ARDS的機(jī)械通氣治療課件

2022/11/21ARDS的機(jī)械通氣治療2022/11/21ARDS的機(jī)械通氣治療1病例患者，男，56歲確診急性白血病2個(gè)月，為行第3次治療化療入血液科既往有意肺疾病出院后延續(xù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃經(jīng)痰培育、CT等反省思索〝肺真菌感染〞為進(jìn)一步治療于2020年6月19日入我科RICU2病例患者，男，56歲2查體：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無重復(fù)呼吸儲(chǔ)氧面罩吸氧條件下，SpO286%，雙肺可聞及少許濕羅音。給予無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O,FiO20.8，血?dú)馄饰觯簆H7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指數(shù)90.5。3查體：T38.5℃P104次/分R40次/分胸片雙肺彌漫性肺滲出影2020-6-194胸片雙肺彌漫性肺滲出影2020-6-194診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome定義：是指由心源性要素以外的各種肺內(nèi)、外要素招致的急性、中止性呼吸衰竭病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而招致肺水腫及透明膜的構(gòu)成5診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acuterespiraARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369:1553-15656ARDS病因ArthurPWheeler,etal.ARDS的病例生理改動(dòng)

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性添加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，外表活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的構(gòu)成，氧彌散阻礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功用殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥普遍肺損傷和微循環(huán)阻礙7ARDS的病例生理改動(dòng)ARDS影像學(xué)改動(dòng)8ARDS影像學(xué)改動(dòng)8ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危要素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)≤200胸部X線反省顯示兩肺浸潤(rùn)陰影PAWP≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫9ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危要素9ALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病進(jìn)程的兩個(gè)階段ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段ARDS代表前期病情較嚴(yán)重的階段診斷區(qū)別在于：200<ALI氧合指數(shù)≤30010ALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病進(jìn)程的兩個(gè)階段10病例6月20日3am，患者大便后突然出現(xiàn)大汗淋漓，HR108次/分，BP154/72mmHg，RR56次/分。無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O，F(xiàn)iO21.0，監(jiān)測(cè)SpO287%。立刻氣管插管11病例6月20日3am，患者大便后突然出現(xiàn)大汗淋漓，HR10ARDS氣管插管指證常慣例治療病情無好轉(zhuǎn)嚴(yán)重的氧合阻礙：FiO2>50%，PaO2<60mmHg嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀出現(xiàn)呼吸性酸中毒：12ARDS氣管插管指證常慣例治療病情無好轉(zhuǎn)12機(jī)械通氣方式的選擇A/CSIMVPSVSIMV+PSV…13機(jī)械通氣方式的選擇A/C13選用PSV方式人機(jī)協(xié)調(diào)性較好呼吸頻數(shù)，RR56次/分焦躁14選用PSV方式人機(jī)協(xié)調(diào)性較好14如何選擇和調(diào)理參數(shù)？15如何選擇和調(diào)理參數(shù)？15ARDS患者機(jī)械通氣的目的改善氧合和通氣PEEPFiO2VE緩解呼吸肌疲勞正壓通氣支持降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)作？