冠心病介入治療新進展課件

冠心病介入治療新進展1冠心病介入治療新進展1先看看心臟人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。2先看看心臟人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質(zhì)。3左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血4455堵了又會怎么樣呢？6堵了又會怎么樣呢？677怎么辦？8怎么辦？8鴕鳥的故事9鴕鳥的故事9其結(jié)果將是…………10其結(jié)果將是…………10正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！11正確的選擇是：111212

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時過晚!亡羊補牢，未為晚也！13健康疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運動試驗（平板，踏車）、動態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT……14常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、心電圖、14對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影！15對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影！15正常的冠狀動脈16正常的冠狀動脈16郭師傅的故事17郭師傅的故事17郭師傅的故事18郭師傅的故事18實際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的，醫(yī)生在進行臨床診斷時，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。

但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達到99％以上。在那些有著比較嚴重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。19實際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療先天性心臟病介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)心臟電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融人工心臟起搏心導(dǎo)管檢查20介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療20心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導(dǎo)管檢查21心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin2222

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎啟示：

?勇于獻身精神?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮

231956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎啟示：23血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDotter發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管隨導(dǎo)引導(dǎo)絲通過狹窄處，髂動脈血管腔得到了一定程度的擴張，1964年，他成功進行了世界上首例外周動脈成形術(shù)，并在1969年進行了外周血管植入支架的實驗研究。Intervention24血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDo德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始1984CoronaryIntervention25德國人AndreasGrüntzig,1977年9月151986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入261986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體介入心臟病學(xué)27介入心臟病學(xué)27介入治療的技術(shù)革命28介入治療的技術(shù)革命28PTCAStentDCARotablationLaserUltrasoundAngiojet其他斑塊消蝕技術(shù)冠心病的介入治療29PTCA斑塊消蝕技術(shù)冠心病的介入治療293030313132323333怎么做冠狀動脈造影和介入治療？34怎么做冠狀動脈造影和介入治療？34353536363737動脈穿刺的過程38動脈穿刺的過程383939造影的過程40造影的過程404141正常的冠狀動脈42正常的冠狀動脈42支架的方法43支架的方法434444劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時”于2006-3-17急診以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。45劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動，陳舊性前壁心肌梗塞，高血壓病2級（極高危），右側(cè)乳腺癌46初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，立即安裝臨時心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴重病變，對其“罪犯”血管－－右冠狀動脈實行介入治療，在右冠狀動脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。47立即安裝臨時心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴重病變，對其術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。此例患者雖然高齡，但經(jīng)過積極、有效的治療，取得了令人滿意的結(jié)果。48術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。48那些病人需要作介入治療？49那些病人需要作介入治療？49PCI適應(yīng)證

（歐洲心臟協(xié)會指南2005）50PCI適應(yīng)證

（歐洲心臟協(xié)會指南2005）50穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者（I，A）ACME研究：單、雙支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運動耐量

ACIP研究：日常生活中發(fā)生嚴重缺血患者

2年后總死亡率心絞痛指導(dǎo)的方案6.6%缺血指導(dǎo)的方案4.4%、血管重建方案1.1%

51穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）有較大面積心穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）慢性完全閉塞病變（IIａ，C）外科高?；颊?，包括EF＜35%（IIａ，B）AWESOME研究：CABG后及EF者PCI優(yōu)于CABG不適于手術(shù)的無保護左主干病變（IIｂ，C）多支病變/糖尿?。↖Iｂ，C）ARTS研究：糖尿病多支病變CABG優(yōu)于PCI、DES可能改變預(yù)后52穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）慢性完全閉塞病變（穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）

自身冠狀動脈denovo病變常規(guī)置入支架（IA）BENESTENT－1STRESS

大隱靜脈橋denovo病變常規(guī)置入支架（IA）SAVED，VENESTENT53穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）自身冠狀動非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA）FRISC－II，TACTICS－TIMI18，RITA－3高危特征：反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛ST0.1mv或短暫ST0.1mvTnTorI或CK-MB升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定嚴重心律失常(室速、室顫)早期梗死后心絞痛、糖尿病

