CKD營養(yǎng)治療原則課件

CKD的營養(yǎng)管理CKD的營養(yǎng)管理1CKD的營養(yǎng)治療流程：CKD的營養(yǎng)治療流程：2終末期腎病病人機體營養(yǎng)異常腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分微量元素清除降低有機酸、無機酸和其他有機化合物清除降低蛋白質(zhì)、肽和氨基酸聚集及其代謝產(chǎn)物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代謝產(chǎn)物聚集小腸對鈣、鐵、葉酸、維生素B2、維生素D3吸收降低對鹽酸吡哆醇清除增加拮抗多種維生素活性易出現(xiàn)葉酸、維生素B6、維生素C、1，25-（OH）2D3缺乏易出現(xiàn)Ⅳ型高脂血癥、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加血脂蛋白（a）增加（＞300mg/L）胞液鈣濃度增加葛可佑總主編，中國營養(yǎng)科學(xué)全書，2004人民衛(wèi)生出版社終末期腎病病人機體營養(yǎng)異常腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分3營養(yǎng)治療目的減少含氮代謝產(chǎn)物的生成緩解臨床癥狀改善營養(yǎng)狀況延緩CKD的進展推遲進入透析營養(yǎng)治療目的減少含氮代謝產(chǎn)物的生成緩解臨床癥狀改4類別分期

蛋白(g/kg/d)

酮酸(g/kg/d)

熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/d

CKD3期

2GFR<60ml/min/1.73m0.60.12

GFR重度下降

2GFR<25ml/min·1.73m

0.4(如病人可耐受)0.2DN進入臨床腎病期0.8/

30-35(2型DM肥胖者熱量適 當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識2005類別分期 蛋白 酮酸 熱量其他元素透析前非DNCK5透析前營養(yǎng)治療原則熱能充足優(yōu)質(zhì)低蛋白限磷補肉堿補充微量營養(yǎng)素糾正電解質(zhì)紊亂透析前營養(yǎng)治療原則熱能充足優(yōu)質(zhì)低蛋白限磷補肉堿6熱能供給充足熱能，提高蛋白質(zhì)利用率

熱能供給不足時，攝入的蛋白質(zhì)可通過糖異生途徑提供熱能，同時機體組織中的氨基酸也被消耗，加重氮質(zhì)血癥，組織蛋白合成只在足夠熱能供給時才能順利進行達到或保持理想體重按照30

～35kcal/kg.d供給熱能供給充足熱能，提高蛋白質(zhì)利用率 熱能供給不足時，攝入7CKD時蛋白質(zhì)代謝特點及供給CKD時蛋白質(zhì)代謝特點及供給8CKD對氨基酸代謝的影響1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)/氨基酸代謝異常和營養(yǎng)不良,其血液和組織內(nèi)的氨基酸水平有明顯異常2、CKD時不但有內(nèi)源蛋白質(zhì)和(或)氨基酸的代謝改變,而且存在外源性蛋白質(zhì)代謝的損害,而由此引起的機體蛋白貯存丟失與慢性腎衰患者的病死率緊密相關(guān)CKD對氨基酸代謝的影響1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)/氨基9代謝性酸中毒激活支鏈酮酸脫氫酶

支鏈氨基酸加速氧化反應(yīng)

CKD對氨基酸代謝的影響

1、支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）水平及相應(yīng)的酮酸水平下降支鏈氨基酸及相應(yīng)酮酸水平下降代謝性酸中毒激活支鏈酮酸脫氫酶 支鏈氨基酸 CKD對氨基酸10CKD對氨基酸代謝的影響2、絲氨酸↓3、酪氨酸↓甘氨酸轉(zhuǎn)化為絲氨酸障礙

苯丙氨酸羥化異常4、總色氨酸↓

，游離色氨酸水平正常

血漿蛋白質(zhì)結(jié)合色氨酸減少CKD對氨基酸代謝的影響2、絲氨酸↓甘氨酸轉(zhuǎn)化為絲氨酸障礙411CKD時某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基組氨酸含量上升血清同型半胱氨酸水平與心血管及外周血管發(fā)病率和死亡率之間存在顯著相關(guān)CKD時某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸血清同型半胱12CKD時蛋白質(zhì)代謝改變血清白蛋白

轉(zhuǎn)鐵蛋白

1、蛋白質(zhì)攝入減少3、疾病原因使蛋白質(zhì)

漏出增多2、機體內(nèi)蛋白質(zhì)合成降低4、代謝性酸中毒刺激，使蛋 白質(zhì)分解增多CKD時蛋白質(zhì)代謝改變血清白蛋白 1、蛋白質(zhì)攝入減少2、機體13小貼士：為何補充-酮酸CKD時氨基酸代謝異常，必需氨基酸總量下降-酮酸為必需氨基酸碳骨架結(jié)構(gòu)，可在不增加氮負(fù)荷的條件下轉(zhuǎn)變成 相對應(yīng)的必需氨基酸。補充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，達到“節(jié)氮作用”-酮酸通過轉(zhuǎn)氨基可生成的必需氨基酸：纈氨酸亮氨酸苯丙氨酸蛋氨酸色氨酸組氨酸（對于CKD患者也屬于EAA）小貼士：為何補充-酮酸CKD時氨基酸代謝異常，必需氨基14蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上CKD1、2期蛋白質(zhì)按照0.8g/kg.d供給CKD3期蛋白質(zhì)按照0.6g/kg.d供給，同時加用酮酸，劑量0.12g/kg.dCKD3期如患者可耐受，蛋白質(zhì)按照0.4g/kg.d供給，同時