16ARDS患者機(jī)械通氣的目的改善氧合和通氣16呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔VALI〕〔肺容積傷〕〔肺萎陷傷〕〔肺生物傷〕〔氧中毒〕〔氣壓傷〕17呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔VALI〕〔肺容積傷〕〔肺萎陷傷〕〔肺生VALI對(duì)肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.18VALI對(duì)肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5mi機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutskyAS,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1721-5.19機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutskyAS,etalARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)〔〝嬰兒肺〞〕；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣〔肺容積傷〕肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉〔肺萎陷傷〕MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.20ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)〔〝嬰ARDS與VALIARDS是VALI的高危要素而VALI又促進(jìn)ARDS病情的減輕構(gòu)成惡性循環(huán)21ARDS與VALIARDS是VALI的高危要素21添加VALI—肺維護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量戰(zhàn)爭(zhēng)臺(tái)壓，防止肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)理運(yùn)用PEEP，添加肺萎陷傷PEEP的調(diào)理肺容積傷肺萎陷傷22添加VALI—肺維護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量戰(zhàn)爭(zhēng)臺(tái)壓，防止肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略23肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略23傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平臺(tái)壓不限小于40cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有NEnglJMed,1998,338:347-5424傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平2525臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:347-5426臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:34小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1301-1308.27小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1通氣戰(zhàn)略的設(shè)計(jì)NEnglJMed2000,342:1301-1308.28通氣戰(zhàn)略的設(shè)計(jì)NEnglJMed2000,342:P=0.007P<0.00129P=0.007P<0.00129plasmaIL-6水平〔第0天vs第3天〕P<0.00130plasmaIL-6水平〔第0天vs第3天〕P<0.病死率的比擬NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31病死率的比擬NEnglJMed2000,342:1ALI/ARDS患者肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略的RCT研討研究例數(shù)潮氣量（ml/kgPBW）平臺(tái)壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注：PVS為肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略；CVS為傳統(tǒng)性通氣戰(zhàn)略；PBW為估量理想體重。32ALI/ARDS患者肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略的RCT研討例數(shù)潮氣量平PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，添加功用殘氣量改善通氣血流比改善肺組織順應(yīng)性添加呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷33PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，添加功用殘氣量33PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R8634PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響CarvalhoA，etaPEEP的并發(fā)癥肺過度充氣減輕VALI對(duì)循環(huán)的影響35PEEP的并發(fā)癥肺過度充氣35NEnglJMed,2004,351:327-36.36NEnglJMed,2004,351:327-36NEnglJMed,2004,351:327-36.37NEnglJMed,2004,351:327-36NEnglJMed,2004,351:327-36.