54非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NS非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）

對高危的NSTE-ACS立即PCI(<2.5h)(IIa，B)ISAR-COOL研究，比較立即PCIvs內(nèi)科(冷卻)治療，30天死亡+MI5.9%vs11.6%(P=0.04)對所有NSTE-ACS患者的denovo病變常規(guī)置入支架(I，C)

55非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)56急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)56直接PCI對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI(I，A)對發(fā)病>3h，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，大面積梗死者優(yōu)于溶栓治療對有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C)要求就診90分鐘內(nèi)開始球囊擴張技術(shù)要求對STEMI常規(guī)置入支架(I，A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC

57直接PCI對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI心原性休克：AMI發(fā)病36h內(nèi)，休克18h內(nèi)緊急PCI，<75歲(IC,orIA)>75(IIa,B)SHOCK研究多支病變時處理非梗死相關(guān)動脈的CTO或嚴重狹窄58直接PCI心原性休克：AMI發(fā)病36易化PCI

胸痛發(fā)作12h內(nèi)在給予溶栓藥之后立即開始的計劃中的介入治療溶栓藥易化的PCIPRAGUE-1，SPEED，PACT半量rt-PA或半量TNK+GPIIb/IIIa受體拮抗劑到達導(dǎo)管室時TIMI3級增多，但未減少梗死面積及死亡GPIIb/IIIa受體拮抗劑易化PCIBRIDGING，TIGER-PA，可能改善冠脈通暢但目前尚無確切證據(jù)減少死亡59易化PCI胸痛發(fā)作12h內(nèi)在給予溶栓藥之后補救PCI對溶栓失敗的STEMI患者行補救性PCI(I，B)RESCUE-1，RESCUEII，補救性PCI有益MERLIN研究：補救性PCI未改善30天存活率只改善無事件存活率REACT研究：補救性PCI優(yōu)于再次溶栓和內(nèi)科保守治療60補救PCI對溶栓失敗的STEMI患者行補成功溶栓后常規(guī)造影,

若病變適宜PCI(I，A)TIMI4,9，10B，InTIMI-11匯總分析(20101患者)住院期間PCI組MI復(fù)發(fā)少(1.6%vs4.5%，P<0.001)2年病死率低(5.6%vs11.6%，P<0.001)SIAM-IIIGRACIA-1，CAPITAL-AMI，LPLS四個小樣本研究在溶栓后立即-24h內(nèi)PCI,較單獨溶栓治療比可改善預(yù)后61成功溶栓后常規(guī)造影,

若病變適宜PCI(I，A)溶栓后缺血驅(qū)使的PCI(I，B)

DANAMI-1研究

對溶栓后患者有可誘發(fā)的心肌缺血時應(yīng)造影,PCI62溶栓后缺血驅(qū)使的PCI(I，B)確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險患者全身情況心肌缺血嚴重程度手術(shù)操作成功可能性發(fā)生并發(fā)癥的可能性及處理并發(fā)癥的能力遠期效果、費用、患者及家屬意愿63確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險PCI術(shù)后并發(fā)癥

PCI術(shù)后首先要嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能正確處理，防止危及生命的事件發(fā)生。64PCI術(shù)后并發(fā)癥

PCI術(shù)后首先要嚴密觀察病情，及早（-）出血性并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤、動脈穿孔、動-靜脈瘺以及腹膜后出血。發(fā)生率據(jù)國外報道為8.5％，國內(nèi)報道為7％。

