麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件

麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院薛玉良麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院1基本監(jiān)護(hù)提高麻醉安全氧和-脈搏氧飽和度、吸氧分?jǐn)?shù)通氣-呼末CO2、TV、脫管報(bào)警循環(huán)-動(dòng)脈血壓、心率、心電圖體溫-鼻咽、鼓膜、直腸、皮膚**SpO2的普及歸功于麻醉意外的推動(dòng)**EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安全基本監(jiān)護(hù)提高麻醉安全氧和-脈搏氧飽和度、吸氧分?jǐn)?shù)2特殊麻醉監(jiān)測(cè)提高麻醉質(zhì)量BIS-反映麻醉深度和腦功能，減少術(shù)中覺(jué)醒、優(yōu)化麻醉藥物用量、停循環(huán)后腦功能預(yù)測(cè)TEG-分析凝血異常原因，避免盲目用藥NMT-指導(dǎo)肌松藥用量（TOF）、估測(cè)恢復(fù)時(shí)間（PTC）、避免殘余肌松（DBS）TEE-檢測(cè)心功能、定位心肌缺血部位、分析術(shù)后低血壓原因特殊麻醉監(jiān)測(cè)提高麻醉質(zhì)量BIS-反映麻醉深度和腦功能，減少術(shù)3TOF圖形TOF圖形4心臟手術(shù)期間的凝血功能調(diào)控心臟手術(shù)期間的凝血功能調(diào)控5表2Sonoclot凝血指標(biāo)組內(nèi)及組間比較(±s)

項(xiàng)目參考值術(shù)前CPB前CPB后gbACT(s)抑肽酶組119~195158.5±23.5188.4±29.3★★△197.7±33.2△△對(duì)照組159.2±26.8154.8±21.7188.6±38.9▲▲ClotRate(sig/min)抑肽酶組7~2322.6±5.619.3±5.7△10.9±4.6▲▲對(duì)照組20.2±5.621.1±5.111.2±8.5▲▲PlateletFunction抑肽酶組1~42.7±1.32.2±1.2△1.5±0.8▲▲對(duì)照組2.6±1.12.5±1.31.3±0.8▲▲

抑肽酶組與對(duì)照組比較：★★P<0.01;與術(shù)前比較：△P<0.05,△P<0.01;與體外循環(huán)前比較：▲▲P<0.01表2Sonoclot凝血指標(biāo)組內(nèi)及組間比較(±s)6依據(jù)經(jīng)驗(yàn)vs依據(jù)測(cè)定結(jié)果CCO-TEE使通過(guò)壓力推測(cè)心臟負(fù)荷變?yōu)橹苯訙y(cè)定EDV氣管鏡定位雙腔管避免了經(jīng)驗(yàn)判斷失誤呼吸壓力容量環(huán)拐點(diǎn)設(shè)定適宜PEEP值心房?jī)?nèi)心電圖定位避免CVP導(dǎo)管迷走依據(jù)經(jīng)驗(yàn)vs依據(jù)測(cè)定結(jié)果CCO-TEE使通過(guò)壓力推測(cè)心臟7麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件8麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件9麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)發(fā)展過(guò)程：?jiǎn)我惑w征監(jiān)護(hù)-血壓、心率、呼吸器官功能監(jiān)護(hù)-心功能、呼吸功能多器官功能整體評(píng)估-氧代謝麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)發(fā)展過(guò)程：10麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)組合監(jiān)護(hù)-根據(jù)功能單位的基本監(jiān)護(hù)要求（如麻醉、ICU）固化配伍單機(jī)監(jiān)護(hù)-特殊功能如麻醉氣體、BIS、NMT等以單機(jī)或插件式為主，按需選用自由組合，利用度高也符合經(jīng)濟(jì)要求連網(wǎng)監(jiān)護(hù)-中心監(jiān)護(hù)、電子記錄、信息共享、閉環(huán)反饋麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)組合監(jiān)護(hù)-根據(jù)功能單位的基本監(jiān)護(hù)要求（如麻醉11連網(wǎng)監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn)資源共享-中心監(jiān)護(hù)、網(wǎng)際交流實(shí)時(shí)記錄-對(duì)麻醉醫(yī)師有監(jiān)督保護(hù)作用回放分析-對(duì)術(shù)中事件可