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1高血壓的診斷和評(píng)估長(zhǎng)泰縣醫(yī)院梁建發(fā)1高血壓的診斷和評(píng)估長(zhǎng)泰縣醫(yī)院梁建發(fā)2高血壓的評(píng)估1)人群高血壓防治效果的評(píng)估(國家/衛(wèi)生部)發(fā)病率(時(shí)間內(nèi)新病例)=某年月新增病例數(shù)/同期平均人口比例×100%
患病率(時(shí)點(diǎn)上衡量現(xiàn)有病人的指標(biāo))=發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)/受檢人數(shù)×100%
死亡率(病人減少的比例)=某年死亡總數(shù)/同年平均人口數(shù)×1000‰2)高血壓人群管理考核評(píng)估(省部/疾控司)知曉率=知道自己有高血壓的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%治療率=已經(jīng)服降藥壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%控制率=血壓達(dá)標(biāo)的壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%3)社區(qū)高血壓患者管理的考核評(píng)估(衛(wèi)生局)管理率、規(guī)范管理率、達(dá)標(biāo)率4)高血壓患者病情的評(píng)估(醫(yī)生)2高血壓的評(píng)估32008-2009中國心血管病報(bào)告我國心血管病現(xiàn)患2.3億高血壓:2002年18.8%,2億血脂異常:2億超重/肥胖:2.4億/7000萬一、現(xiàn)狀仍然堪憂32008-2009一、現(xiàn)狀仍然堪憂4我國高血壓患病率高,病人數(shù)增長(zhǎng)快控制率低患病率(%)所占比例(%)4我國高血壓患病率高,病人數(shù)增長(zhǎng)快控制率低患病率(%)所528.9/8.2=3.41528.9/8.2=3.416慢病高血壓不僅是個(gè)疾病,而且是個(gè)社會(huì)問題。單靠學(xué)者和技術(shù)人員解決不了問題,必須要政府參與5:4:16慢病高血壓不僅是個(gè)疾病,而且是個(gè)社會(huì)問題。5:4:12022/11/22謝良地72億高血壓病人1.3億不知道自己有高血壓7000萬人知道自己有高血壓3000萬人沒有接受降壓4000萬人接受治療1000萬血壓控制達(dá)標(biāo)四個(gè)服藥的人中只有一人血壓控制達(dá)標(biāo)兩條腿走路:優(yōu)化方案和健康教育同等重要現(xiàn)狀:憂喜參半5:4:12022/10/23謝良地72億高血2022/11/22謝良地8二、號(hào)角已經(jīng)吹向2022/10/23謝良地8二、號(hào)角已經(jīng)吹向2022/11/22謝良地92022/10/23謝良地92022/11/22謝良地10三維以上描述
Outcome:結(jié)局;Mortality:死亡率;DischargeHome:出院率;LOS(>4days):住院時(shí)間(4天以上)跟著指南走2022/10/23謝良地10三維以上描述
O2022/11/22謝良地11ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評(píng)價(jià)2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO:CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南JNC8ASHESH高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理,近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南2022/10/23謝良地11ESC歐洲高血壓指南2009E2022/11/22謝良地12高血壓社區(qū)管理操作流程
個(gè)人評(píng)估群體評(píng)估2022/10/23謝良地12高血壓社區(qū)管理操作流程個(gè)人評(píng)2022/11/22謝良地13高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地13高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地1414高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下,非同日三次測(cè)量,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,可診斷為高血壓?;颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核?,血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期(雙期)高血壓;收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓;收縮壓<140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。2022/10/23謝良地1414高血壓的定義在未用抗高血壓2022/11/22謝良地15血壓水平的定義和分級(jí)
級(jí)別 收縮壓(mmHg)/ 舒張壓(mmHg)
正常血壓 <120 和 <80正常高值 120~139 和/或 80~89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓(輕度) 140~159 和/或 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 和/或 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注:⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同;⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí),則以較高的級(jí)別為準(zhǔn);⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。2022/10/23謝良地15血壓水平的定義和分級(jí)2022/11/22謝良地162022/10/23謝良地162022/11/22謝良地172022/10/23謝良地172022/11/22謝良地18只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱蔽性高血壓”隱蔽性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動(dòng)態(tài)血壓(mmHg)
診室血壓(mmHg)Hypertension2002;40:795-7962022/10/23謝良地18只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高2022/11/22謝良地19高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地19高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地20臨床評(píng)估首先:病史然后:體檢化驗(yàn):必要影像:根據(jù)高血壓患者的病史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況作出診斷性評(píng)估,便于高血壓的鑒別診斷、心血管病發(fā)生危險(xiǎn)度的量化評(píng)估,指導(dǎo)確定診治措施及判斷預(yù)后。2022/10/23謝良地20臨床評(píng)估2022/11/22謝良地211初診高血壓的檢查評(píng)估項(xiàng)目:⑴病史采集①病史:了解高血壓發(fā)病時(shí)間(年齡),血壓最高水平和一般水平,伴隨癥狀,降壓藥使用情況及治療反應(yīng);尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀;②個(gè)人史:了解個(gè)人生活方式,包括飲食習(xí)慣(油脂、鹽攝入)和嗜好(酒精攝入量,吸煙情況),體力活動(dòng)量,體重變化;女性已婚患者,注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況;③既往史:了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史;④家族史:詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡;⑤社會(huì)心理因素:了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。2022/10/23謝良地211初診高血壓的檢查評(píng)估項(xiàng)目:2022/11/22謝良地22⑵體格檢查①記錄年齡、性別;②測(cè)量血壓:多次規(guī)范測(cè)量非同日血壓;老年人測(cè)坐位、立位血壓;③測(cè)量身高、體重,腰圍;
