膽道感染的抗菌治療

關(guān)于膽道感染的抗菌治療第1頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道感染第2頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六第3頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道感染是常見的腹腔內(nèi)感染，包括膽管炎及膽囊炎膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病最常見的并發(fā)癥造成全身炎性反應(yīng)綜合征、多臟器損害和患者死亡的重要原因之一190%以上由于膽道結(jié)石嵌頓，膽道阻塞程度的突然改變使膽道內(nèi)壓增高，膽囊擴(kuò)張、血供減少、組織壞死、細(xì)菌在膽囊中繁殖所致2潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。第二版。第537頁第4頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六正常情況下膽道和膽汁是無菌的，但在梗阻或存在異物時(shí)則很容易引起膽道感染；下列情況可能培養(yǎng)出細(xì)菌膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石）膽管（膽囊管，膽總管）梗阻或狹窄膽道手術(shù)史、尤其膽腸吻合，Oddi括約肌切開或成形，膽道支架

ERCP后，可導(dǎo)致菌血癥老年人膽道感染第5頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六結(jié)石嵌頓是發(fā)生膽道感染的主要原因發(fā)生率(%)1.GigotJF.etal.AnnSurg.1989;209:435-8一項(xiàng)自1963年-1983年對449例急性膽管炎患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的回顧性分析研究結(jié)果一項(xiàng)評估急性膽管炎危險(xiǎn)因素的回顧性分析結(jié)果第6頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六隨著抗菌藥物的廣泛使用，自80年代以來膽道感染的流行病學(xué)已發(fā)生改變1膽道感染菌群的變遷菌群種類和厭氧菌感染的種類增多G+菌株明顯增多潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。膽道感染病原微生物的變遷

明確膽道感染常見致病菌有助于臨床選擇適當(dāng)抗菌藥物治療第7頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

KEIGHLEY

Ketal.Gut.1976;17:495-500黃美雄等。中國肝膽外科雜志。2001年5月第7卷第5期第272頁-274頁。鄭驚雷等。中國實(shí)用外科雜志。2005年2月第2期86頁-88頁。膽道感染致病菌構(gòu)成比日趨復(fù)雜大腸埃希菌克雷伯菌腸球菌葡萄球菌其他70年代1*1988-1999年2?2002-2003年3?分離率(%)

N=60N=323N=124*一項(xiàng)隨機(jī)對照性研究，對150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果?一項(xiàng)自1988年6月-1998年7月100例膽汁培養(yǎng)陽性的120株需氧菌菌統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果?一項(xiàng)自2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析第8頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六膽道感染致病菌構(gòu)成膽道感染致病菌種類呈日益增加趨勢大腸埃希菌克雷伯菌腸球菌葡萄球菌腸桿菌70年代1*1988-1999年2?2002-2003年3?分離率

N=60N=323N=124*一項(xiàng)隨機(jī)對照性研究，對150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果?一項(xiàng)自1988年6月-1998年7月100例膽汁培養(yǎng)陽性的120株需氧菌菌統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果?一項(xiàng)自2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析KEIGHLEYKetal.Gut.1976;17:495-500.黃美雄等.中國肝膽外科雜志.2001;5(7):272-274.鄭驚雷等.中國實(shí)用外科雜志.2005;2(2)86-88.假單孢菌第9頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六分離出致病菌種類70年代1*

2002-20033?膽道感染致病菌種類逐年上升80年代2

90年代2

KEIGHLEY

Ketal.Gut.1976;17:495-500潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。鄭驚雷等。中國實(shí)用外科雜志。2005年2月第2期86頁-88頁。*一項(xiàng)隨機(jī)對照性研究，對150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果?2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析第10頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六

薛國杰等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2003年3月第2期第112頁厭氧菌所占比例日益增多

需氧革蘭陰性菌厭氧菌分離率(%)

n=131自1992年2月-1998年6月對239例膽汁標(biāo)本的檢測結(jié)果需氧革蘭陽性菌n=89n=4649.3%33.5%17.3%脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌是膽道感染中最常見的厭氧菌第11頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六★厭氧菌多見于急性梗阻性膽管炎和曾接受過膽道手術(shù)患者；★需氧/厭氧菌混合感染占總數(shù)的15%-90%，與多種因素相關(guān)（膽管結(jié)石、狹窄、梗阻，膽道手術(shù)史，膽汁逆流）；★厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，病情重，并發(fā)癥多。