隨時(shí)回放詳細(xì)分析電子病歷-便于管理保存和統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)提高效率-臨床、科研、管理存在問(wèn)題-統(tǒng)一監(jiān)護(hù)儀\干擾\網(wǎng)絡(luò)安全連網(wǎng)監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn)資源共享-中心監(jiān)護(hù)、網(wǎng)際交流12麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件13麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件14麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件15麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件16存在問(wèn)題和建議1、基層醫(yī)院對(duì)麻醉監(jiān)護(hù)普及不夠-建議規(guī)范基本麻醉監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，建立麻醉監(jiān)護(hù)準(zhǔn)入制度，強(qiáng)制執(zhí)行2、濫用監(jiān)護(hù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加-建議特殊監(jiān)護(hù)要掌握適應(yīng)癥，重視性價(jià)比，醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人負(fù)責(zé)存在問(wèn)題和建議1、基層醫(yī)院對(duì)麻醉監(jiān)護(hù)普及不夠17存在問(wèn)題和建議3、存在監(jiān)護(hù)誤區(qū)：忽視體溫監(jiān)護(hù)低溫影響麻醉藥物代謝，影響術(shù)后清醒影響凝血功能-增加出血500ml/例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（96；Lancet）增加心臟并發(fā)癥-35.4Cvs36.7C增加2倍（97；JAMA）增加手術(shù)感染率-腸道手術(shù)感染率增加3倍（96；NEngJMed）建議-對(duì)老人、小兒和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)強(qiáng)化體溫監(jiān)護(hù)存在問(wèn)題和建議3、存在監(jiān)護(hù)誤區(qū)：忽視體溫監(jiān)護(hù)18存在問(wèn)題和建議4、重視監(jiān)護(hù)本身帶來(lái)的傷害有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：心律失常、動(dòng)脈栓塞、氣胸、出血、感染、疼痛、組織傷害經(jīng)食道超聲：咽痛、食管損傷、氣道梗阻建議：合理掌握適應(yīng)癥、規(guī)范化操作、履行告知義務(wù)（檢查必要性及可能風(fēng)險(xiǎn)）存在問(wèn)題和建議4、重視監(jiān)護(hù)本身帶來(lái)的傷害19存在問(wèn)題和建議5、避免過(guò)分依賴監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷病情監(jiān)護(hù)資料的易變性-體位變化、換能器移位、電極脫落、溫度（橈動(dòng)脈-主動(dòng)脈壓差）監(jiān)護(hù)本身局限性-敏感性、反應(yīng)時(shí)間、影響因素PCWP影響因素：氣囊大小、零點(diǎn)定標(biāo)、病人體位、呼吸壓力SpO2影響因素：脈搏微弱、活動(dòng)干擾、指夾松動(dòng)建議：醫(yī)生在監(jiān)護(hù)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)要快速反應(yīng)及時(shí)處理、同時(shí)注意對(duì)病情綜合判斷，除外設(shè)備本身和使用問(wèn)題存在問(wèn)題和建議5、避免過(guò)分依賴監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷病情20存在問(wèn)題和建議6、麻醉醫(yī)生沒(méi)有能力處理所有監(jiān)護(hù)信息美國(guó)麻醉醫(yī)生PAP測(cè)試正確率67%美國(guó)麻醉和ICU醫(yī)師1/3不知氧代謝指標(biāo)法國(guó)ICU放PAP病人24h死亡率比未放病人高39%，原因之一是未利用其結(jié)果指導(dǎo)臨床處理國(guó)內(nèi)肝移植放CCO導(dǎo)管（EDV）常常只用來(lái)監(jiān)測(cè)PAP、CO建議：多途徑定期強(qiáng)化培訓(xùn)、提高對(duì)監(jiān)護(hù