醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031

病理生理學(xué)專題凝血與抗凝血

平衡紊亂2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!概述

凝血系統(tǒng)功能紊亂*

抗凝血系統(tǒng)功能紊亂*

血管、血細(xì)胞的異常

DIC**

DIC的病因及誘因

DIC的發(fā)病機(jī)制

DIC的臨床表現(xiàn)

DIC診斷和防治的病理生理基礎(chǔ)2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!節(jié)概述機(jī)體的凝血與抗凝血平衡凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!第二節(jié)

凝血系統(tǒng)功能紊亂抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血纖溶抗凝2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!KK

PKⅪ

ⅪaⅨaⅨProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIIIXIIIaCa2+Link-Fibrin

FPA/FPBSolubleFibrinFMFbgBloodCoagulationⅦ/Ⅶa-TF-Ca2+(onmembrane)Ⅻ

ⅫaⅫf

Ⅹ

ⅩaⅧaCa2+-PLTA2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!【凝血因子異?！恳?、與出血傾向有關(guān)的凝血因子異常

1、遺傳性血漿凝血因子缺乏血友病：A(Ⅷ↓)，B(Ⅸ↓)，C(Ⅺ↓)

血管性假血友病:1/3型(vWF↓),2型(vWF質(zhì)↓)

2、獲得性血漿凝血因子減少

1）凝血因子生成障礙

Vk缺乏：致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成↓肝功能?chē)?yán)重障礙：凝血因子生成↓

2）凝血因子消耗↑：如DIC時(shí)2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝

沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!二、與血栓形成傾向有關(guān)的凝血因子異常

1、相關(guān)基因改變

凝血/抗凝/纖溶/血小板膜R的各種基因突變

2、環(huán)境因素（疾病或不良習(xí)慣）

分娩/激素/手術(shù)/節(jié)食/吸煙/三高/內(nèi)皮損傷

3、獲得性血漿凝血因子↑（應(yīng)激）

I因子↑與心梗、缺血性心臟病密切

4、血漿凝血因子水平和活性↑

Ⅶ多態(tài)性基因R353Q突變是缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素/Ⅴ變異/Ⅷ變異……？2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!抗凝系統(tǒng)的組成☆細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)/肝細(xì)胞系統(tǒng)：對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用?！铙w液抗凝系統(tǒng)

◆

絲氨酸蛋白酶抑制物類

◆

蛋白酶類

◆組織因子途徑抑制物

◆

纖溶系統(tǒng)2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!BloodCoagulationAndAnti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-IIIⅪ

Ⅺ

aⅨaⅨProthrombinThrombinPL-Ca2+ⅤaXIIIXIIIaCa2+Link-Fibrin

FPA/FPBSolubleFibrinFMFbgⅦ/Ⅶa-TF-Ca2+(onmembrane)Ⅻ

ⅫaⅫf

Ⅹ

ⅩaⅧaCa2+-PLKK

PKPlgPlnFDP2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!遺傳性缺乏

AT-Ⅲ缺乏/異常癥通常可產(chǎn)生反復(fù)性、家族性深部靜脈血栓癥

AT-Ⅲ基因位于1號(hào)染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-Ⅲ基因變異，可導(dǎo)致AT-Ⅲ缺乏、異常癥的發(fā)生。分為：Ⅰ型：質(zhì)/量均↓(Ia/Ib)Ⅱ型

：活性異常Ⅱa/b/c2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!2、遺傳性缺乏、異常癥

蛋白C和蛋白S缺乏均為常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結(jié)構(gòu)異常（臨床上多形成深部靜脈血栓）。3、APC抵抗

指需在血漿中加入更多的APC，才能達(dá)到正常時(shí)同樣部分凝血活酶時(shí)間(A)延長(zhǎng)的現(xiàn)象。（APC能夠使Va和Ⅷa因子失活）

見(jiàn)于抗PC抗體、PS缺乏、抗磷脂綜合征和V/Ⅷ基因突變。（二）蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!二、血漿中纖溶因子異常（二）纖溶功能降低與血栓形成傾向

1、遺傳性原因所致纖溶功能低下

PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥

2、獲得性血漿纖溶活性降低

血栓前狀態(tài)、動(dòng)/靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!第四節(jié)

血管、血細(xì)胞的異常

血管及各種血細(xì)胞在機(jī)體的凝血與抗凝平衡過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!二、血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用

VEC正常時(shí)不表達(dá)TF

生成PGI2/NO/ADP酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑Pt聚集產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物抗凝作用：