加用酮酸，劑量0.2g/kg.d必要時采用麥淀粉飲食.表格表示蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上CKD3期15脂肪脂肪供能比占總熱量20～30%限制飽和脂肪攝入，10%以內(nèi)限制膽固醇攝入，<300mg/d增加單不飽和脂肪酸攝入，﹥10%限制反式脂肪酸攝入脂肪脂肪供能比占總熱量20～30%16碳水化合物碳水化合物供能比55～65%鼓勵攝入低GI食物小貼士：對于DKD患者可通過增加胰島素用量控制血糖——（慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識2005）碳水化合物碳水化合物供能比55～65%小貼士：對于DKD17

限制磷的攝入CKD患者腎臟排磷減少，血磷，抑制1-а羥化酶，VD3

活化障礙，腸道吸收鈣，血鈣，刺激PTH，PTH促進骨鈣游離促進腎臟排磷促進血磷升高GFR低于30ml/分，超過PTH的代償能力，血磷升高所以，應(yīng)該限制磷的攝入 限制磷的攝入PTH促進骨鈣游離促進腎臟排磷18K／DOQI指南建議CKD3、4期的患者，當(dāng)血磷>1．48mmol／L時，以 及CKD5期血磷>1．77mmol／L時，每日磷攝入量 應(yīng)控制在800～l000mgCKD5期，特別是透析的患者，由于殘余腎功能的顯著下降及透析清除的有限，常需要同時服用磷結(jié)合劑以減少腸道磷的吸收K／DOQI指南建議CKD3、4期的患者，當(dāng)血磷>1．19

CKD對鈣代謝的影響常見低血鈣：VD3活化障礙，腸道吸收鈣減少。同時血磷升高，通過腸粘膜

排泌到腸腔，與鈣離子結(jié)合成磷酸鈣鹽形式排出體外，進一步 影響腸道吸收鈣出現(xiàn)酸中毒時血中游離鈣增多可掩蓋低鈣血癥，一旦糾正酸中 毒即出現(xiàn)低鈣的臨床表現(xiàn)低血鈣時應(yīng)注意補充，800-1000mg/d CKD對鈣代謝的影響VD3活化障礙，腸道吸收鈣減少。同時20CKD時鈉代謝紊亂CKD時腎臟對鈉代謝調(diào)節(jié)能力降低，當(dāng)鈉攝入多于排出時導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加，發(fā)生水腫鈉攝入少于排出時導(dǎo)致低鈉血癥，血容量減少根據(jù)具體情況決定每日鈉供給量CKD時鈉代謝紊亂CKD時腎臟對鈉代謝調(diào)節(jié)能力降低，當(dāng)鈉21

各種限制鹽飲食低鹽飲食：＜1~2g/d無鹽飲食：＜1g/d低鈉飲食：＜500mg/d小貼士1gNaCl含有390mg鈉5ml醬油相當(dāng)于1g食鹽

蔡東聯(lián)，實用營養(yǎng)師手冊，2009：人民衛(wèi)生出版社 各種限制鹽飲食小貼士1gNaCl含有390mg鈉522加工食品味精腌制食品加堿主食含高鈉蔬菜

含鈉豐富的食物

堿水面包加工食品腌制食品含高鈉蔬菜23心中要有勺、蓋控鹽工具及控鹽技巧

控鹽小技巧鹽的減弱劑“糖”會增加鹽的用量補充鉀和鈣可以促使鈉排出別在湯太熱時放鹽起鍋前再放鹽或“餐時加鹽法”用醬油代替鹽改變烹飪方式：用糖醋烹飪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜湯心控鹽工具及控鹽技巧鹽的減弱劑“糖”會增加鹽的用量24食鹽量=適宜攝鹽量-食物中含鹽量食鹽量=適宜攝鹽量-食物中含鹽量25常見食物中含鹽量速查表［下列數(shù)據(jù)均指每100g（2兩）中的含鹽量（g）］常見食物中含鹽量速查表［下列數(shù)據(jù)均指每100g（2兩）中的含26鎂部分與血漿中的蛋白質(zhì)和陰離子結(jié)合，大部分被腎小管重吸收。當(dāng)GFR下降時，鎂重吸收減少，避免血鎂濃度明顯升高。

CKD對鎂代謝的影響機制

特點血鎂保持在正常范圍鎂部分與血漿中的蛋白質(zhì) CKD對鎂代謝的影響 特點27在早期還未出現(xiàn)腎功能不全時就有高銅血癥，而血鋅降低，銅、鋅代謝異常在腎臟硬化和腎功能不全發(fā)生發(fā)展中起很重要作用。血銅↑

CKD對銅代謝的影響機制特點在早期還未出現(xiàn)腎功能不發(fā)生發(fā)展中起很重要作用。血銅↑ CKD28丟失增加CKD時維生素代謝特點

多種維生素代謝異常

2

體內(nèi)降解或清除增加

34血液中維生素結(jié)合蛋白(自透析液、水平升高尿液中)