65（-）出血性并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、（二）再發(fā)心肌缺血

PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是要觀察患者有無心肌缺血的再次出現(xiàn)。

（1）ECG（2）心肌標(biāo)記物66（二）再發(fā)心肌缺血

PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是（三）栓塞性并發(fā)癥

1.腦栓塞發(fā)生率為0.07％，2.肺栓塞

67（三）栓塞性并發(fā)癥

1.腦栓塞發(fā)生率為0.07％，6四）造影劑所致并發(fā)癥

1.造影劑所致過敏反應(yīng)

2.造影劑腎病

（1）定義

應(yīng)用造影劑后24～48h內(nèi)血清肌酐升高＞25％，或升高＞0.5mg／dl，即可診斷造影劑腎病。主要病理改變是急性腎小管壞死。

糖尿病、腎功能不全和造影劑用量不當(dāng)是最主要的三大危險因素。68四）造影劑所致并發(fā)癥

1.造影劑所致過敏反應(yīng)

2（五）拔管綜合征

多發(fā)生于股動脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時，發(fā)生率3％～5％。與精神緊張、疼痛、血容量低、壓迫不當(dāng)致下肢缺血、迷走神經(jīng)反射亢進有關(guān)。多為良性過程，可迅速恢復(fù)；但亦有后果嚴重甚至死亡者。

1.臨床表現(xiàn)

低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐。

2.預(yù)防與處理

（1）拔管前充分鎮(zhèn)靜、麻醉止痛、建立靜脈通道、擴充血容量。

（2）拔管時動作輕柔、注意監(jiān)測心率和血壓。

（3）一旦發(fā)生，快速補液、靜脈注射阿托品(1mg／次)，多巴胺(3～5mg靜脈注射，5～10ug／kg靜脈滴注)。69（五）拔管綜合征

多發(fā)生于股動脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時，一些誤區(qū)70一些誤區(qū)70誤區(qū)一：裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩！根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點，冠心病是一種由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治療包括：改善生活方式，藥物治療，介入治療和外科手術(shù)治療四個方面。也就是說，不論您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要終生服用諸如阿司匹林、消心痛等藥物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的癥狀，進而減少服藥的種類和藥量。71誤區(qū)一：裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩！71誤區(qū)二：支架要到萬不得已的時候才能裝！中國有句古話，叫做“未雨綢繆”。住過平房的朋友都知道，在房子剛剛開始漏雨的時候，我們只要到房頂上換幾塊瓦，就不會漏雨了。但如果等到房頂已經(jīng)塌下了的時候，沒準(zhǔn)就得重新蓋一棟房子了。況且，冠心病有些時候根本就不給我們醫(yī)生以救治的機會。72誤區(qū)二：支架要到萬不得已的時候才能裝！72誤區(qū)三：裝了支架以后，再也不能干任何體力活動，成了廢人！我們進行介入治療的目的是讓患者回歸社會，重建美好的生活。當(dāng)堵塞的血管被“疏通”通暢以后，心臟恢復(fù)了良好的血液供應(yīng)，從而可以從事比治療之前更多、更強的體力活動。一些人，在植入了支架以后感覺自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。73誤區(qū)三：裝了支架以后，再也不能干任何體力活動，成了廢人！73誤區(qū)四：支架裝到體內(nèi)以后會倒，會移動！從前面我們看到的支架的形狀，稍有常識的人都能看出來，支架是不存在“倒”的問題的。而我們在放置支架的過程中是要用十幾個大氣壓的壓力把支架緊緊地壓在血管壁上。支架植入后不久，由血管內(nèi)層生長出來的細胞就把支架包裹在血管壁里面了。74誤區(qū)四：支架裝到體內(nèi)以后會倒，會移動！74提問與解答環(huán)節(jié)QuestionsAndAnswers75提問與解答環(huán)節(jié)75謝謝聆聽·學(xué)習(xí)就是為了達到一定目的而努力去干,是為一個目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal76謝謝聆聽LearningIsToAchieveAC冠心病介入治療新進展77冠心病介入治療新進展1先看看心臟人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。78先看看心臟人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質(zhì)。79左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血804815堵了又會怎么樣呢？82堵了又會怎么樣呢？6837怎么辦？84怎么辦？8鴕鳥的故事85鴕鳥的故事9其結(jié)果將是…………86其結(jié)果將是…………10正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！87正確的選擇是：118812