◎產(chǎn)生TFPI

◎表達(dá)TM

◎表達(dá)肝素樣物質(zhì)2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!【血細(xì)胞的異?！?/p>

一、血小板在凝血中的作用及其異常（一）血小板在凝血中的作用

粘附血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活（adhesion）2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

釋放（release）

致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等

收縮（constrict）

血管收縮，使血凝塊硬化，止血過(guò)程更加牢固

吸附（adsorption）

懸浮于血漿中的pt其表面能吸附許多凝血因子2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!血栓形成過(guò)程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!二、白細(xì)胞異常★白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙★激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)。

★白細(xì)胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質(zhì)?！锛毙园籽≡缙?0%患者可有出血傾向。2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!

第五節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血一、DIC的概念

DIC是指在某些致病因子作用下，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，大量促凝物質(zhì)入血，形成纖維蛋白微血栓,造成凝血物質(zhì)和血小板大量消耗,同時(shí)繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn),使血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為低凝狀態(tài)的病理過(guò)程。

2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!二、DIC的病因及誘因（一）DIC的病因

類型主要疾病

感染性疾病革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染、敗血癥等；病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌、腎癌、膀胱癌,絨毛膜上皮癌,卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎、多發(fā)性骨髓瘤等

婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子癇及先兆子痛、胎盤(pán)早期剝離、羊水栓塞、子宮破裂、宮內(nèi)死胎、腹腔妊娠、剖腹產(chǎn)手術(shù)等

創(chuàng)傷/手術(shù)

嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷,擠壓傷綜合征,大面積燒傷,前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等

2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!（二）影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（誘因）1、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損：★吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物★清除纖溶酶/FDP/內(nèi)毒素等★壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能★全身性Shwartzman反應(yīng)（SanarelliG.

1924年）2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!

有原發(fā)(遺傳性AT-Ⅲ，

PC,PS缺乏癥)和繼發(fā)之分。

如：妊娠三周孕婦血中Pt、I/Ⅱ/V/Ⅶ/Ⅸ/X/Ⅻ

等漸↑；而AT-Ⅲ、t-PA、u-PA↓，PAI↑。隨妊娠↑

血液高凝明顯，故產(chǎn)科意外易發(fā)DIC。強(qiáng)烈應(yīng)激亦有此改變。3、血液高凝狀態(tài)2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!三、DIC的發(fā)病機(jī)制

DIC發(fā)生發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜，許多方面尚未明了?，F(xiàn)在認(rèn)為：

DIC是原發(fā)病全面觸發(fā)了機(jī)體正常的凝血機(jī)制而致凝血物質(zhì)消耗過(guò)多，血液由高凝固轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍痰倪^(guò)程。

我們按DIC發(fā)病的發(fā)展過(guò)程來(lái)動(dòng)態(tài)研究其不同時(shí)期的主要特點(diǎn)和機(jī)制。典型的DIC經(jīng)過(guò)一般分為三期：

2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

肝臟

10

肌肉

20

腦

50

肺臟

50

胎盤(pán)蛻膜

2000

2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!VEC表達(dá)大量TF局部激活凝血系統(tǒng)微VCP激活*血小板Pt粘附聚集釋放反應(yīng)膠原激活白細(xì)胞現(xiàn)在認(rèn)為：

病因作用刺激和損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）內(nèi)皮損傷并非一種孤立事件M,PMN,T?VECTNF,IL-1,IFN,PAF,O2-.,

C3,C5_大量Fbn→用作制抑+→用作凝抗ITFTM/PC,TFPI↓HS/AT-Ⅲ↓t-PA↓PAI-1↑2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!2.高凝期基本表現(xiàn)在微血管內(nèi)廣泛形成微血栓阻塞微循環(huán)；但尸檢往往不能發(fā)現(xiàn)這一病變。該期持續(xù)時(shí)間短，其臨床癥狀常為原發(fā)病掩蓋而不明顯，故臨床不易發(fā)現(xiàn)DIC的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：凝血時(shí)間和復(fù)鈣時(shí)間縮短，血小板粘附性增強(qiáng)。2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!2.基本表現(xiàn)：

該期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常為DIC的主要臨床經(jīng)過(guò)和凝血特點(diǎn)，表現(xiàn)為程度不等的多部位出血或出血傾向。3.實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：1)凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng):

II↓,12s,>15s2)纖維蛋白原含量進(jìn)行性↓:

I↓,2.3g/L,<1.6g/L3)