5藥物干擾

1

食物攝入不足丟失增加CKD時維生素代謝特點 2 329CKD時維生素A代謝改變

134

維生素ACKD患者發(fā)生VA中毒甚為罕見1945年報道CKD患者血VA水平升高CKD患者血漿視黃醇結(jié)合蛋白、視黃醇、視黃醇酯水平升高

2VA是否會在CKD患者組織中沉積尚存在爭論CKD時維生素A代謝改變34 維生素A1945年報道CKD患30CKD時維生素E代謝改變觀點1：保守治療的CKD患者，即使進低蛋白飲食也可提供足夠的維生素E血透患者紅細胞氧化損傷較正常嚴(yán)重，血漿VE是否下降報道不一維生素E尚不明確觀點2：保守治療的CKD患者的紅細胞VE水平下降，伴有紅細胞脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛水平升高CKD時維生素E代謝改變觀點1：保守治療的血透患者紅細胞維生31CKD時維生素K代謝改變特點：維生素K缺乏、凝血酶原時間延長并出現(xiàn)癥狀性出血機制：尚不完全明確，可能由于：1、腎功能減退使抗生素代謝延緩，抑制腸道菌群2、維生素K依賴性因子的作用被抗生素拮抗CKD時維生素K代謝改變特點：維生素K缺乏、凝血酶原時間32CKD時維生素B1代謝改變特點：6%-10%的接受低蛋白飲食的CKD患者存在不同程度的維生素B1缺乏改變原因尚不明確CKD時維生素B1代謝改變特點：6%-10%的接受低蛋白飲食33CKD時維生素B2代謝改變2、對于保守治療 CKD患者是否 存在VB2缺乏， 尚無統(tǒng)一意見。1、不伴有腎功能 減退的CKD患者， 其紅細胞谷胱甘 肽還原酶活力系 數(shù)在正常范圍CKD時維生素B2代謝改變2、對于保守治療1、不伴有腎功能34CKD時維生素B6代謝改變特點：1、保守治療或接受透析治療的CKD患者，其VB6缺乏率均相當(dāng)高2、血透患者隨血透年限延長，VB6缺乏率有升高趨勢CKD時維生素B6代謝改變特點：1、保守治療或接受透析治35CKD時維生素C代謝改變

機制抗壞血酸清除率較正常時↑

Vc缺乏可能與低鉀 飲食和攝食多少有 關(guān)。

特點1、非透析CKD患者 血Vc水平報道 不一2、糖尿病腎病患者 血Vc水平↓3、維持性血透患者 Vc水平↓CKD時維生素C代謝改變 機制 特點36攝入過少，僅與排泄量

相當(dāng)CKD時葉酸代謝改變

1葉酸缺乏發(fā)

生率高

2高同型半胱氨酸血癥患者需要補充葉酸2.5mg以上機制特點攝入過少，CKD時葉酸代謝改變?nèi)~酸缺乏發(fā) 2機制特37未有缺乏報

道CKD時維生素B12代謝改變

特點

2.腹透透出液中未檢測到VB12，腹透不影響VB12代謝

1.VB12在血液中與蛋白質(zhì)結(jié)合，故對其清除甚少未有缺乏報CKD時維生素B12代謝改變 2. 1.38CKD時煙酸代謝改變機制特點維持性血透患 者中斷補充 葉酸一年以 上未出現(xiàn)煙

酸缺乏癥狀血透前后紅細胞 內(nèi)煙酸水平?jīng)] 有差別，估計 從透析液中丟

失量很少CKD時煙酸代謝改變機制特點維持性血透患血透前后紅細胞39CKD時泛酸代謝改變特點：無明確資料，保守治療CKD患者有發(fā)生泛酸缺乏可能機制：尚不明確CKD時泛酸代謝改變特點：無明確資料，保守治療CKD患者40CKD時生物素代謝改變特點：存在爭議，多數(shù)報道顯示生物素水平↓機制：1、低蛋白飲食中生物素含量遠低于RDA2、機體對生物素吸收能力下降CKD時生物素代謝改變特點：存在爭議，多數(shù)報道顯示生物素41透析期的營養(yǎng)治療原則供給充足的熱能高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)限制磷的攝入補充葉酸糾正電解質(zhì)紊亂透析期的營養(yǎng)治療原則供給充足的熱能高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)限42透析期間熱能的供給供給充足的熱能，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生血液透析按30-35kcal/kg.d供給腹膜透析按35-45kcal/kg.d供給透析期間熱能的供給供給充足的熱能，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生43透析期間蛋白質(zhì)的供給血透丟失氨基酸6克，腹透患者則每天要丟失蛋白質(zhì)25-40克每周三次血透，蛋白質(zhì)最低需要量：1.0g/kg.d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上腹膜透析期間蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/kg.d,優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上透析期間蛋白質(zhì)的供給血透丟失氨基酸6克，腹透患者則每天要44適量補鉀血液透析時鉀攝入量須視血清鉀含量、尿量、透析液中鉀的排出量及患者病情程度而定，一般每天2030mg腹膜透析時鉀攝入量每天應(yīng)控制在2925-3500mg，飲食原則是高蛋白質(zhì)飲食并適當(dāng)限鉀適量補鉀血液透析時鉀攝入量須視血清鉀含量、尿量、透析液中45鈉的攝入量血液透析時，食物中鈉每天限制在1500-2000mg，同時須控制液體量，以防止原發(fā)性高血壓、肺水腫及充血性心力衰竭腹膜透析時，鈉鹽攝入量為2000-3000mg少尿期注意限鈉鈉的攝入量血液透析時，食物中鈉每天限制在1500-20046CKD對鋅代謝的影響