)資料的判讀能力，充分發(fā)揮監(jiān)護(hù)作用存在問(wèn)題和建議6、麻醉醫(yī)生沒(méi)有能力處理所有監(jiān)護(hù)信息21結(jié)語(yǔ)完善的監(jiān)護(hù)為提高麻醉安全提供了有利支持充分發(fā)揮監(jiān)護(hù)設(shè)備作用需要麻醉醫(yī)生提高自身能力任何監(jiān)護(hù)設(shè)備不能替代醫(yī)生對(duì)病人的直接觀察結(jié)語(yǔ)完善的監(jiān)護(hù)為提高麻醉安全提供了有利支持22麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院薛玉良麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考天津泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院23基本監(jiān)護(hù)提高麻醉安全氧和-脈搏氧飽和度、吸氧分?jǐn)?shù)通氣-呼末CO2、TV、脫管報(bào)警循環(huán)-動(dòng)脈血壓、心率、心電圖體溫-鼻咽、鼓膜、直腸、皮膚**SpO2的普及歸功于麻醉意外的推動(dòng)**EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安全基本監(jiān)護(hù)提高麻醉安全氧和-脈搏氧飽和度、吸氧分?jǐn)?shù)24特殊麻醉監(jiān)測(cè)提高麻醉質(zhì)量BIS-反映麻醉深度和腦功能，減少術(shù)中覺(jué)醒、優(yōu)化麻醉藥物用量、停循環(huán)后腦功能預(yù)測(cè)TEG-分析凝血異常原因，避免盲目用藥NMT-指導(dǎo)肌松藥用量（TOF）、估測(cè)恢復(fù)時(shí)間（PTC）、避免殘余肌松（DBS）TEE-檢測(cè)心功能、定位心肌缺血部位、分析術(shù)后低血壓原因特殊麻醉監(jiān)測(cè)提高麻醉質(zhì)量BIS-反映麻醉深度和腦功能，減少術(shù)25TOF圖形TOF圖形26心臟手術(shù)期間的凝血功能調(diào)控心臟手術(shù)期間的凝血功能調(diào)控27表2Sonoclot凝血指標(biāo)組內(nèi)及組間比較(±s)

項(xiàng)目參考值術(shù)前CPB前CPB后gbACT(s)抑肽酶組119~195158.5±23.5188.4±29.3★★△197.7±33.2△△對(duì)照組159.2±26.8154.8±21.7188.6±38.9▲▲ClotRate(sig/min)抑肽酶組7~2322.6±5.619.3±5.7△10.9±4.6▲▲對(duì)照組20.2±5.621.1±5.111.2±8.5▲▲PlateletFunction抑肽酶組1~42.7±1.32.2±1.2△1.5±0.8▲▲對(duì)照組2.6±1.12.5±1.31.3±0.8▲▲

抑肽酶組與對(duì)照組比較：★★P<0.01;與術(shù)前比較：△P<0.05,△P<0.01;與體外循環(huán)前比較：▲▲P<0.01表2Sonoclot凝血指標(biāo)組內(nèi)及組間比較(±s)28依據(jù)經(jīng)驗(yàn)vs依據(jù)測(cè)定結(jié)果CCO-TEE使通過(guò)壓力推測(cè)心臟負(fù)荷變?yōu)橹苯訙y(cè)定EDV氣管鏡定位雙腔管避免了經(jīng)驗(yàn)判斷失誤呼吸壓力容量環(huán)拐點(diǎn)設(shè)定適宜PEEP值心房?jī)?nèi)心電圖定位避免CVP導(dǎo)管迷走依據(jù)經(jīng)驗(yàn)vs依據(jù)測(cè)定結(jié)果CCO-TEE使通過(guò)壓力推測(cè)心臟29麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件30麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件31麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)發(fā)展過(guò)程：?jiǎn)我惑w征監(jiān)護(hù)-血壓、心率、呼吸器官功能監(jiān)護(hù)-心功能、呼吸功能多器官功能整體評(píng)估-氧代謝麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)發(fā)展過(guò)程：32麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)組合監(jiān)護(hù)-根據(jù)功能單位的基本監(jiān)護(hù)要求（如麻醉、ICU）固化配伍單機(jī)監(jiān)護(hù)-特殊功能如麻醉氣體、BIS、NMT等以單機(jī)或插件式為主，按需選用自由組合，利用度高也符合經(jīng)濟(jì)要求連網(wǎng)監(jiān)護(hù)-中心監(jiān)護(hù)、電子記錄、信息共享、閉環(huán)反饋麻