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時過晚!亡羊補牢，未為晚也！89健康疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運動試驗（平板，踏車）、動態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT……90常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、心電圖、14對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影！91對于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影！15正常的冠狀動脈92正常的冠狀動脈16郭師傅的故事93郭師傅的故事17郭師傅的故事94郭師傅的故事18實際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的，醫(yī)生在進行臨床診斷時，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。

但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達到99％以上。在那些有著比較嚴重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。95實際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療先天性心臟病介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)心臟電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融人工心臟起搏心導(dǎo)管檢查96介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療20心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導(dǎo)管檢查97心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin9822

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎啟示：

?勇于獻身精神?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮

991956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎啟示：23血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDotter發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管隨導(dǎo)引導(dǎo)絲通過狹窄處，髂動脈血管腔得到了一定程度的擴張，1964年，他成功進行了世界上首例外周動脈成形術(shù)，并在1969年進行了外周血管植入支架的實驗研究。Intervention100血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDo德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始1984CoronaryIntervention101德國人AndreasGrüntzig,1977年9月151986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入1021986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體介入心臟病學(xué)103介入心臟病學(xué)27介入治療的技術(shù)革命104介入治療的技術(shù)革命28PTCAStentDCARotablationLaserUltrasoundAngiojet其他斑塊消蝕技術(shù)冠心病的介入治療105PTCA斑塊消蝕技術(shù)冠心病的介入治療2910630107311083210933怎么做冠狀動脈造影和介入治療？110怎么做冠狀動脈造影和介入治療？34111351123611337動脈穿刺的過程114動脈穿刺的過程3811539造影的過程116造影的過程4011741正常的冠狀動脈118正常的冠狀動脈42支架的方法119支架的方法4312044劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時”于2006-3-17急診以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。121劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動，陳舊性前壁心肌梗塞，高血壓病2級（極高危），右側(cè)乳腺癌122初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，立即安裝臨時心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴重病變，對其“罪犯”血管－－右冠狀動脈實行介入治療，在右冠狀動脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。123立即安裝臨時心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴重病變，對其術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。此例患者雖然高齡，但經(jīng)過積極、有效的治療，取得了令人滿意的結(jié)果。124術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。48那些病人需要作介入治療？125那些病人需要作介入治療？49PCI適應(yīng)證

（歐洲心臟協(xié)會指南2005）126PCI適應(yīng)證

（歐洲心臟協(xié)會指南2005）50穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者（I，A）ACME研究：單、雙支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運動耐量

ACIP研究：日常生活中發(fā)生嚴重缺血患者

2年后總死亡率心絞痛指導(dǎo)的方案6.6%缺血指導(dǎo)的方案4.4%、血管重建方案1.1%

127穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）有較大面積心穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）慢性完全閉塞病變（IIａ，C）外科高危患者，包括EF＜35%（IIａ，B）AWESOME研究：CABG后及EF者PCI優(yōu)于CABG不適于手術(shù)的無保護左主干病變（IIｂ，C）多支病變/糖尿?。↖Iｂ，C）ARTS研究：糖尿病多支病變CABG優(yōu)于PCI、DES可能改變預(yù)后128穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）慢性完全閉塞病變（穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）

自身冠狀動脈denovo病變常規(guī)置入支架（IA）BENESTENT－1STRESS

大隱靜脈橋denovo病變常規(guī)置入支架（IA）SAVED，VENESTENT129穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）自身冠狀動非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA）FRISC－II，TACTICS－TIMI18，RITA－3高危特征：反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛ST0.1mv或短暫ST0.1mvTnTorI或CK-MB升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定嚴重心律失常(室速、室顫)早期梗死后心絞痛、糖尿病