機制低能量攝入及透

特點1、鋅缺乏

析時清除

2、透析結(jié)束后鋅有增 高趨勢透析后增高可能由于超濾后載體蛋白增多的原因CKD對鋅代謝的影響 機制 特點 析時清除47CKD對硒代謝的影響

機制1、飲食限制

特點血硒↓谷胱甘肽↓

谷胱甘肽過氧化物酶↓

超氧化物歧化酶↓2、透析丟失CKD對硒代謝的影響 機制 特點 谷胱甘肽過氧化物酶↓48補充足量維生素透析時血中水溶性維生素嚴(yán)重丟失，故必須補充B族維生素，如維生素B1、B2、B6、B12等。維生素D、葉酸補充足量維生素透析時血中水溶性維生素嚴(yán)重丟失，故必須補充49CKD透析對VD代謝的影響Theresultsshowedthat79%ofthepatientsinthestudywerevitaminDdeficient.ThestrongestpredictorsofalackofvitaminDwerebeingAfrican-American,female,thewinterseason,andlowbloodlevelsoftheproteinalbumin.Infact,whenallthesefactorscametogether,theresultwasthateverysinglekidneydiseasepatientwasdeficitinvitaminD.Specifically,theresearchersfoundthatifblackdialysispatientshadlowbloodalbuminlevelsduringthewinterseason,thelikelihoodtheywouldbevitaminDdeficientincreasedfrom90%to100%forwomenandfrom85%to100%formen.Theirwhitecounterpartsfaredonlyslightlybetter,withtheirriskofvitaminDdeficiency

risingfrom82%to94%inwomenandfrom66%to92%inmales.CKD透析對VD代謝的影響Theresultssho50CKD透析對VD代謝的影響美國的一項研究顯示79%的CKD患者存在維生素D缺乏.易發(fā)生維生素D缺乏的因素包括非洲裔美國人、女性、冬季、低白蛋白血癥研究者發(fā)現(xiàn)尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血癥在冬季發(fā)生維生素D缺乏的危險性女性從90%上升到100%，男性從85%上升到100%。而白人對照組情況稍好一些，女性發(fā)病危險性從82%上升到94%，男性從66%上升到92%CKD透析對VD代謝的影響美國的一項研究顯示79%的CK51CKD營養(yǎng)治療原則課件52CKD并發(fā)腎性貧血的營養(yǎng)治療CKD并發(fā)腎性貧血的營養(yǎng)治療53

貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)幵且隨CKD的進展發(fā)生率增加 貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)54CKD貧血治療措施ESA治療鐵劑目標(biāo)營養(yǎng)治療CKD貧血治療措施ESA治療鐵劑目標(biāo)營養(yǎng)治療55營養(yǎng)治療-從病因著手鐵攝入不足葉酸缺乏蛋白質(zhì)缺乏營養(yǎng)治療-從病因著手鐵攝入不足葉酸缺乏蛋白質(zhì)缺乏56營養(yǎng)治療原則攝入含鐵豐富的食物增加維生素C、葉酸和維生素B12攝入在腎功能正常的基礎(chǔ)上，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入適量脂肪攝入營養(yǎng)治療原則攝入含鐵豐富的食物增加維生素C、葉酸和維生素B157營養(yǎng)治療措施Page58

維生素的攝入

富含維生素c的食物

攝入富含葉酸的食物富含維生素B12的食物

鐵的攝入促進吸收

攝入高鐵食物 肉：血紅蛋白鐵（Fe2+） 蔬菜中：離子鐵（Fe3+）

服用鐵劑：如硫酸亞鐵

相關(guān)注意事項忌（少）食：含草酸、鞣酸較高的食物（蕹菜、菠菜）等，未經(jīng)發(fā)酵的谷類，濃茶、咖啡避免鈣劑、鋅制劑、抗酸劑、四環(huán)素與鐵制劑同時服用，以免影響鐵的吸收適當(dāng)選用鐵強化食品如鐵強化醬油和面包等盡量用鐵制炊具烹制食物營養(yǎng)治療措施Page58 維生素的攝入 鐵的攝入 58VitC與Fe混搭飲食含鐵豐富食物VitC豐富食物動物性食物：動物肝臟、血、禽畜肉、魚類等吸收率為15%—20%，VitC對其吸收無影響植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸收率為1%—7%，VitC促進其吸收，受膳食因素的影響較大蔬菜：綠、黃色系水果：鮮艷、酸味VitC與Fe混搭飲食含鐵豐富食物VitC豐富食物動物性食物59其他營養(yǎng)素的補充：葉酸CKD和透析期間推薦每天常規(guī)補充1mg/d若合并腎性貧血接受促紅細胞生成素治療時劑量可加大至5mg/d食物來源：廣泛存在于動植物中，肝、腎、蛋類、綠葉菜、酵等含量豐富若缺乏明顯，葉酸補充劑治療其他營養(yǎng)素的補充：葉酸CKD和透析期間推薦每天常規(guī)補充1mg60其他營養(yǎng)素的補充：維生素B12(1)不受透析影響(2)腎性貧血的患者常規(guī)補充維生素B12(3)推薦給CKD患者補充RNI劑量的維生素B12(4)來源：僅動物性食物中才存在，特別是肝臟其他營養(yǎng)素的補充：維生素B12(1)不受透析影響(2)腎性貧61定義慢性腎功能衰竭患者，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，是CRF的重要并發(fā)癥.它可發(fā)生于CRF的早期及晚期已行透析治療的患者。常見的腎性骨營養(yǎng)不良