血小板進(jìn)行性↓:

<100x109/L

或

pt活化↑

★2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!纖溶酶原(PLg)纖溶酶(PLn)外激活途徑內(nèi)皮細(xì)胞源前體多種酶t–PA,u-PA分泌細(xì)胞源

尿(UK,即u-PA)

膽汁(bilokinase)

乳汁,唾液,淚

組織源肺,前列腺,子宮等血細(xì)胞源紅細(xì)胞,血小板各種溶栓藥物鏈激酶(SK)

尿激酶(UK)

重組t-PA,(rt-PA)等內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫPAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白(HRG)KKPKVEC-HKTAI纖溶酶原的激活2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!凝血亢進(jìn)凝血酶繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶(PLn)FDP-XYDEDA,B纖維蛋白原(Fbg)纖維蛋白單體(FM)FPA,FPB纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+XIIIaA,BFDP-X’Y’D’E’D’纖溶酶(PLn)A,B多聚體FDP-Xm.YmYY/DXD/YD/DYDD.EPLnDD二聚體E繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和Fbg,Fbn水解模式圖2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!血流DIC過(guò)程中纖溶功能的變化及其影響A、凝血亢進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷局部纖溶功能降低微血栓形成B、正常內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA和PC活化防止微血栓蔓延促進(jìn)微血栓溶解C凝血功能過(guò)度活化凝血酶形成繼發(fā)纖溶亢進(jìn)纖溶酶/FDP形成凝血功能障礙出血血流2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!四、DIC對(duì)機(jī)體的影響和臨床表現(xiàn)

（一）出血常為DIC患者最初的表現(xiàn)。可有多部位出血傾向，如皮膚瘀斑，紫癜；嘔血、黑便；咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。出血程度不一，嚴(yán)重者可同時(shí)多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

導(dǎo)致出血的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：

1.凝血物質(zhì)被消耗而減少：

I,II,V,Ⅷ,X,pt等

2.纖溶系統(tǒng)激活:

3.FDP的形成:

4.微血管損傷:2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!（三）微血管病性溶血性貧血

DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。該貧血屬溶血性貧血，其特征是：外周血涂片中可見(jiàn)一些特殊的形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱為裂體細(xì)胞(schistocyte)。外形呈盔形、星形、新月形等。統(tǒng)稱為紅細(xì)胞碎片；由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。

2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）2021/7/18星期日35醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)吐瀉、出血、黃疸、肝功能衰竭等腎上腺：皮質(zhì)出血、壞死導(dǎo)致華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)

垂體：發(fā)生壞死，可致席漢綜合征(Sheehansyndrome)神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)神志模糊、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異癥狀2021/7/18星期日36醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!Microthrombus(myocardium)Microthrombus(liver)

2021/7/18星期日37醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!（二）防治原則1.積極防治原發(fā)?。ㄊ煜げ∫?有準(zhǔn)備的頭腦）2.改善微循環(huán),處理DIC（重建凝-溶之間的動(dòng)態(tài)平衡）①補(bǔ)充凝血因子：輸血漿、pt、Vk

②抗凝：早期肝素,AT-III

,晚期慎用,禁用③抗血小板藥：早期應(yīng)用(潘生丁/阿斯匹林/低右/丹參)④溶栓劑:

鏈激酶、尿激酶

⑤抗纖溶劑:

6-氨基己酸,對(duì)羥基芐氨

2021/7/18星期日38醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!

ThankYou！2021/7/18星期日39醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!2021/7/18星期日40醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!【正常凝血系統(tǒng)激活】

1）機(jī)體的止血功能

①血管的痙攣收縮；②血小板激活；③啟動(dòng)凝血反應(yīng)；④血粘度增高。

2）血液凝固的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（1964-Macfarlane）

①血漿凝血因子;②血液凝固的“反饋模型”理論

3)血小板在止、凝血過(guò)程中的作用

(1)一相聚集,形成血栓;(2)二相聚集,參與凝血:

①PF3的參與使反應(yīng)效率增高106倍,②釋放Fbg，V,Ⅷ/vWF,Ⅺ,XIII及ADP；③其它活性:膠原→Ⅺ2021/7/18星期日41醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!共同凝血途徑的三個(gè)階段：

1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成

2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成2021/7/18星期日42醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!★與凝血因子異常相關(guān)的疾病1、血友病

是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。

包括:

