后10～20d內(nèi)使用，有效率為50％。暴露2周以后接種，雖可以減輕癥狀，但不能防止臨床癥狀發(fā)生。雖然暴露前、暴露后注射能阻止或減輕臨床癥狀，但不能阻止HAV感染和病毒排出。（一）被動免疫甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

HA減毒活疫苗免疫后，病毒能夠在體內(nèi)繁殖，機體產(chǎn)生保護性抗體，并能通過糞便將疫苗病毒排出。我國于80年代開始HA減毒活疫苗的研究工作，先后研制成功杭Ⅱ株（H2）和黑龍江Ⅰ株（LA－1）疫苗并于1992年起大量生產(chǎn)，在全國廣泛使用。

（1）HA減毒活疫苗甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2）接種針次：

*減毒活疫苗多采用接種1針，在18月齡接種；*滅活疫苗采用接種2針，在18月齡接種針，

24-30月齡接種第二針。免疫程序1）免疫接種起始月齡：

在一般情況下兒童的免疫起始月齡應(yīng)定在18個月以后。但是免疫起始月齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍星闆r因地制宜。甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

理論上，未感染過HAV的人對HAV均易感，都應(yīng)接種HA疫苗。但80％以上成人已隱性感染過HAV，可獲得持久性的免疫力，因此HA疫苗的接種對象主要為：*兒童；*托幼機構(gòu)管理人員；*食品和飲服等行業(yè)的易感人群；*外出旅游人士。接種對象甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!

（1）正在患急性傳染病或其他嚴(yán)重疾病;

（2）發(fā)熱;

（3）免疫缺陷或正接受免疫抑制藥物治療;

（4）過敏性體質(zhì);

（5）孕婦。

甲肝疫苗禁忌癥甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!

（1）液體減毒活疫苗（2005年事件后已停產(chǎn)）具有熱敏感性特點。貯存于以下溫度：－20℃以下貯存有效期1年；2～8℃暗處貯存有效期6個月?！?/p>

（2）凍干減毒活疫苗（免費）疫苗應(yīng)在8℃以下避光保存和運輸。2～8℃保存效期暫定為1年3個月～1年6個月?！?/p>

（3）滅活疫苗（自費）

HA疫苗應(yīng)在2～8℃的溫度下儲存和運輸。在30℃條件下存放一周時間后其成分和免疫原性不會改變。

疫苗儲存和管理甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!甲型肝炎病毒示意圖

甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!HAV對消毒劑的敏感性HAV耐酸、耐低溫、耐熱。對乙醇、甲醛、氯仿和紫外線均敏感，容易致其滅活。甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!二流行病學(xué)甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!甲肝●傳染源：主要為急性患者和亞臨床感染者潛伏期為15～45天，平均30天。感染后第2～4周傳染性最強。（1）病人：甲肝絕大多數(shù)為急性病人。（3）隱性感染者：既無臨床癥狀表現(xiàn)，也無肝功異常表現(xiàn)，但有血清學(xué)變化。（2）亞臨床感染者：未出現(xiàn)臨床癥狀和體癥，有肝功和血清學(xué)變化。甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!2.經(jīng)水傳播在衛(wèi)生條件差的地區(qū)，經(jīng)水傳播是甲肝呈地方性流行的重要原因。4.非腸道傳播HAV也可通過輸血與注射傳播，但因甲肝病毒血癥持續(xù)時間短，一般為4～10d，只有在甲肝潛伏期末和發(fā)病初期出現(xiàn)甲肝病毒血癥時，才有可能經(jīng)此途徑傳播。3.經(jīng)日常生活接觸傳播日常生活接觸是甲型肝炎極為重要的傳播方式，通過污染的生活用品。1.經(jīng)食物傳播食品，特別是水產(chǎn)品，如牡蠣、毛蚶、蛤類、醉蟹等、蔬菜、水果等被HAV污染極易造成甲型肝炎的爆發(fā)或流行。甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!●1.地區(qū)分布流行特征：甲肝是世界流行的傳染病，全球?qū)⒉煌貐^(qū)劃分為高、中、低度流行區(qū)，我國是高發(fā)病區(qū)，1992年調(diào)查全國人群抗－HAV檢出率80.9％。