纖維囊性骨炎腎性骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥腎性骨營養(yǎng)不良（RenalOsteodystrphy）定義慢性腎功能衰竭患者，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能62腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成63腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）64治療措施

限磷攝入磷結(jié)合劑(含鈣和不含鈣)限磷攝入活性維生素D（服用制劑）的應(yīng)用 甲狀旁腺切除術(shù)治療措施 限磷攝入限磷攝入的應(yīng)用65Page66

慢性腎臟病患者飲食中磷、鈣的攝入

（慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐—指南4）

限制食物中磷的攝入KlDOQI推薦:1)CKD3-4期血磷>4.6mg/dL、CKD5期腎衰竭血磷>5.5mg/dL 2)血IPTH升高超出CKD各期靶目標(biāo)時(連續(xù)兩次血CDK3期IPTH> 70pg/mL或CKD4期>11Opg/mL應(yīng)限制磷攝入，每日磷的攝入量為800-1000㎎/d,并且應(yīng)每月監(jiān)測血磷水平。

適當(dāng)提高鈣的攝入

K/DOQI指南建議CKD1～4期患者飲食鈣攝入量為1200mg/d, CKD5期患者鈣攝入量2000mg/d(飲食和藥物)。Page66 慢性腎臟病患者飲食中磷、鈣的攝入66相關(guān)食物食物重量（mg）食物鉀含量（mg）食物鉀含量（mg）石螺牛乳粉芝麻醬豆腐干20284250蝦皮干奶酪苜蓿炒榛子50627060芥菜奶豆腐酸棗牛奶7580110500食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）酵母（干）口蘑小麥胚粉南瓜子仁1893165511681159曲拉芝麻醬可可粉黑大豆1135626623500葵花籽蝦皮大鳳尾魚牛肉干564582498464含大約500㎎鈣的食物富含磷的食物（每100毫克鉀的含量）相食物重量（mg）食物鉀含量（mg）食物鉀含量（mg）石螺67CKD的營養(yǎng)管理CKD的營養(yǎng)管理68CKD的營養(yǎng)治療流程：CKD的營養(yǎng)治療流程：69終末期腎病病人機體營養(yǎng)異常腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分微量元素清除降低有機酸、無機酸和其他有機化合物清除降低蛋白質(zhì)、肽和氨基酸聚集及其代謝產(chǎn)物潴留碳水化合物不耐受以及碳水化合物代謝產(chǎn)物聚集小腸對鈣、鐵、葉酸、維生素B2、維生素D3吸收降低對鹽酸吡哆醇清除增加拮抗多種維生素活性易出現(xiàn)葉酸、維生素B6、維生素C、1，25-（OH）2D3缺乏易出現(xiàn)Ⅳ型高脂血癥、血TG增加、HDL-C降低血LDL-C和IDL-C增加血脂蛋白（a）增加（＞300mg/L）胞液鈣濃度增加葛可佑總主編，中國營養(yǎng)科學(xué)全書，2004人民衛(wèi)生出版社終末期腎病病人機體營養(yǎng)異常腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分70營養(yǎng)治療目的減少含氮代謝產(chǎn)物的生成緩解臨床癥狀改善營養(yǎng)狀況延緩CKD的進展推遲進入透析營養(yǎng)治療目的減少含氮代謝產(chǎn)物的生成緩解臨床癥狀改71類別分期

蛋白(g/kg/d)

酮酸(g/kg/d)

熱量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35維生素葉酸磷<800mg/d

CKD3期

2GFR<60ml/min/1.73m0.60.12

GFR重度下降

2GFR<25ml/min·1.73m

0.4(如病人可耐受)0.2DN進入臨床腎病期0.8/

30-35(2型DM肥胖者熱量適 當(dāng)減少)當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析（MHD)1.20.1230-35維生素葉酸鐵維持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3CKD的營養(yǎng)治療方案慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識2005類別分期 蛋白 酮酸 熱量其他元素透析前非DNCK72透析前營養(yǎng)治療原則熱能充足優(yōu)質(zhì)低蛋白限磷補肉堿補充微量營養(yǎng)素糾正電解質(zhì)紊亂透析前營養(yǎng)治療原則熱能充足優(yōu)質(zhì)低蛋白限磷補肉堿73熱能供給充足熱能，提高蛋白質(zhì)利用率

熱能供給不足時，攝入的蛋白質(zhì)可通過糖異生途徑提供熱能，同時機體組織中的氨基酸也被消耗，加重氮質(zhì)血癥，組織蛋白合成只在足夠熱能供給時才能順利進行達到或保持理想體重按照30

～35kcal/kg.d供給熱能供給充足熱能，提高蛋白質(zhì)利用率 熱能供給不足時，攝入74CKD時蛋白質(zhì)代謝特點及供給CKD時蛋白質(zhì)代謝特點及供給75CKD對氨基酸代謝的影響1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)/氨基酸代謝異常和營養(yǎng)不良,其血液和組織內(nèi)的氨基酸水平有明顯異常2、CKD時不但有內(nèi)源蛋白質(zhì)和(或)氨基酸的代謝改變,而且存在外源性蛋白質(zhì)代謝的損害,而由此引起的機體蛋白貯存丟失與慢性腎衰患者的病死率緊密相關(guān)CKD對氨基酸代謝的影響1、CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)/氨基76代謝性酸中毒激活支鏈酮酸脫氫酶