厭氧菌第12頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌能分解糖，對膽汁耐受。專性厭氧菌，氯化血紅素和20%膽汁可促進(jìn)其生長。致病因素有內(nèi)毒素，由脂多糖和類脂A構(gòu)成。由于它的內(nèi)毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與典型內(nèi)毒素不同，所以毒性較低。產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，破壞青霉素，故對青霉素有耐藥性。本菌還產(chǎn)生肝素酶，這種酶有利于形成血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。脆弱擬桿菌還分泌透明質(zhì)酸酶，神經(jīng)氨酸酶等，均與其侵襲力有關(guān)。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六隨著臨床診斷及治療方法的不斷改進(jìn)，膽管炎預(yù)后得到顯著改善，但其發(fā)病率和死亡率仍高達(dá)34％和10％，因此治療應(yīng)輔助應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)一步改善預(yù)后1治療方法抗菌藥物治療圍手術(shù)期預(yù)防性治療保守治療外科手術(shù)、微創(chuàng)治療解除梗阻癥狀1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22第14頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六抗菌藥物治療膽道感染的目的圍手術(shù)期預(yù)防性治療1ERCP術(shù)前采用抗菌藥物可有效降低膿毒血癥的發(fā)病率1未使用抗菌藥物組菌血癥及膿毒血癥發(fā)生率16％使用抗菌藥物組未發(fā)生膿毒血癥及菌血癥，兩者具有顯著差異(p＜0.01)保守治療2對急性膽囊炎，應(yīng)用抗菌藥物保守治療后，可降低急癥手術(shù)率SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22第15頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六拜復(fù)樂?(莫西沙星)全面覆蓋G-菌/G+菌/厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性良好口服生物利用度卓越的組織濃度，體內(nèi)分布廣泛第16頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六拜復(fù)樂?全面覆蓋膽道感染常見致病菌1膽道感染常見致病菌拜復(fù)樂?左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌大腸埃希菌+++克雷伯菌+++腸桿菌+++G+菌肺炎鏈球菌+++金葡菌(MSSA)+++/±厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌+

O±/O梭菌屬(非艱難梭菌)+++/-消化鏈球菌++++通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗(yàn)或30%—60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。*頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。GilbertDN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六拜復(fù)樂?對厭氧菌的抗菌活性高M(jìn)IC

(μg/ml)敏感率(%)范圍50%90%放線菌屬(n=10)

拜復(fù)樂?左氧氟沙星0.25-41-824289070脆弱擬桿菌(n=110)拜復(fù)樂?左氧氟沙星0.25->160.5->160.518>168885.5產(chǎn)氣莢膜梭菌(n=13)

拜復(fù)樂?左氧氟沙星0.25-10.25-0.50.50.250.50.5100100消化鏈球菌(n=10)拜復(fù)樂?左氧氟沙星0.125-160.5->160.254289060GoldsteinJCetal.AntimicrobAgentsChemothe.2006;50:148-155.第18頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六莫西沙星對厭氧菌的體外活性與甲硝唑相當(dāng)*173株厭氧菌：擬桿菌屬118株、梭菌和韋榮球菌15株、非發(fā)酵革蘭陽性菌40株InternationalJournalofAntimicrobialAgents34(2009)439–445第19頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六拜復(fù)樂?口服生物利用度高每日一次拜復(fù)樂?400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度01234567481216202428靜脈400mg口服400mg血清濃度(μg/ml)給藥時(shí)間(h)拜復(fù)樂?藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢：0.5-1小時(shí)血藥濃度快速到達(dá)峰值濃度91%口服生物利用度半衰期長達(dá)12小時(shí)拜復(fù)樂?國外產(chǎn)品說明書。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六莫西沙星快速清除大腸埃希菌體外抗菌活性研究證實(shí)：莫西沙星給藥1.5小時(shí)后即起效，活菌計(jì)數(shù)明顯減少JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,960–96小時(shí)注：log10CFU/ml：每毫升血清中細(xì)菌存活數(shù)量莫西沙星400mg左氧氟沙星750mg對照組30691215182124log10cfu/mL第21頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六拜復(fù)樂?強(qiáng)力穿透膽道高穿透指數(shù)*，高組織穿透力良性膽管狹窄組穿透指數(shù)高，梗阻性膽管也能有效穿透1*穿透指數(shù)（T/S）：膽汁濃度/血清濃度。該值愈大，表示對組織的穿透力愈大。?最后一次給藥后測定血清及各組織中的藥物濃度。穿透指數(shù)

x4.4濃度?(ug/ml)血漿濃度組織濃度1.SchwabDetal.AlimentPharmacolTher.2005;22:417-22穿透指數(shù)x1.02濃度

(ug/ml)血漿濃度組織濃度

梗阻性膽管組良性膽管狹窄組常見致病菌最小抑菌濃MIC90≤0.5ug/ml第22頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六莫西沙星靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦靜注阿莫西林/克拉維酸口服臨床治愈率Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.26/3116/25莫西沙星治療老年亞組患者療效更好

北美研究亞組人群分析顯示：莫西沙星單藥治療老年（>65歲）患者的臨床有效率優(yōu)于對照組（P=0.68）第23頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六感染類型推薦用藥膽囊炎、膽管炎、膽源性全身性感染、膽總管梗阻哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、厄他培南、三代頭孢菌素+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑、莫西沙星第24頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六2010年IDSAcIAI指南推薦輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑第25頁，共29頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)59分，星期六全球性安全數(shù)據(jù)——已發(fā)表的臨床試驗(yàn)?zāi)魃承墙M對照組患者例數(shù)62705961所用藥物莫西沙星β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、其他氟喹諾酮類或磺胺類不良事件發(fā)生率兩組無明顯差異DrugSafety.20