高PEEP:13.2cmH2O低PEEP：8.3cmH2O38NEnglJMed,2004,351:327-363939PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法低位拐點(diǎn)法順應(yīng)性法最正確氧合法目前無研討證明，何種選擇方法最正確！40PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法40設(shè)置PEEP思索的另一重要要素：肺外形學(xué)改動(dòng)局灶性改動(dòng)—肺內(nèi)源性ARDS彌漫性改動(dòng)—肺外源性ARDS41設(shè)置PEEP思索的另一重要要素：肺外形學(xué)改動(dòng)局灶性改動(dòng)—肺內(nèi)彌漫性肺損傷對(duì)PEEP的反響1217042彌漫性肺損傷對(duì)PEEP的反響1217042局灶性肺損傷對(duì)PEEP的反響1015043局灶性肺損傷對(duì)PEEP的反響1015043RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed2002,165:1182–1186.44RoubyJJ,etal.AmJRespirCr病例：PSV方式參數(shù)的初始設(shè)置△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0監(jiān)測(cè)呼吸依然窘迫，RR53次/分VT400ml，Ti0.5sSpO287%HR110次/分，BP130/70mmHg45病例：PSV方式參數(shù)的初始設(shè)置45PSV參數(shù)的調(diào)理原參數(shù)△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0調(diào)整參數(shù)后，患者的氧合及通氣仍未見好轉(zhuǎn)調(diào)整后△PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15%FiO21.046PSV參數(shù)的調(diào)理原參數(shù)調(diào)整后46半小時(shí)后PSV改換為P-A/C主要目的延伸吸氣時(shí)間添加通氣輔佐初始參數(shù)設(shè)置PC14cmH2O，Ti0.8s，f16次/分，PEEP12cmH2O，F(xiàn)iO21.0監(jiān)測(cè)：RR35~44次/分VT400~450mlSpO290%~100%47半小時(shí)后PSV改換為P-A/C主要目的47P-A/C方式條件下氧合變化氧合指數(shù)48P-A/C方式條件下氧合變化氧合指數(shù)48胸片改動(dòng)6月20日6月21日6月22日49胸片改動(dòng)6月20日6月21日6月22日49PCV方式改善氧合才干優(yōu)于PSV延伸吸氣時(shí)間添加平均氣道壓50PCV方式改善氧合才干優(yōu)于PSV延伸吸氣時(shí)間506月23日患者出現(xiàn)血壓降低，82/60mmHg，SpO2降至85%，思索〝感染性休克〞給予大批補(bǔ)液后，氧合仍不能改善，肺部可聞及濕羅音較前增多此時(shí)監(jiān)測(cè)：VT300ml，RR50次/分，SpO286%516月23日患者出現(xiàn)血壓降低，82/60mmHg，SpO2降呼吸支持如何調(diào)理方式：P-A/C參數(shù)PC14cmH2OTi0.8sf16次/分PEEP12cmH2OFiO20.65PC16cmH2OTi0.7sf16次/分PEEP16cmH2OFiO2

1.052呼吸支持如何調(diào)理方式：P-A/CPC16cmH2O52PCV參數(shù)的調(diào)理-改善氧合添加PEEP或FiO2添加PC峰壓<30cmH2O延伸吸氣時(shí)間〔Ti〕留意人機(jī)的協(xié)調(diào)PEEPi的構(gòu)成降低通氣功用53PCV參數(shù)的調(diào)理-改善氧合添加PEEP或FiO253此時(shí)添加MAP，能否會(huì)影響循環(huán)堅(jiān)定？機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響取決于肺容積的改動(dòng)跨肺泡壓肺順應(yīng)性PalvPpl跨肺泡壓〔Ptralv〕=Palv-Ppl54此時(shí)添加MAP，能否會(huì)影響循環(huán)堅(jiān)定？機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響取決病例1個(gè)小時(shí)復(fù)查血?dú)馄饰鍪緋H7.514,PaCO233.7mmHg,PaO256.6mmHg氧合仍未改善下一步？55病例1個(gè)小時(shí)復(fù)查血?dú)馄饰鍪?5其他機(jī)械通氣輔佐治療肺泡復(fù)張手法〔RM〕高頻振蕩通氣〔HFOV〕氣道壓力釋放通氣〔APRV〕保管自主呼吸俯臥位通氣〔Prone〕一氧化氮吸入治療〔iNO〕體外膜氧合〔ECMO〕56其他機(jī)械通氣輔佐治療肺泡復(fù)張手法〔RM〕56肺泡復(fù)張手法開放肺泡〔openthelung〕運(yùn)用較高的氣道壓力翻開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放〔keepthelungopen〕運(yùn)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 57肺泡復(fù)張手法開放肺泡〔openthelung〕Lachm肺泡的復(fù)張58肺泡的復(fù)張58RM的常用方法控制性肺收縮PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位59RM的常用方法控制性肺收縮59RM目前存在的效果RM的方法？