血友病A（Ⅷ缺乏癥）血友病B（Ⅸ缺乏癥）血友病C（Ⅺ缺乏癥）

血友病A是典型的性染色體(X染色體)隱性遺傳疾病

表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止2021/7/18星期日43醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!2、血管性假血友病病因：

vWF（血管性假血友病因子）缺乏platelet

vWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived★與凝血因子異常相關(guān)的疾病vWF2021/7/18星期日44醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!第三節(jié)

抗凝血系統(tǒng)功能紊亂抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血纖溶抗凝2021/7/18星期日45醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!【抗凝血系統(tǒng)】1)細(xì)胞抗凝單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng):凝血因子,TF,ET,Pln,免疫復(fù)合物等肝細(xì)胞系統(tǒng):合成PC,AT-Ⅲ,Plg.滅活Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等

2)體液抗凝(1)血漿抗凝物質(zhì)(2)蛋白C(PC)系統(tǒng)(3)纖溶系統(tǒng)

①TFPI：滅活Ⅹa,Ⅶa,內(nèi)皮C合成?、贏T-Ⅲ,HC-Ⅱ：抑Ⅱ,Ⅸ,X,Ⅻ,Pln③其它:肝素,2-MG,1-AT,C1抑制物等

(凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng))PC+Ca2++Ⅱa→APC→滅活Va/Ⅷa/抑XPS-APC→抗凝↑(釋放t-PA,滅活PAI)PCI:是APC的天然抑制物TM:VEC的IIR,TM+II→激活PC→APC①構(gòu)成：Plg/PAs/PAIs/2-AP/TAFI等。②激活:兩個(gè)途徑t-PA,uPA和KK系統(tǒng)PlgPln③纖維蛋白降解:2021/7/18星期日46醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!一、血漿中抗凝因子異常①合成減少②丟失消耗增多E腸道吸收蛋白障礙肝臟功能障礙外服雌激素腎病患者丟失AT-Ⅲ大面積燒傷/DIC（一）AT-Ⅲ減少或缺乏與血栓傾向

獲得性缺乏2021/7/18星期日47醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!（二）蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向

1、獲得性缺乏VitK缺乏或應(yīng)用VitK拮抗劑等嚴(yán)重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況

PC和PS缺乏的原因：（二者均依賴Vk）2021/7/18星期日48醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!二、血漿中纖溶因子異常

（一）纖溶功能亢進(jìn)引起的出血傾向

1、獲得性纖溶功能亢進(jìn)見(jiàn)于：①富含tPA的器官損傷，②某些惡性腫瘤，③肝功能?chē)?yán)重障礙，④DIC時(shí)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，⑤溶栓療法（尿激酶/鏈激酶）

2、遺傳性纖溶亢進(jìn)見(jiàn)于2-抗纖溶酶缺乏癥、PAI-1缺乏癥,罕見(jiàn)！

2021/7/18星期日49醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!血栓形成相關(guān)的先天性異常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子Ⅱ缺乏、異常癥）纖溶功能低下異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活物釋放障礙組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥其他異常纖維蛋白原血癥凝血酶原變異癥同型半胱氨酸尿癥富組氨酸糖蛋白缺乏癥2021/7/18星期日50醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!【血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血抗凝中的作用】1.產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì):PGI2/NO/ADPase/擴(kuò)血管/抑Pt

2.調(diào)節(jié)凝血與抗凝血功能：異常時(shí)TF↑促進(jìn)凝血；通過(guò)TFPI，TM-PC，肝素，2-巨球蛋白等抗凝3.調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能：通過(guò)t-PA，u-PA的↑4.調(diào)節(jié)血管緊張度5.參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)6.維持微循環(huán)的功能一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能（是血液與組織間的屏障）2021/7/18星期日51醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!【血管的異?！恳?、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

1、機(jī)械刺激（壓力、切應(yīng)力、張力）

2、生化刺激（激素、細(xì)胞因子、PAF等）

3、免疫學(xué)刺激（內(nèi)毒素/補(bǔ)體/活化的WBC/體內(nèi)異物等）

二、血管壁結(jié)構(gòu)的損傷

1、獲得性血管損傷Ⅰ型、Ⅲ型超敏反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷

2、先天性血管壁異常遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜2021/7/18星期日52醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!