130非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NS非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）

對高危的NSTE-ACS立即PCI(<2.5h)(IIa，B)ISAR-COOL研究，比較立即PCIvs內(nèi)科(冷卻)治療，30天死亡+MI5.9%vs11.6%(P=0.04)對所有NSTE-ACS患者的denovo病變常規(guī)置入支架(I，C)

131非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE－ACS）對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)132急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)56直接PCI對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI(I，A)對發(fā)病>3h，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，大面積梗死者優(yōu)于溶栓治療對有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C)要求就診90分鐘內(nèi)開始球囊擴張技術(shù)要求對STEMI常規(guī)置入支架(I，A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC

133直接PCI對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI心原性休克：AMI發(fā)病36h內(nèi)，休克18h內(nèi)緊急PCI，<75歲(IC,orIA)>75(IIa,B)SHOCK研究多支病變時處理非梗死相關(guān)動脈的CTO或嚴重狹窄134直接PCI心原性休克：AMI發(fā)病36易化PCI

胸痛發(fā)作12h內(nèi)在給予溶栓藥之后立即開始的計劃中的介入治療溶栓藥易化的PCIPRAGUE-1，SPEED，PACT半量rt-PA或半量TNK+GPIIb/IIIa受體拮抗劑到達導(dǎo)管室時TIMI3級增多，但未減少梗死面積及死亡GPIIb/IIIa受體拮抗劑易化PCIBRIDGING，TIGER-PA，可能改善冠脈通暢但目前尚無確切證據(jù)減少死亡135易化PCI胸痛發(fā)作12h內(nèi)在給予溶栓藥之后補救PCI對溶栓失敗的STEMI患者行補救性PCI(I，B)RESCUE-1，RESCUEII，補救性PCI有益MERLIN研究：補救性PCI未改善30天存活率只改善無事件存活率REACT研究：補救性PCI優(yōu)于再次溶栓和內(nèi)科保守治療136補救PCI對溶栓失敗的STEMI患者行補成功溶栓后常規(guī)造影,

若病變適宜PCI(I，A)TIMI4,9，10B，InTIMI-11匯總分析(20101患者)住院期間PCI組MI復(fù)發(fā)少(1.6%vs4.5%，P<0.001)2年病死率低(5.6%vs11.6%，P<0.001)SIAM-IIIGRACIA-1，CAPITAL-AMI，LPLS四個小樣本研究在溶栓后立即-24h內(nèi)PCI,較單獨溶栓治療比可改善預(yù)后137成功溶栓后常規(guī)造影,

若病變適宜PCI(I，A)溶栓后缺血驅(qū)使的PCI(I，B)

DANAMI-1研究

對溶栓后患者有可誘發(fā)的心肌缺血時應(yīng)造影,PCI138溶栓后缺血驅(qū)使的PCI(I，B)確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險患者全身情況心肌缺血嚴重程度手術(shù)操作成功可能性發(fā)生并發(fā)癥的可能性及處理并發(fā)癥的能力遠期效果、費用、患者及家屬意愿139確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險PCI術(shù)后并發(fā)癥

PCI術(shù)后首先要嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能正確處理，防止危及生命的事件發(fā)生。140PCI術(shù)后并發(fā)癥

PCI術(shù)后首先要嚴密觀察病情，及早（-）出血性并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤、動脈穿孔、動-靜脈瘺以及腹膜后出血。發(fā)生率據(jù)國外報道為8.5％，國內(nèi)報道為7％。

141（-）出血性并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、（二）再發(fā)心肌缺血

PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是要觀察患者有無心肌缺血的再次出現(xiàn)。

（1）ECG（2）心肌標(biāo)記物142（二）再發(fā)心肌缺血

PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是（三）栓塞性并發(fā)癥

1.腦栓塞發(fā)生率為0.07％，2.肺栓塞