實(shí)施RM的壓力和時(shí)限？RM實(shí)施頻率？RM的平安性？RM對(duì)病死率的影響？60RM目前存在的效果RM的方法？60實(shí)施RM留意的幾個(gè)效果RM在以下狀況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實(shí)施后運(yùn)用高PEEP〔15~26cmH2O〕維持肺泡復(fù)張最正確氧合法最正確順應(yīng)性法61實(shí)施RM留意的幾個(gè)效果RM在以下狀況更有效：61高頻振蕩通氣〔HFOV〕是一種高呼吸頻率和高潮氣量的通氣方式通氣頻率至少為機(jī)體正常呼吸頻率的4倍潮氣量近于或小于解剖死腔自動(dòng)呼氣62高頻振蕩通氣〔HFOV〕是一種高呼吸頻率和高潮氣量的通氣方式HFOV對(duì)肺泡堅(jiān)定性影響DavidCarney,etal.CritCareMed,2005,33:S122–S128.63HFOV對(duì)肺泡堅(jiān)定性影響DavidCarney,etal實(shí)施HFOV留意的一些效果運(yùn)用于傳統(tǒng)通氣治療失敗的重癥ARDS患者可運(yùn)用于發(fā)作氣壓傷的ARDS患者能清楚改善氧合強(qiáng)調(diào)早期運(yùn)用目前存在的效果：對(duì)VALI的影響對(duì)病死率的影響64實(shí)施HFOV留意的一些效果運(yùn)用于傳統(tǒng)通氣治療失敗的重癥ARD自主呼吸的影響FroeseAB,etal.Anesthesiology，1974，41:242–25565自主呼吸的影響FroeseAB,etal.Anest自主呼吸對(duì)ARDS患者通氣的影響WriggeH,etal.Anesthesiology，2003，99(2):376-84

66自主呼吸對(duì)ARDS患者通氣的影響WriggeH,eta自主呼吸對(duì)VALI的影響？改善肺組織通氣，通氣更平均保管肺牽張反射，防止肺過度充氣和陷閉67自主呼吸對(duì)VALI的影響？改善肺組織通氣，通氣更平均67氣道壓力釋放通氣〔APRV〕SpontaneousBreathP

Phigh

PlowT高壓相時(shí)間Thigh高壓相時(shí)間Tlow68氣道壓力釋放通氣〔APRV〕SpontaneousBreaAPRV對(duì)氣體散布的影響PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248PaO2值〔mmHg〕69APRV對(duì)氣體散布的影響PutensenC,etal.APRV對(duì)分流量的比擬PutensenC,etal.AmJRespirCritCareMed1999,159:1241-1248分流量〔shunt,%〕70APRV對(duì)分流量的比擬PutensenC,etal.AAPRV的一些留意效果APRV具有的優(yōu)點(diǎn)人機(jī)協(xié)調(diào)性好改善氣體交流改善心血管系統(tǒng)功用目前存在的效果參數(shù)的設(shè)置與調(diào)理對(duì)VALI的影響對(duì)病死率的影響71APRV的一些留意效果APRV具有的優(yōu)點(diǎn)71病例6月24日，因傳統(tǒng)通氣方式不能改善氧合，故將方式更改為APRV參數(shù)的初始設(shè)置PH28cmH2OPL12cmH2OTH4sTL1sFiO21.072病例6月24日，因傳統(tǒng)通氣方式不能改善氧合，故將方式更改為A1小時(shí)后復(fù)查血?dú)鈖H7.317,PaCO261.4mmHg,PaO271.3mmHg參數(shù)該如何調(diào)理PH28cmH2OPL12cmH2OTH4sTL1sFiO21.0PH28cmH2OPL12cmH2OTH

3.8sTL

1.2sFiO21.0731小時(shí)后復(fù)查血?dú)釶H28cmH2O731小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)鈖H7.334,PaCO2

55.2mmHg,PaO269.1mmHg通氣較前改善6月26日，患者終因血壓不能維持死亡。741小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)?4總結(jié)采用肺維護(hù)性通氣目前數(shù)據(jù)僅證明〝小潮氣量通氣〞能降低病死率通氣進(jìn)程中一定要限制平臺(tái)小于30cmH2O其他治療手段可作為重癥ARDS的補(bǔ)償措施在機(jī)械通氣進(jìn)程中應(yīng)保管自主呼吸75總結(jié)采用肺維護(hù)性通氣752022/11/21ARDS的機(jī)械通氣治療2022/11/21ARDS的機(jī)械通氣治療76病例患者，男，56歲確診急性白血病2個(gè)月，為行第3次治療化療入血液科既往有意肺疾病出院后延續(xù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃經(jīng)痰培育、CT等反省思索〝肺真菌感染〞為進(jìn)一步治療于2020年6月19日入我科RICU77病例患者，男，56歲2查體：T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無重復(fù)呼吸儲(chǔ)氧面罩吸氧條件下，SpO286%，雙肺可聞及少許濕羅音。