支鏈氨基酸加速氧化反應(yīng)

CKD對氨基酸代謝的影響

1、支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）水平及相應(yīng)的酮酸水平下降支鏈氨基酸及相應(yīng)酮酸水平下降代謝性酸中毒激活支鏈酮酸脫氫酶 支鏈氨基酸 CKD對氨基酸77CKD對氨基酸代謝的影響2、絲氨酸↓3、酪氨酸↓甘氨酸轉(zhuǎn)化為絲氨酸障礙

苯丙氨酸羥化異常4、總色氨酸↓

，游離色氨酸水平正常

血漿蛋白質(zhì)結(jié)合色氨酸減少CKD對氨基酸代謝的影響2、絲氨酸↓甘氨酸轉(zhuǎn)化為絲氨酸障礙478CKD時某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸甲硫氨酸、甘氨酸、瓜氨酸胱氨酸、天冬氨酸以及1-和3-甲基組氨酸含量上升血清同型半胱氨酸水平與心血管及外周血管發(fā)病率和死亡率之間存在顯著相關(guān)CKD時某些氨基酸水平升高同型半胱氨酸血清同型半胱79CKD時蛋白質(zhì)代謝改變血清白蛋白

轉(zhuǎn)鐵蛋白

1、蛋白質(zhì)攝入減少3、疾病原因使蛋白質(zhì)

漏出增多2、機體內(nèi)蛋白質(zhì)合成降低4、代謝性酸中毒刺激，使蛋 白質(zhì)分解增多CKD時蛋白質(zhì)代謝改變血清白蛋白 1、蛋白質(zhì)攝入減少2、機體80小貼士：為何補充-酮酸CKD時氨基酸代謝異常，必需氨基酸總量下降-酮酸為必需氨基酸碳骨架結(jié)構(gòu)，可在不增加氮負(fù)荷的條件下轉(zhuǎn)變成 相對應(yīng)的必需氨基酸。補充-酮酸，可降低血尿素氮，增加尿素的再利用，達到“節(jié)氮作用”-酮酸通過轉(zhuǎn)氨基可生成的必需氨基酸：纈氨酸亮氨酸苯丙氨酸蛋氨酸色氨酸組氨酸（對于CKD患者也屬于EAA）小貼士：為何補充-酮酸CKD時氨基酸代謝異常，必需氨基81蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上CKD1、2期蛋白質(zhì)按照0.8g/kg.d供給CKD3期蛋白質(zhì)按照0.6g/kg.d供給，同時加用酮酸，劑量0.12g/kg.dCKD3期如患者可耐受，蛋白質(zhì)按照0.4g/kg.d供給，同時

加用酮酸，劑量0.2g/kg.d必要時采用麥淀粉飲食.表格表示蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上CKD3期82脂肪脂肪供能比占總熱量20～30%限制飽和脂肪攝入，10%以內(nèi)限制膽固醇攝入，<300mg/d增加單不飽和脂肪酸攝入，﹥10%限制反式脂肪酸攝入脂肪脂肪供能比占總熱量20～30%83碳水化合物碳水化合物供能比55～65%鼓勵攝入低GI食物小貼士：對于DKD患者可通過增加胰島素用量控制血糖——（慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識2005）碳水化合物碳水化合物供能比55～65%小貼士：對于DKD84

限制磷的攝入CKD患者腎臟排磷減少，血磷，抑制1-а羥化酶，VD3

活化障礙，腸道吸收鈣，血鈣，刺激PTH，PTH促進骨鈣游離促進腎臟排磷促進血磷升高GFR低于30ml/分，超過PTH的代償能力，血磷升高所以，應(yīng)該限制磷的攝入 限制磷的攝入PTH促進骨鈣游離促進腎臟排磷85K／DOQI指南建議CKD3、4期的患者，當(dāng)血磷>1．48mmol／L時，以 及CKD5期血磷>1．77mmol／L時，每日磷攝入量 應(yīng)控制在800～l000mgCKD5期，特別是透析的患者，由于殘余腎功能的顯著下降及透析清除的有限，常需要同時服用磷結(jié)合劑以減少腸道磷的吸收K／DOQI指南建議CKD3、4期的患者，當(dāng)血磷>1．86

CKD對鈣代謝的影響常見低血鈣：VD3活化障礙，腸道吸收鈣減少。同時血磷升高，通過腸粘膜

排泌到腸腔，與鈣離子結(jié)合成磷酸鈣鹽形式排出體外，進一步 影響腸道吸收鈣出現(xiàn)酸中毒時血中游離鈣增多可掩蓋低鈣血癥，一旦糾正酸中 毒即出現(xiàn)低鈣的臨床表現(xiàn)低血鈣時應(yīng)注意補充，800-1000mg/d CKD對鈣代謝的影響VD3活化障礙，腸道吸收鈣減少。同時87CKD時鈉代謝紊亂CKD時腎臟對鈉代謝調(diào)節(jié)能力降低，當(dāng)鈉攝入多于排出時導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加，發(fā)生水腫鈉攝入少于排出時導(dǎo)致低鈉血癥，血容量減少根據(jù)具體情況決定每日鈉供給量CKD時鈉代謝紊亂CKD時腎臟對鈉代謝調(diào)節(jié)能力降低，當(dāng)鈉88

