呼吸內(nèi)科慢性肺源性心臟病疾病護(hù)理要點(diǎn)解答

呼吸內(nèi)科慢性肺源性心臟病疾病護(hù)理要點(diǎn)解答一、疾病概述（一）概念慢性肺源性心臟?。╟hronicpulmonaryheartdisease）,簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。（二）相關(guān)病理生理由于肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。肺循環(huán)阻力增加時(shí)，右心發(fā)揮其代償功能，以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。肺動(dòng)脈高壓早期，右心室尚能代償，舒張末期壓仍正常。隨著病情的進(jìn)展，特別是急性加重期，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，超過右心室的代償能力，右心失代償，右心排血量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室擴(kuò)大和右心室功能衰竭。用藥前后要評(píng)估患者血氧分壓情況、電解質(zhì)情況。注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。2.應(yīng)用利尿劑評(píng)估要點(diǎn)(1)準(zhǔn)確記錄患者出入量(尤其是尿量/24h),過度脫水引起血液濃縮、痰液黏稠不易排出等不良反應(yīng)。(2)血生化檢查的結(jié)果：長(zhǎng)期使用喂嗪類利尿劑有可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生低鈉、低氯和低鉀血癥。三、主要護(hù)理診斷/問題.氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多黏稠有關(guān)。.活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)。.體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)。.潛在并發(fā)癥肺性腦病。(一)急性期臥床休息心肺功能衰竭時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半坐臥位或高枕臥位；下肢水腫者應(yīng)抬高下肢，恢復(fù)期適度活動(dòng),以能耐受為度。（二）飲食進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化、無刺激的飲食，重者給予半流質(zhì)或鼻飼飲食，水腫者，宜限制水和鈉鹽的攝入。（三）給氧持續(xù)低流量攝氧，使用呼吸機(jī)的患者按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員需指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽和排痰。（五）嚴(yán)密觀察生命體征、神志等病情變化患者煩躁不安時(shí)，警惕呼吸衰竭，電解質(zhì)紊亂，未建立人工氣道者慎用鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)和加重肺性腦病。給予床欄，防墜床。（六）水腫患者的護(hù)理做好皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚完整性受損。（七）心血管并發(fā)癥護(hù)理心力衰竭、呼吸衰竭、消化道出血者分別按其相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（八）給予心理疏導(dǎo)和支持幫助患者克服多疑，敏感，依賴等心理。（九）健康教育.疾病預(yù)防指導(dǎo)由于慢性肺心病是各種原發(fā)肺胸疾病晚期的并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)高危人群宣傳教育，勸導(dǎo)戒煙，積極防治COPD等慢性支氣管肺疾病，以降低發(fā)病率。指導(dǎo)腹式和縮唇式呼吸訓(xùn)練,改善通氣。.疾病知識(shí)指導(dǎo)使患者和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程，減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。積極防治原發(fā)病，避免和防治可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因，堅(jiān)持家庭氧療等。加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體康復(fù)的需要。病情緩解期應(yīng)根據(jù)肺、心功能及體力情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能。.就診指標(biāo)(1)體溫升高。(2)呼吸困難加重。(3)咳嗽劇烈、咳痰不暢。(4)尿量減少、水腫明顯。(5)患者神志淡漠、嗜睡、躁動(dòng)、口唇發(fā)劣加重等。(1)患者神志清楚、情緒穩(wěn)定。(2)患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)(咳嗽、咳痰、呼吸困難減輕、發(fā)為好轉(zhuǎn))。(3)患者體溫正常、心率由快變慢，血壓平穩(wěn)。（4）患者尿量增加、體重減輕、水腫減輕。（5）患者血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)檢查、電解質(zhì)檢查均恢復(fù)至緩解期水平。慢性肺心病除發(fā)現(xiàn)右心室改變外，也有少數(shù)可見左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對(duì)血流量增多等因素，使左心負(fù)荷加重。如病情進(jìn)展，則可發(fā)生左心室肥厚，甚至導(dǎo)致左心衰竭。(三)慢性肺源性心臟病的病因與誘因.病因(1)支氣管、肺疾?。阂月宰枞苑渭膊?COPD)最為多見，約占80%?90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性肺炎、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺疾病等。(2)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：較少見，嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎，均可引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。(3)肺血管疾?。郝匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均可引起肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重，發(fā)展成慢性肺心病。(4)其他：原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。.誘因呼吸道感染，各種變應(yīng)原、有害氣體、粉塵吸入等。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。.肺、心功能代償期(1)癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。