給予無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O,FiO20.8，血?dú)馄饰觯簆H7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg，氧合指數(shù)90.5。78查體：T38.5℃P104次/分R40次/分胸片雙肺彌漫性肺滲出影2020-6-1979胸片雙肺彌漫性肺滲出影2020-6-194診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome定義：是指由心源性要素以外的各種肺內(nèi)、外要素招致的急性、中止性呼吸衰竭病理特征：肺微循環(huán)通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而招致肺水腫及透明膜的構(gòu)成80診斷：急性呼吸窘迫綜合征ARDS，acuterespiraARDS病因ArthurPWheeler,etal.Lancet,2007,369:1553-156581ARDS病因ArthurPWheeler,etal.ARDS的病例生理改動(dòng)

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，通透性添加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，外表活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的構(gòu)成，氧彌散阻礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功用殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥普遍肺損傷和微循環(huán)阻礙82ARDS的病例生理改動(dòng)ARDS影像學(xué)改動(dòng)83ARDS影像學(xué)改動(dòng)8ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危要素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)≤200胸部X線反省顯示兩肺浸潤(rùn)陰影PAWP≤18mmHg或臨床能除外心源性肺水腫84ARDS診斷依據(jù)有ALI/ARDS的高危要素9ALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病進(jìn)程的兩個(gè)階段ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段ARDS代表前期病情較嚴(yán)重的階段診斷區(qū)別在于：200<ALI氧合指數(shù)≤30085ALI與ARDSALI和ARDS是同一疾病進(jìn)程的兩個(gè)階段10病例6月20日3am，患者大便后突然出現(xiàn)大汗淋漓，HR108次/分，BP154/72mmHg，RR56次/分。無創(chuàng)正壓通氣，CPAP10cmH2O，F(xiàn)iO21.0，監(jiān)測(cè)SpO287%。立刻氣管插管86病例6月20日3am，患者大便后突然出現(xiàn)大汗淋漓，HR10ARDS氣管插管指證常慣例治療病情無好轉(zhuǎn)嚴(yán)重的氧合阻礙：FiO2>50%，PaO2<60mmHg嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀出現(xiàn)呼吸性酸中毒：87ARDS氣管插管指證常慣例治療病情無好轉(zhuǎn)12機(jī)械通氣方式的選擇A/CSIMVPSVSIMV+PSV…88機(jī)械通氣方式的選擇A/C13選用PSV方式人機(jī)協(xié)調(diào)性較好呼吸頻數(shù)，RR56次/分焦躁89選用PSV方式人機(jī)協(xié)調(diào)性較好14如何選擇和調(diào)理參數(shù)？90如何選擇和調(diào)理參數(shù)？15ARDS患者機(jī)械通氣的目的改善氧合和通氣PEEPFiO2VE緩解呼吸肌疲勞正壓通氣支持降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)作？91ARDS患者機(jī)械通氣的目的改善氧合和通氣16呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔VALI〕〔肺容積傷〕〔肺萎陷傷〕〔肺生物傷〕〔氧中毒〕〔氣壓傷〕92呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷〔VALI〕〔肺容積傷〕〔肺萎陷傷〕〔肺生VALI對(duì)肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.93VALI對(duì)肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5mi機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutskyAS,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1721-5.94機(jī)械通氣與VALI、MODSSlutskyAS,etalARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)〔〝嬰兒肺〞〕；C肺萎陷區(qū)肺過度充氣〔肺容積傷〕肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉〔肺萎陷傷〕MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.95ARDS肺組織病變特點(diǎn)A肺實(shí)變區(qū)；B正常肺組織區(qū)〔〝嬰ARDS與VALIARDS是VALI的高危要素而VALI又促進(jìn)ARDS病情的減輕構(gòu)成惡性循環(huán)96ARDS與VALIARDS是VALI的高危要素21添加VALI—肺維護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量戰(zhàn)爭(zhēng)臺(tái)壓，防止肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)理運(yùn)用PEEP，添加肺萎陷傷PEEP的調(diào)理肺容積傷肺萎陷傷97添加VALI—肺維護(hù)性通氣的實(shí)施限制潮氣量戰(zhàn)爭(zhēng)臺(tái)壓，防止肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略98肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略23傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平臺(tái)壓不限小于40cmH2OPEEP保證最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2維持正常（35~38mmHg）允許性高碳酸肺泡復(fù)張手法無有NEnglJMed,1998,338:347-5499傳統(tǒng)通氣組肺保護(hù)性通氣組VT12ml/Kg6ml/kg平10025臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:347-54101臨床轉(zhuǎn)歸NEnglJMed,1998,338:34小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1301-1308.102小潮氣量通氣NEnglJMed2000,342:1通氣戰(zhàn)略的設(shè)計(jì)NEnglJMed2000,342:1301-1308.103通氣戰(zhàn)略的設(shè)計(jì)NEnglJMed2000,342:P=0.007P<0.001104P=0.007P<0.00129plasmaIL-6水平〔第0天vs第3天〕P<0.001105plasmaIL-6水平〔第0天vs第3天〕P<0.病死率的比擬NEnglJMed2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%106病死率的比擬NEnglJMed2000,342:1ALI/ARDS患者肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略的RCT研討研究例數(shù)潮氣量（ml/kgPBW）平臺(tái)壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注：PVS為肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略；CVS為傳統(tǒng)性通氣戰(zhàn)略；PBW為估量理想體重。107ALI/ARDS患者肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略的RCT研討例數(shù)潮氣量平PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，添加功用殘氣量改善通氣血流比改善肺組織順應(yīng)性添加呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷108PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，添加功用殘氣量33PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響CarvalhoA，etal.CriticalCare，2007，11:R86109PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響CarvalhoA，etaPEEP的并發(fā)癥肺過度充氣減輕VALI對(duì)循環(huán)的影響110PEEP的并發(fā)癥肺過度充氣35NEnglJMed,2004,351:327-36.111NEnglJMed,2004,351:327-36NEnglJMed,2004,351:327-36.112NEnglJMed,2004,351:327-36NEnglJMed,2004,351:327-36.高PEEP:13.2cmH2O低PEEP：8.3cmH2O113NEnglJMed,2004,351:327-3611439PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法低位拐點(diǎn)法順應(yīng)性法最正確氧合法目前無研討證明，何種選擇方法最正確！115PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法40設(shè)置PEEP思索的另一重要要素：肺外形學(xué)改動(dòng)局灶性改動(dòng)—肺內(nèi)源性ARDS彌漫性改動(dòng)—肺外源性ARDS116設(shè)置PEEP思索的另一重要要素：肺外形學(xué)改動(dòng)局灶性改動(dòng)—肺內(nèi)彌漫性肺損傷對(duì)PEEP的反響12170117彌漫性肺損傷對(duì)PEEP的反響1217042局灶性肺損傷對(duì)PEEP的反響10150118局灶性肺損傷對(duì)PEEP的反響1015043RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed2002,165:1182–1186.119RoubyJJ,etal.AmJRespirCr病例：PSV方式參數(shù)的初始設(shè)置△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0監(jiān)測(cè)呼吸依然窘迫，RR53次/分VT400ml，Ti0.5sSpO287%HR110次/分，BP130/70mmHg120病例：PSV方式參數(shù)的初始設(shè)置45PSV參數(shù)的調(diào)理原參數(shù)△PS14cmH2OPEEP12cmH2OETS25%FiO21.0調(diào)整參數(shù)后，患者的氧合及通氣仍未見好轉(zhuǎn)調(diào)整后△PS16cmH2OPEEP14cmH2OETS15%FiO21.0121PSV參數(shù)的調(diào)理原參數(shù)調(diào)整后46半小時(shí)后PSV改換為P-A/C主要目的延伸吸氣時(shí)間添加通氣輔佐初始參數(shù)設(shè)置PC14cmH2O，Ti0.8s，f16次/分，PEEP12cmH2O，F(xiàn)iO21.0監(jiān)測(cè)：RR35~44次/分VT400~450mlSpO290%~100%122半小時(shí)后PSV改換為P-A/C主要目的47P-A/C方式條件下氧合變化氧合指數(shù)123P-A/C方式條件下氧合變化氧合指數(shù)48胸片改動(dòng)6月20日6月21日6月22日124胸片改動(dòng)6月20日6月21日6月22日49PCV方式改善氧合才干優(yōu)于PSV延伸吸氣時(shí)間添加平均氣道壓125PCV方式改善氧合才干優(yōu)于PSV延伸吸氣時(shí)間506月23日患者出現(xiàn)血壓降低，82/60mmHg，SpO2降至85%，思索〝感染性休克〞給予大批補(bǔ)液后，氧合仍不能改善，肺部可聞及濕羅音較前增多此時(shí)監(jiān)測(cè)：VT300ml，RR50次/分，SpO286%1266月23日患者出現(xiàn)血壓降低，82/60mmHg，SpO2降呼吸支持如何調(diào)理方式：P-A/C參數(shù)PC14cmH2OTi0.8sf16次/分PEEP12cmH2OFiO20.65PC16cmH2OTi0.7sf16次/分PEEP16cmH2OFiO2

1.0127呼吸支持如何調(diào)理方式：P-A/CPC16cmH2O52PCV參數(shù)的調(diào)理-改善氧合添加PEEP或FiO2添加PC峰壓<30cmH2O延伸吸氣時(shí)間〔Ti〕留意人機(jī)的協(xié)調(diào)PEEPi的構(gòu)成降低通氣功用128PCV參數(shù)的調(diào)理-改善氧合添加PEEP或FiO253此時(shí)添加MAP，能否會(huì)影響循環(huán)堅(jiān)定？機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響取決于肺容積的改動(dòng)跨肺泡壓肺順應(yīng)性PalvPpl跨肺泡壓〔Ptralv〕=Palv-Ppl129此時(shí)添加MAP，能否會(huì)影響循環(huán)堅(jiān)定？機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的影響取決病例1個(gè)小時(shí)復(fù)查血?dú)馄饰鍪緋H7.514,PaCO233.7mmHg,PaO256.6mmHg氧合仍未改善下一步？130病例1個(gè)小時(shí)復(fù)查血?dú)馄饰鍪?5其他機(jī)械通氣輔佐治療肺泡復(fù)張手法〔RM〕高頻振蕩通氣〔HFOV〕氣道壓力釋放通氣〔APRV〕保管自主呼吸俯臥位通氣〔Prone〕一氧化氮吸入治療〔iNO〕體外膜氧合〔ECMO〕131其他機(jī)械通氣輔佐治療肺泡復(fù)張手法〔RM〕56肺泡復(fù)張手法開放肺泡〔openthelung〕運(yùn)用較高的氣道壓力翻開陷閉肺區(qū)維持肺泡開放〔keepthelungopen〕運(yùn)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開放LachmannB,IntensiveCareMed,1992,18:319-321 132肺泡復(fù)張手法開放肺泡〔openthelung〕Lachm肺泡的復(fù)張133肺泡的復(fù)張58RM的常用方法控制性肺收縮PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位134RM的常用方法控制性肺收縮59RM目前存在的效果RM的方法？實(shí)施RM的壓力和時(shí)限？RM實(shí)施頻率？RM的平安性？RM對(duì)病死率的影響？135RM目前存在的效果RM的方法？60實(shí)施RM留意的幾個(gè)效果RM在以下狀況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實(shí)施后運(yùn)用高PEEP〔15~26cmH2O〕維持肺泡復(fù)張最正確氧合法最正確順應(yīng)性法136實(shí)施RM留意的幾個(gè)效果RM在以下狀況更有效：61高頻振蕩通氣〔HFOV〕是一種高呼吸頻率和高潮氣量的通氣方式通氣頻率至少為機(jī)體正常呼吸頻率的4倍潮氣量近于或小于解剖死腔自動(dòng)呼氣137高頻振蕩