各種限制鹽飲食低鹽飲食：＜1~2g/d無鹽飲食：＜1g/d低鈉飲食：＜500mg/d小貼士1gNaCl含有390mg鈉5ml醬油相當(dāng)于1g食鹽

蔡東聯(lián)，實用營養(yǎng)師手冊，2009：人民衛(wèi)生出版社 各種限制鹽飲食小貼士1gNaCl含有390mg鈉589加工食品味精腌制食品加堿主食含高鈉蔬菜

含鈉豐富的食物

堿水面包加工食品腌制食品含高鈉蔬菜90心中要有勺、蓋控鹽工具及控鹽技巧

控鹽小技巧鹽的減弱劑“糖”會增加鹽的用量補充鉀和鈣可以促使鈉排出別在湯太熱時放鹽起鍋前再放鹽或“餐時加鹽法”用醬油代替鹽改變烹飪方式：用糖醋烹飪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）少喝菜湯心控鹽工具及控鹽技巧鹽的減弱劑“糖”會增加鹽的用量91食鹽量=適宜攝鹽量-食物中含鹽量食鹽量=適宜攝鹽量-食物中含鹽量92常見食物中含鹽量速查表［下列數(shù)據(jù)均指每100g（2兩）中的含鹽量（g）］常見食物中含鹽量速查表［下列數(shù)據(jù)均指每100g（2兩）中的含93鎂部分與血漿中的蛋白質(zhì)和陰離子結(jié)合，大部分被腎小管重吸收。當(dāng)GFR下降時，鎂重吸收減少，避免血鎂濃度明顯升高。

CKD對鎂代謝的影響機制

特點血鎂保持在正常范圍鎂部分與血漿中的蛋白質(zhì) CKD對鎂代謝的影響 特點94在早期還未出現(xiàn)腎功能不全時就有高銅血癥，而血鋅降低，銅、鋅代謝異常在腎臟硬化和腎功能不全發(fā)生發(fā)展中起很重要作用。血銅↑

CKD對銅代謝的影響機制特點在早期還未出現(xiàn)腎功能不發(fā)生發(fā)展中起很重要作用。血銅↑ CKD95丟失增加CKD時維生素代謝特點

多種維生素代謝異常

2

體內(nèi)降解或清除增加

34血液中維生素結(jié)合蛋白(自透析液、水平升高尿液中)

5藥物干擾

1

食物攝入不足丟失增加CKD時維生素代謝特點 2 396CKD時維生素A代謝改變

134

維生素ACKD患者發(fā)生VA中毒甚為罕見1945年報道CKD患者血VA水平升高CKD患者血漿視黃醇結(jié)合蛋白、視黃醇、視黃醇酯水平升高

2VA是否會在CKD患者組織中沉積尚存在爭論CKD時維生素A代謝改變34 維生素A1945年報道CKD患97CKD時維生素E代謝改變觀點1：保守治療的CKD患者，即使進低蛋白飲食也可提供足夠的維生素E血透患者紅細胞氧化損傷較正常嚴(yán)重，血漿VE是否下降報道不一維生素E尚不明確觀點2：保守治療的CKD患者的紅細胞VE水平下降，伴有紅細胞脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛水平升高CKD時維生素E代謝改變觀點1：保守治療的血透患者紅細胞維生98CKD時維生素K代謝改變特點：維生素K缺乏、凝血酶原時間延長并出現(xiàn)癥狀性出血機制：尚不完全明確，可能由于：1、腎功能減退使抗生素代謝延緩，抑制腸道菌群2、維生素K依賴性因子的作用被抗生素拮抗CKD時維生素K代謝改變特點：維生素K缺乏、凝血酶原時間99CKD時維生素B1代謝改變特點：6%-10%的接受低蛋白飲食的CKD患者存在不同程度的維生素B1缺乏改變原因尚不明確CKD時維生素B1代謝改變特點：6%-10%的接受低蛋白飲食100CKD時維生素B2代謝改變2、對于保守治療 CKD患者是否 存在VB2缺乏， 尚無統(tǒng)一意見。1、不伴有腎功能 減退的CKD患者， 其紅細胞谷胱甘 肽還原酶活力系 數(shù)在正常范圍CKD時維生素B2代謝改變2、對于保守治療1、不伴有腎功能101CKD時維生素B6代謝改變特點：1、保守治療或接受透析治療的CKD患者，其VB6缺乏率均相當(dāng)高2、血透患者隨血透年限延長，VB6缺乏率有升高趨勢CKD時維生素B6代謝改變特點：1、保守治療或接受透析治102CKD時維生素C代謝改變

機制抗壞血酸清除率較正常時↑

Vc缺乏可能與低鉀 飲食和攝食多少有 關(guān)。

特點1、非透析CKD患者 血Vc水平報道 不一2、糖尿病腎病患者 血Vc水平↓3、維持性血透患者 Vc水平↓CKD時維生素C代謝改變 機制 特點103攝入過少，僅與排泄量

相當(dāng)CKD時葉酸代謝改變

1葉酸缺乏發(fā)

生率高

2高同型半胱氨酸血癥患者需要補充葉酸2.5mg以上機制特點攝入過少，CKD時葉酸代謝改變?nèi)~酸缺乏發(fā) 2機制特104未有缺乏報

道CKD時維生素B12代謝改變

特點

2.腹透透出液中未檢測到VB12，腹透不影響VB12代謝

1.VB12在血液中與蛋白質(zhì)結(jié)合，故對其清除甚少未有缺乏報CKD時維生素B12代謝改變 2. 1.105CKD時煙酸代謝改變機制特點維持性血透患 者中斷補充 葉酸一年以 上未出現(xiàn)煙

