慢性支氣管炎、阻塞性肺疾病

第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸二科焦雪主治醫(yī)師第一節(jié)

慢性支氣管炎chronic

bronchitis慢性支氣管炎123456與鑒別diagnosis

and

differential

diagnosis病理pathology病因與發(fā)病機(jī)制etiology

andpathogenesis治療treatment定義definition臨床表現(xiàn)clinical

manifestation慢性支氣管炎(chronic

bronchitis）-----慢支氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥臨床主要癥狀：咳嗽、咳痰，或有喘息每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病其他疾病：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、心功能不全、支氣管哮喘、肺膿腫、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等定

義吸煙:重要發(fā)病因素職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)空氣污染4：流感、鼻、腺、呼吸道合胞

，鏈球、流感

桿、卡他莫拉、葡萄球菌。5

其他：免疫、氣候等病因與發(fā)病機(jī)制吸煙最重要的環(huán)境發(fā)病因素多種損傷效應(yīng)

高2-8倍environmental

tobacco

smoke煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染濃度過高或時(shí)間過長occupational

dusts

and

chemicalsminer職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染-indoorbiomass

fuel

used

for

cooking

and

heatingin

poorly

ventilated

buildings空氣污染-Outdoorfog，慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因：流感、鼻、腺、呼吸道合胞支原體：細(xì)菌：

鏈球、流感

桿、卡他莫拉、葡萄球菌。其他因素免疫功能紊亂氣道高反應(yīng)性增大氣候（寒冷）發(fā)病機(jī)制柴靜-穹頂之上大氣道氣道直徑>2mm小氣道氣道直徑<2mm小氣道是膜性結(jié)構(gòu)，管壁無軟骨支撐，在發(fā)炎、痰液不暢，或外壓增大時(shí)，易閉合15粘液纖毛清除系統(tǒng)的工作方式JorissenM.

Am

J

Rhino

1998;

12:53-8.粘液纖毛清除系統(tǒng)的運(yùn)動纖毛細(xì)胞杯狀細(xì)胞捕捉了細(xì)菌的粘液顆粒呼吸道上皮粘液毯向喉部清除肺泡吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)空氣污染：-致病菌發(fā)病機(jī)制上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落→鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失；炎癥細(xì)胞浸潤→黏膜充血、水腫；病

理吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)空氣污染：-致病菌發(fā)病機(jī)制杯狀細(xì)胞和

腺肥大和增生、 旺盛→大量 潴留；病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥→黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮→纖維組織增生→損傷-修復(fù)反復(fù)→支氣管結(jié)構(gòu)重塑→瘢痕形成；進(jìn)一步發(fā)展，肺泡腔擴(kuò)大，肺泡彈性纖維斷裂→阻塞性肺氣腫

。病

理主要癥狀：咳嗽、咳痰，或伴有喘息1.咳嗽一般晨間為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2.咳痰

一般為白色 和漿液清晨排痰較多，起床后或性，偶可帶血。變動可刺激排痰。3.喘息或氣 息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能伴發(fā)支氣管哮喘。體征早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、 ，咳嗽后可減少或如伴發(fā)哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。。臨

床 表

現(xiàn)分期與分型分期：急性加重期：指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重。，、細(xì)菌、支原體和衣原體。主要原因是呼吸道病原體可以是臨床緩解期分型：單純型喘息型：喘息性支氣管炎（慢性支氣管炎合并哮喘）X線檢查：早期：可無異常。反復(fù)發(fā)作：表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條狀陰影，以雙下肺野明顯。肺功能：小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容積(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.70提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。血液檢查：細(xì)菌

時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增高。菌，或大量破壞的白細(xì)痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭胞和杯狀細(xì)胞。依據(jù)：咳嗽、咳痰，或伴有喘息每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病支氣管哮喘以咳嗽為主，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，哮鳴音。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎誘導(dǎo)痰檢查嗜酸粒細(xì)胞比例增加(≥3%)可以診斷。鑒別3.

肺結(jié)核常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。鑒別4.支氣管肺癌多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查可明確

。鑒別5．特發(fā)性肺纖維化臨床經(jīng)過多緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。Velcro

、血?dú)夥治鍪緞用}血氧分壓降低。高分辨螺旋CT檢查有助。鑒別6．支氣管擴(kuò)張典型者表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰或反復(fù)。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查可確定。鑒別7.其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狹窄）鑒別急性加重期的治療1．控制依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗生素。2．鎮(zhèn)咳祛痰復(fù)方 合劑、復(fù)方氯化銨合劑、溴己新、鹽酸氨溴索、干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬或其合劑等。桃金娘油。3．平喘支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿、茶堿控釋劑、β2受體激動劑吸入。治

療緩解期治療戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。反復(fù)呼吸道 者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，：流感