在正常人群中，抗－HAV檢出率多為80%以上。甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!季節(jié)性高峰各地區(qū)有所不同。一般多發(fā)于秋末冬初，但也有報道夏季和早秋發(fā)病率升高。●3.時間分布甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!三臨床表現(xiàn)與診斷甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!甲肝臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型典型癥狀：發(fā)熱、不適、厭食、惡心、腹部不適、濃茶狀尿和黃疸。臨床病程通常不會超過2個月。甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

甲肝不能僅依據(jù)臨床及流行病學(xué)特征和其他病毒性肝炎區(qū)分開來。確診必須用血清學(xué)試驗。幾乎所有的急性甲肝患者均可檢測到抗－HAV－IgM抗體?，F(xiàn)在已經(jīng)證實急性HAV感染后，在急性期和康復(fù)初期均可在血液中檢測到抗－HAV－IgM抗體。通常在發(fā)病后一周左右即可檢測到IgM，一般持續(xù)8周，少數(shù)能持續(xù)6個月以上；抗－HAV-IgG抗體在康復(fù)期出現(xiàn)，是既往感染的標(biāo)志，可保護人體再受感染。實驗室診斷甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!1）急性無黃疸型肝炎①流行病學(xué)：發(fā)病前45天內(nèi)有吃不潔食物史或飲不潔生水或與甲肝急性病人有密切接觸史。②癥狀：近1周左右出現(xiàn)的無其他原因可解釋的發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀。③體癥：肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛。④肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯異常。⑤HAV標(biāo)志檢測：血清抗－HAV－IgM陽性或抗－HAV－IgG雙份血清呈4倍升高者。疑似病例：②＋④確診病例：疑似病例＋⑤甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!3）淤膽型肝炎①起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。②肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，但以直接膽紅素為主，同時伴堿性磷酸酶，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇等明顯增高，ALT中度增高。③表現(xiàn)為梗阻性黃疸持續(xù)3周以上，并能排除其他原因所致的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。④HAV標(biāo)志檢測：同急性無黃疸性肝炎⑤肝臟病理學(xué)特點：符合淤膽性肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲肝疑似病例：①＋②＋③

確診病例：疑似病例＋④或④＋

⑤甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!5）亞急性重型肝炎①以急性肝炎起病，臨床上有急度乏力，嚴(yán)重食欲不振，黃疸迅速加深，出現(xiàn)腹水及出血傾向。肝臟進行性縮小。病程10d以上、8周以內(nèi)，出現(xiàn)意識障礙（用Smith分類法出現(xiàn)Ⅱ度以上的肝性腦病）。②肝功能異常，膽酶分離，白蛋白/球蛋白比值倒置，膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40％。③HAV標(biāo)志檢測：同急性無黃疸型肝炎④肝臟病理學(xué)特點：符合亞急性重型肝炎病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：①＋②＋③確診病例：疑似病例＋③或③＋④甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!甲肝預(yù)后良好甲肝預(yù)后無慢性化傾向無演化成肝癌的危險發(fā)生肝衰竭者罕見甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!

一、管理傳染源

甲肝患者予以隔離重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員

二、切斷傳播途徑

三、保護易感人群

預(yù)防措施被動免疫：人免球蛋白主動免疫：HA減毒活疫苗、HA滅活疫苗。加強水源、飲食和糞便管理甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!1．HA疫苗

1979年P(guān)rovost等用胎猴腎細胞在體外培養(yǎng)HAV成功，為甲肝疫苗生產(chǎn)奠定了基礎(chǔ)。HAV通過組織培養(yǎng)連續(xù)傳代后，其致病作用明顯減弱，不能使人發(fā)病，但保持良好的免疫原性。當(dāng)前世界上主要有兩類HA疫苗即：HA減毒活疫苗和HA滅活疫苗。

（二）自動免疫甲肝甲肝2014.10共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!1979年P(guān)rovost等首次用經(jīng)狨猴連續(xù)傳31代的HAV株進行體外培養(yǎng)成功，并從試驗感染絨猴肝組織提取的HAV，經(jīng)滅活后制成疫苗，對絨猴有保護作用。DaemerRJ發(fā)展了Provost等的研究,1981年在原代非洲綠猴腎(AGMK)細胞上直接用HAV陽性的臨床材料進行HAV的原代分離和連續(xù)傳代研究,并獲得成功