酸缺乏癥狀血透前后紅細胞 內(nèi)煙酸水平?jīng)] 有差別，估計 從透析液中丟

失量很少CKD時煙酸代謝改變機制特點維持性血透患血透前后紅細胞106CKD時泛酸代謝改變特點：無明確資料，保守治療CKD患者有發(fā)生泛酸缺乏可能機制：尚不明確CKD時泛酸代謝改變特點：無明確資料，保守治療CKD患者107CKD時生物素代謝改變特點：存在爭議，多數(shù)報道顯示生物素水平↓機制：1、低蛋白飲食中生物素含量遠低于RDA2、機體對生物素吸收能力下降CKD時生物素代謝改變特點：存在爭議，多數(shù)報道顯示生物素108透析期的營養(yǎng)治療原則供給充足的熱能高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)限制磷的攝入補充葉酸糾正電解質(zhì)紊亂透析期的營養(yǎng)治療原則供給充足的熱能高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)限109透析期間熱能的供給供給充足的熱能，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生血液透析按30-35kcal/kg.d供給腹膜透析按35-45kcal/kg.d供給透析期間熱能的供給供給充足的熱能，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生110透析期間蛋白質(zhì)的供給血透丟失氨基酸6克，腹透患者則每天要丟失蛋白質(zhì)25-40克每周三次血透，蛋白質(zhì)最低需要量：1.0g/kg.d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上腹膜透析期間蛋白質(zhì)：1.2-1.4g/kg.d,優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上透析期間蛋白質(zhì)的供給血透丟失氨基酸6克，腹透患者則每天要111適量補鉀血液透析時鉀攝入量須視血清鉀含量、尿量、透析液中鉀的排出量及患者病情程度而定，一般每天2030mg腹膜透析時鉀攝入量每天應(yīng)控制在2925-3500mg，飲食原則是高蛋白質(zhì)飲食并適當(dāng)限鉀適量補鉀血液透析時鉀攝入量須視血清鉀含量、尿量、透析液中112鈉的攝入量血液透析時，食物中鈉每天限制在1500-2000mg，同時須控制液體量，以防止原發(fā)性高血壓、肺水腫及充血性心力衰竭腹膜透析時，鈉鹽攝入量為2000-3000mg少尿期注意限鈉鈉的攝入量血液透析時，食物中鈉每天限制在1500-200113CKD對鋅代謝的影響

機制低能量攝入及透

特點1、鋅缺乏

析時清除

2、透析結(jié)束后鋅有增 高趨勢透析后增高可能由于超濾后載體蛋白增多的原因CKD對鋅代謝的影響 機制 特點 析時清除114CKD對硒代謝的影響

機制1、飲食限制

特點血硒↓谷胱甘肽↓

谷胱甘肽過氧化物酶↓

超氧化物歧化酶↓2、透析丟失CKD對硒代謝的影響 機制 特點 谷胱甘肽過氧化物酶↓115補充足量維生素透析時血中水溶性維生素嚴(yán)重丟失，故必須補充B族維生素，如維生素B1、B2、B6、B12等。維生素D、葉酸補充足量維生素透析時血中水溶性維生素嚴(yán)重丟失，故必須補充116CKD透析對VD代謝的影響Theresultsshowedthat79%ofthepatientsinthestudywerevitaminDdeficient.ThestrongestpredictorsofalackofvitaminDwerebeingAfrican-American,female,thewinterseason,andlowbloodlevelsoftheproteinalbumin.Infact,whenallthesefactorscametogether,theresultwasthateverysinglekidneydiseasepatientwasdeficitinvitaminD.Specifically,theresearchersfoundthatifblackdialysispatientshadlowbloodalbuminlevelsduringthewinterseason,thelikelihoodtheywouldbevitaminDdeficientincreasedfrom90%to100%forwomenandfrom85%to100%formen.Theirwhitecounterpartsfaredonlyslightlybetter,withtheirriskofvitaminDdeficiency

risingfrom82%to94%inwomenandfrom66%to92%inmales.CKD透析對VD代謝的影響Theresultssho117CKD透析對VD代謝的影響美國的一項研究顯示79%的CKD患者存在維生素D缺乏.易發(fā)生維生素D缺乏的因素包括非洲裔美國人、女性、冬季、低白蛋白血癥研究者發(fā)現(xiàn)尤其是黑人透析患者，合并低蛋白血癥在冬季發(fā)生維生素D缺乏的危險性女性從90%上升到100%，男性從85%上升到100%。而白人對照組情況稍好一些，女性發(fā)病危險性從82%上升到94%，男性從66%上升到92%CKD透析對VD代謝的影響美國的一項研究顯示79%的CK118CKD營養(yǎng)治療原則課件119CKD并發(fā)腎性貧血的營養(yǎng)治療CKD并發(fā)腎性貧血的營養(yǎng)治療120

貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)幵且隨CKD的進展發(fā)生率增加 貧血是CKD常見的早期表現(xiàn)121CKD貧血治療措施ESA治療鐵劑目標(biāo)營養(yǎng)治療CKD貧血治療措施ESA治療鐵劑目標(biāo)營養(yǎng)治療122營養(yǎng)治療-從病因