、

、免疫調(diào)節(jié)劑：卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者或可見效。治

療部分患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)；部分患者可發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病。預(yù)后支氣管腔不完全性阻塞吸氣時(shí)管腔相對擴(kuò)張，氣體易入呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高阻塞性肺氣腫第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病chronic

obstructivepulmonary

diseaseCOPD--慢阻肺概述病因發(fā)病機(jī)制病理改變病理生理臨床表現(xiàn)和其他

#與穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估#鑒別并發(fā)癥#治療預(yù)防主要內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣流受限：在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第一秒用力呼氣容積

(FEV1)／用力肺活量(FVC)(FEV1/FVC)<0.70表明存在持續(xù)氣流受限。概

述氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥臨 以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病其他疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、心功能不全、支氣管哮喘、肺膿腫、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等定

義慢性支氣管炎(chronic

bronchitis）肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。定

義慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPD三環(huán)理論-ATS1211349658710當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，能 為慢阻肺；如患者只有慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，而無持續(xù)氣流受限，不能 慢阻肺。支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、

嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎某些支氣管哮喘，發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，為哮喘合并慢阻肺對整個(gè)社會常見病

多發(fā)病患病率 率高占世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位對患者肺功能進(jìn)行性為什么關(guān)注COPD？，勞動能力喪失，生活質(zhì)量下降World COPD

DayWednesday

of

The

3rd

week

in

NovemberEveryyearNutritionInfectionsSocio-economic

statusAging

Populations病因多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期相互作用㈠炎癥機(jī)制㈡蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制㈢氧化應(yīng)激機(jī)制㈣其他機(jī)制發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，參與細(xì)胞：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞的活化和

→中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶→慢性

高 狀態(tài)、破壞肺實(shí)質(zhì)。蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制蛋白水解酶—組織結(jié)構(gòu)破壞—肺泡壁損壞抗蛋白酶—抑制蛋白酶的功能α1-抗胰蛋白酶---活性最強(qiáng)氧化應(yīng)激、吸煙↓ANTIPROTEASE↓有害氣體、有害物質(zhì)↓PROTEASE↑氧化應(yīng)激機(jī)制破壞蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸超氧陰離子、羥根、次氯酸、

H202、一氧化氮細(xì)胞功能細(xì)胞

、破壞細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶-抗蛋白酶失衡促進(jìn)炎癥反應(yīng)其他機(jī)制自主神經(jīng)功能失調(diào)營養(yǎng)不良?xì)鉁刈兓鞣N機(jī)制綜合結(jié)果小氣道病變（包括小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔

栓等），使小氣道阻力明顯升高肺氣腫使肺泡彈性回縮力降低；使肺泡對小氣道的正常牽拉力減小，小氣道較易塌陷持續(xù)氣流受限COPD

的病理改變(一)慢性支氣管炎：（二）肺氣腫大體：肺過度膨脹充氣，彈性減退，外觀蒼白或灰白大體病理2020/11/22大體標(biāo)本吸煙者肺正常人肺（二）肺氣腫鏡下：肺泡壁變薄，腔擴(kuò)大破裂，形成大皰。病理normalEmphysemabullanormal肺氣腫病理分類全小葉型小葉中央型混合型△病理生理特征性變化：持續(xù)氣流受限肺通能持續(xù)氣流受限肺泡彈性減弱肺泡擴(kuò)大RV↑,RV/TLC

↑肺血管床面積減小無效腔氣量增大彌散面積減少通

能換

能通氣血流比例失調(diào)功能性分流CO2潴留低氧血癥臨床表現(xiàn)癥狀１慢性咳嗽，晨起及夜間加重２咳痰３

氣短、呼吸

（慢阻肺-標(biāo)志性癥狀）４喘息和胸悶５其他：晚期體重下降、食欲減退SYMPTOMSshortness

of

breath

-dyspneaat

restworstheavy

exertionbadmild

activityWorsePeripheral

edema

----cor

pulmonaleCyanosis--

Respiratory

Failure臨床表現(xiàn)體征視:桶狀胸、呼吸淺快，嚴(yán)重者縮唇呼吸。觸:觸覺語顫叩:過清音、肺下界和肝濁音界

、心濁音界縮小或叩不出。聽:

兩肺呼吸音

、呼氣延長、肺部

、心音遙遠(yuǎn)。肺功能(spirometry,pulmonary

function):DiagnosisAssessing

severityAssessing

prognosisMonitoringprogressionSpirometryFEV1

–Forced

expired

volume

in

thesecond-1秒量FVC

–

Total

volume

of

air

that

can

beexhaled

from al

inhalation

toal

exhalation-用力肺活量FEV1/FVC%

-The

ratio

of

FEV1

to

FVC,expressed

as

a

percentage.1秒率※Pulmonary

function

testsresidual

volume

(RV)↑total

lungcapacity

(TLC)