(2)體征：可有不同程度的發(fā)維和肺氣腫體征。偶有干、濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，P2>A2,三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所致。.肺、心功能失代償期(1)呼吸衰竭：①癥狀有呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神思恍惚、澹妄等肺性腦病的表現(xiàn)。②體征有明顯發(fā)給，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。（2）右心衰竭①癥狀有氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。②體征有發(fā)給更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。.并發(fā)癥（1）肺性腦病。（2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。（3）心律失常：多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。（4）休克：慢性肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有嚴(yán)重感染、失血（多由上消化道出血所致）和嚴(yán)重心力衰竭或心律失常。（5）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）o（五）輔助檢查.X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，右心室增大征皆為診斷慢性肺心病的主要依據(jù)。個(gè)別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小。.心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大改變。.超聲心動(dòng)圖檢查通過測(cè)定度右心室流出道，右心室內(nèi)徑、右心室前壁的厚度、右心室內(nèi)徑比值、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病。.血?dú)夥治雎苑涡牟》喂δ苁Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸癥，當(dāng)Pa02<60mmHg(7.99kPa)、PaC02>50mmHg(6.66kPa)時(shí)，表示有呼吸衰竭。.血液檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加,紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng)；合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。.其他肺功能檢查對(duì)早期或緩解期慢性肺心病患者有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期慢性肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。（六）主要治療原則積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；以治肺為主，治心為輔；積極處理并發(fā)癥。（七）急性加重期的藥物治療.控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主。或選用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖昔類、喳諾酮類及頭抱菌素類抗感染藥物，必須注意可能繼發(fā)真菌感染。.控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)槁苑涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多,水腫消退，不需加用利尿藥。但對(duì)治療無效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。（1）利尿藥：原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。利尿藥應(yīng)用后可出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。（2）正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3,同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。（3）血管擴(kuò)張藥：鈣拮抗劑、一氧化氮（NO）、川茸嗪等有一定的降低肺動(dòng)脈壓效果。.控制心律失常一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢АＨ绻掷m(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。.抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。二、護(hù)理評(píng)估（一）一般評(píng)估（1）生命體征（T、P、R、BP）：急性加重期合并肺部感染患者體溫可升高；心率加快或有心律不齊；呼吸頻率常達(dá)每分鐘30?40次；脈壓差增大，或持續(xù)低血壓提示患者可能并發(fā)休克、消化道出血或DICo（2）評(píng)估患者神志，有無白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神思恍惚、謔妄等肺性腦病的表現(xiàn)。（3）評(píng)估咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)給等，觀察痰的量及性狀。（4）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚和黏膜，查看水腫部位及程度。（二）身體評(píng)估.視診面部顏色、口唇有無發(fā)劣、有無球結(jié)膜充血、水腫、皮膚潮紅、多汗（二氧化碳潴留、高碳酸血癥的體征）；頸靜脈充盈情況：有無頸靜脈怒張（右心衰的主要體征）。.觸診（1）測(cè)量腹圍：觀察有無腹水征象；觀察平臥時(shí)背部有無水腫出現(xiàn)（心源性水腫的特點(diǎn)先是出現(xiàn)在身體下垂部位）。（2）肝臟腫大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。（3）下肢有無凹陷性水腫情況（從踝內(nèi)側(cè)開始檢查，逐漸向上），根據(jù)每天下肢水腫的部位記錄情況與患尿量情況作動(dòng)態(tài)的綜合分析，判斷水腫是否減輕，心衰治療是否有效。.叩診心界有無擴(kuò)大。.聽診肺部?？陕劶皾駟艉拖Q音；心尖部第一心音減弱，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)；劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音（結(jié)合病例綜合考慮）。（三）心理一社會(huì)評(píng)估患者在疾病治療過程中的心理反應(yīng)與需求，家庭及社會(huì)支持情況，引導(dǎo)患者正確配合疾病的治療與護(hù)理。（四）輔助檢查結(jié)果評(píng)估.血?dú)夥治鯬a02<60mniHg（7.99kPa）,PaC02>50m