醉監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢(shì)組合監(jiān)護(hù)-根據(jù)功能單位的基本監(jiān)護(hù)要求（如麻醉33連網(wǎng)監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn)資源共享-中心監(jiān)護(hù)、網(wǎng)際交流實(shí)時(shí)記錄-對(duì)麻醉醫(yī)師有監(jiān)督保護(hù)作用回放分析-對(duì)術(shù)中事件可隨時(shí)回放詳細(xì)分析電子病歷-便于管理保存和統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)提高效率-臨床、科研、管理存在問(wèn)題-統(tǒng)一監(jiān)護(hù)儀\干擾\網(wǎng)絡(luò)安全連網(wǎng)監(jiān)護(hù)的優(yōu)點(diǎn)資源共享-中心監(jiān)護(hù)、網(wǎng)際交流34麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件35麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件36麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件37麻醉監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀和思考課件38存在問(wèn)題和建議1、基層醫(yī)院對(duì)麻醉監(jiān)護(hù)普及不夠-建議規(guī)范基本麻醉監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，建立麻醉監(jiān)護(hù)準(zhǔn)入制度，強(qiáng)制執(zhí)行2、濫用監(jiān)護(hù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加-建議特殊監(jiān)護(hù)要掌握適應(yīng)癥，重視性價(jià)比，醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人負(fù)責(zé)存在問(wèn)題和建議1、基層醫(yī)院對(duì)麻醉監(jiān)護(hù)普及不夠39存在問(wèn)題和建議3、存在監(jiān)護(hù)誤區(qū)：忽視體溫監(jiān)護(hù)低溫影響麻醉藥物代謝，影響術(shù)后清醒影響凝血功能-增加出血500ml/例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（96；Lancet）增加心臟并發(fā)癥-35.4Cvs36.7C增加2倍（97；JAMA）增加手術(shù)感染率-腸道手術(shù)感染率增加3倍（96；NEngJMed）建議-對(duì)老人、小兒和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)強(qiáng)化體溫監(jiān)護(hù)存在問(wèn)題和建議3、存在監(jiān)護(hù)誤區(qū)：忽視體溫監(jiān)護(hù)40存在問(wèn)題和建議4、重視監(jiān)護(hù)本身帶來(lái)的傷害有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：心律失常、動(dòng)脈栓塞、氣胸、出血、感染、疼痛、組織傷害經(jīng)食道超聲：咽痛、食管損傷、氣道梗阻建議：合理掌握適應(yīng)癥、規(guī)范化操作、履行告知義務(wù)（檢查必要性及可能風(fēng)險(xiǎn)）存在問(wèn)題和建議4、重視監(jiān)護(hù)本身帶來(lái)的傷害41存在問(wèn)題和建議5、避免過(guò)分依賴監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷病情監(jiān)護(hù)資料的易變性-體位變化、換能器移位、電極脫落、溫度（橈動(dòng)脈-主動(dòng)脈壓差）監(jiān)護(hù)本身局限性-敏感性、反應(yīng)時(shí)間、影響因素PCWP影響因素：氣囊大小、零點(diǎn)定標(biāo)、病人體位、呼吸壓力SpO2影響因素：脈搏微弱、活動(dòng)干擾、指夾松動(dòng)建議：醫(yī)生在監(jiān)護(hù)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)要快速反應(yīng)及時(shí)處理、同時(shí)注意對(duì)病情綜合判斷，除外設(shè)備本身和使用問(wèn)題存在問(wèn)題和建議5、避免過(guò)分依賴監(jiān)護(hù)結(jié)果導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷病情42存在問(wèn)題和建