↑RV/TLC

ratio↑VC↓FVC↓FEV1↓FEV1/FVC%

↓COPD

classification

based

onspirometry

GOLD

2006SeverityPostbronchodilatorFEV1/FVCPostbronchodilatorFEV1%

predicted(%)MildCOPD<0.7>80Moderate

COPD<0.750-80Severe

COPD<0.730-50Very

severeCOPD<0.7<30SPIROMETRY

is

not

to

substitute

for

clinical

judgment

in

the

evaluationofthe

severity

of

disease

in

individual

patients.胸部X線檢查早期胸片可無異常變化后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變鑒別其他肺疾病以及并發(fā)癥具有非常重要的價(jià)值胸部CT線檢查可見小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線檢查早期無異常變化，后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變鑒別其他肺疾病以及并發(fā)癥具有非常重要的價(jià)值FlatdiaphragmIncreasedRetrosternalairHyper-inflated胸部CT線檢查可見小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病血?dú)鈾z查確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。其他慢阻肺合并細(xì)菌 時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌。Diagnosis

of

COPDSYMPTOMScoughsputumshortness

ofbreathEXPOSURE

TO

RISKFACTORStobaccooccupationindoor/outdoor

pollutionSPIROMETRYèKey

Indicators

for

COPDDiagnosisChronic

coughPresent

intermittently

or

every

dayoften

present

throughout

the

day;seldom

only

nocturnalChronic

sputum

productionPresent

for

many

years,

worstinwinters.

Initially

mucoid

–

espurulent

with

exacerbationDyspnoea

that

isProgressive

(worsens

over

time)Persistent

(present

every

day)Worse

on

exerciseWorse

during

respiratory

infectionsAcute

bronchitisRepeated

episodesHistory

ofexposure

to

risk

factorsTobacco

smoke

(including

beedi)occupational

dusts

and

chemicalsmoke

from

home

cooking

and

heatingfuel穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估癥狀評估--mMRC問卷mMRC分級0級1級2級呼吸 癥狀劇烈活動時(shí)出現(xiàn)呼吸平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸由于呼吸 ，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下來休息3級4級平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣因嚴(yán)重呼吸

而不能離開家，或在穿

時(shí)即出現(xiàn)呼吸急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估?上一年發(fā)生≥2次急性加重?

FEV1

%pred＜50%提示：今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加COPD分組示意圖縱坐標(biāo)有兩個(gè)維度(GOLD1-4級和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥狀評分，在分級時(shí)采用就重的原則。穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估及治療注：SABA：短效β2受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2受體激動劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS:吸入糖皮質(zhì)激素鑒別㈠哮喘慢阻肺：多為中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，多有長期吸煙史。哮喘：多為早年（如兒童期）發(fā)病，癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，可有哮喘史。二者關(guān)系：大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，合理使用吸入糖皮質(zhì)激素等藥物常能有效控制病情；部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，慢阻肺和哮喘亦可同時(shí)存在。如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病等。㈡其他引起慢性咳嗽、咳痰癥狀的疾病如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化等。㈢其他引起勞力性氣促的疾病?㈣其他原因所致的呼吸氣腔擴(kuò)大如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫。并發(fā)癥㈠自發(fā)性氣胸㈡慢性呼吸衰竭㈢慢性肺源性心臟病Peripheral

edema

----cor

pulmonaleCyanosis--

Respiratory

Failure分

期

與

治

療㈠穩(wěn)定期治療㈡急性加重期治療治療㈠穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。支氣管擴(kuò)張劑是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施糖皮質(zhì)激素祛痰藥鹽酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，羧甲司坦。長期家庭氧療(LTOT)Bronchodilators1.抗膽堿能藥：抑制膽堿能受體—擴(kuò)張支氣管平滑肌短效抗膽堿能藥物（SAMA）：異丙托溴銨(ipratropium)。長效抗膽堿能藥物（LAMA）：噻托溴銨(tiotropium

bromide)。Bronchodilators2.β-agonists

β2腎上腺素受體激動劑：SABA：短效β2受體激動劑：沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，特布他林(terbutaline)

。LABA：長效β2受體激動劑：沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formot-erol)。Bronchodilators短效抗膽堿能藥物（SAMA）+短效β2受體激動劑SABA3茶堿類藥：茶堿緩釋或控釋片氨茶堿二羥丙茶堿多索茶堿Corticosteroids可增加運(yùn)動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。常用劑型有沙美特羅加氟替卡松福莫特羅加布

。各種吸入裝置圖治療動能力和精神狀㈠穩(wěn)定期治療長期家庭氧療(LTOT)益處：提高生活質(zhì)量和