聚集（aggregation）——血小板相互之間的結(jié)合

靜息時(shí)無(wú)聚集刺激時(shí)聚集伸出偽足，同時(shí)血小板脫顆粒2021/7/18星期日53醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!血小板的激活與作用ptagonist粘附病因→凝血酶,膠原ADP,Adr,TXA2PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化生理效應(yīng)粘附,聚集釋放,收縮活化TXA2

,ADP5-HT粘附蛋白促進(jìn)血凝堅(jiān)固血栓GPⅡb/ⅢaGPⅡb/ⅢaptFbg2021/7/18星期日54醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!（二）血小板的異常1、血小板的數(shù)量異常1）血小板減少：<100X109/L(生成↓/破壞或消耗↑/分布異常)2）血小板增多：>400X109/L(原發(fā)↑:慢粒/真紅/繼發(fā)↑:感染)2、血小板的功能異常先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ:巨大pt綜合征1）遺傳性因素:受體異常GPⅡb/Ⅲa先天異常:Glanzmanpt無(wú)力癥

GPⅠa/Ⅱa異常

pt功能↓：

尿毒癥/肝硬化/骨髓增生/急白等

2）獲得性因素：

pt功能↑：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等2021/7/18星期日55醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!三、紅細(xì)胞異?！锛t細(xì)胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高（例如：真性紅細(xì)胞增多癥時(shí)）?！锛t細(xì)胞釋放ADP增多促進(jìn)血小板的聚集?！锛t細(xì)胞的大量破壞可發(fā)生DIC。

2021/7/18星期日56醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!Waterhouse-

Friderichsen

syndrome2021/7/18星期日57醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!（一）DIC的病因2021/7/18星期日58醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!2、肝功能?chē)?yán)重障礙★蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少★凝血因子的滅活障礙★肝細(xì)胞壞死，釋放TF2021/7/18星期日59醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!★休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙★巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流★低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損★缺氧、酸中毒加重MC↓,酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，pt聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱。5、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)：高齡、吸煙、妊娠后期、糖尿病等可使纖溶功能↓，6-氨基己酸使用不當(dāng)?shù)取?、微循環(huán)障礙2021/7/18星期日60醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!（一）高凝期血液凝固為順序cascade，生理情況下，凝血瀑布鏈主要由TF+Ⅶ/Ⅶa共同激活X,啟動(dòng)凝血過(guò)程。1.觸發(fā)因素:1）組織損傷

已知TF在各部位組織廣泛存在(以腦,肺,胎盤(pán)為豐富)。TF的錨定和trigger作用。病因

組織

TF↑↑作用

損傷

入血TF+Ⅶ+Ca2+-PLX

XaⅨ

ⅨaThrombinFbgFbn2021/7/18星期日61醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!2）血管內(nèi)皮損傷

既往認(rèn)為：

病因作用

↓

血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損

↓

膠原暴露

↓

絲氨酸殘基露出（活性部分）

↓↓

ⅫaⅫ表面接觸激活PKKK啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)酶性激活2021/7/18星期日62醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!3)其它激活凝血系統(tǒng)的途徑①大量胰蛋白酶釋入循環(huán)激活凝血酶②某些惡性腫瘤細(xì)胞分泌促凝蛋白③溶酶體酶的釋放④

蛇毒或蜂毒⑤

大量溶血2021/7/18星期日63醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!（二）凝血因子消耗性低凝期1.機(jī)制：

這是更重要的一期，它來(lái)自高凝期。機(jī)體血液之所以由高凝→低凝狀態(tài)，其根本原因在于原發(fā)病全面觸發(fā)凝血系統(tǒng)后，造成了凝血因子的大量消耗。消耗較多的是：Ⅰ,Ⅱ,pt，其次為：Ⅴ,Ⅷ,Ⅹ,ⅫI等。因此，臨床上將DIC又稱為消耗性凝血病。2021/7/18星期日64醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!（三）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期(低凝期)

1.纖溶酶原的激活：

DIC時(shí)，往往在原發(fā)病啟動(dòng)凝血系統(tǒng)的同時(shí)也就激活了纖溶系統(tǒng)，只是前者為一鏈?zhǔn)降钠俨挤磻?yīng)，后者則是隨病程發(fā)展PA逐步激活PLg的過(guò)程。當(dāng)微血管中廣泛形成纖維蛋白微血栓隨凝血因子不斷消耗貽盡，纖溶作用便會(huì)凸顯出來(lái)。其激活途徑如下所示：

2021/7/18星期日65醫(yī)學(xué)資料⑦凝血與抗凝血平衡紊亂20101031共76頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!

2.纖溶酶的作用：1）降解Fbg

和Fbn

——使微血栓溶解此外還可水解Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa等。2）形成具有抗凝作用的

FDP

★

抑制纖維蛋白的聚合（X、Y、D）