其它必要的體檢:如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等;20092022/10/23謝良地22⑵體格檢查20092022/11/22謝良地23高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/10/23謝良地23高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/11/22謝良地24⑶實(shí)驗(yàn)室檢查(2009)A:基本要求:①尿常規(guī)(尿蛋白、尿糖、比重)②血鉀③血紅蛋白B:常規(guī)要求:①血肌酐②空腹血脂(總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,甘油三酯)③血尿酸④空腹血糖⑤心電圖⑥眼底⑦超聲心動(dòng)圖C:必要時(shí)檢查: 必要時(shí)可檢查頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、動(dòng)脈僵硬度等。2022/10/23謝良地24⑶實(shí)驗(yàn)室檢查(2009)2022/11/22謝良地25高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/10/23謝良地25高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/11/22謝良地26排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能:發(fā)病年齡小于30歲;高血壓程度嚴(yán)重(達(dá)3級(jí)以上);血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,周期性發(fā)作,或低血鉀;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史;陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停;長(zhǎng)期口服避孕藥者;降壓效果差,不易控制。2022/10/23謝良地26排除繼發(fā)性高血壓以2022/11/22謝良地27腎血管性高血壓(第二位常見原因)
可疑對(duì)象的臨床特點(diǎn)年輕
女性為多三十歲以下血壓驚人的高沒有高血壓家族史 -釓增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法/CTA -一旦高度懷疑應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查2022/10/23謝良地27腎血管性高血壓2022/11/22謝良地28原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯栴}在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等
少數(shù)患者血清K+濃度降低
約30%為腎上腺腺瘤
約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(GRA)占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率ARRpmol/L/μg/(L.h)ng/dl/ng/ml.hCT/MRI鹽水負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I上腺靜脈采血AVS2022/10/23謝良地28原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?022/11/22謝良地29嗜鉻細(xì)胞瘤
罕見、遺傳或后天獲得
血漿E、NE、DA和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高
最敏感的指標(biāo)=血漿游離甲氧基腎上腺素(MN變腎上腺素)+尿甲氧基腎上腺素(間位腎上腺素;3-O-甲基腎上腺素)、去甲變腎上腺素NMN定位檢查:CT或MRI
MIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤奧曲肽顯像2022/10/23謝良地29嗜鉻細(xì)胞瘤 罕見、遺傳或后天獲2022/11/22謝良地30入院后進(jìn)一步檢查1、血常規(guī)、凝血全套、血沉、CRP、多腫瘤蛋白芯片、24小時(shí)尿鈣、鉀、鈉、氯、磷,血鉀、鈉均正常,血皮質(zhì)醇、ACTH(8AM及4PM)均正常2、臥位血管緊張素I10.05ug/L↑(0.13—2.75)
時(shí)間多巴胺(<200pg/ml)腎上腺素(<200pg/ml)去甲腎上腺素(<500pg/ml)12.24NN4721pg/ml↑12.27227pg/ml↑272pg/ml↑4278pg/ml↑2022/10/23謝良地30入院后進(jìn)一步檢查1、血常規(guī)、凝2022/11/22謝良地31高血壓的診斷與評(píng)估2022/10/23謝良地31高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地32高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)性?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地32高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地33高血壓的診斷及臨床評(píng)估內(nèi)容靶器官損害癥狀和體征①心臟:心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫;②腦和眼:頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常;③腎臟:多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無腫塊,腰部及腹部血管性雜音;④周圍血管:間歇性跛行,四肢血壓,脈搏,血管雜音,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。20092022/10/23謝良地33高血壓的診斷及臨床評(píng)估內(nèi)容202022/11/22謝良地34高血壓的診斷與評(píng)估20102022/10/23謝良地34高血壓的診斷與評(píng)估20102022/11/22謝良地35高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地35高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地36高血壓的診斷與評(píng)估2022/10/23謝良地36高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地37按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層
根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后(表格5)200920102022/10/23謝良地37按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層2022/11/22謝良地38高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/10/23謝良地38高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/11/22謝良地39按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層
影響預(yù)后的因素(附件3)2009版2022/10/23謝良地39按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層2022/11/22謝良地40高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(1)詢問病史和簡(jiǎn)單體檢: 基本要求 常規(guī)要求測(cè)量血壓,分為1、2、3級(jí) + +肥胖:BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm,女≥85cm
+ +性別,年齡 + + 正在吸煙 + + 已知血脂異常 + + 缺乏體力活動(dòng) + + 早發(fā)心血管病家族史 + + 腦血管病病史 + + 心臟病病史 + + 周圍血管病 + +腎臟病 + + 糖尿病 + +基本要求:最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問診
(鄉(xiāng)村衛(wèi)生所,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)2022/10/23謝良地40高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指2022/11/22謝良地41高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(2)實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L - +心電圖(左室肥厚) - +血肌酐:男≥115umol/L(≥1.3mg/dL);女≥107umol/L(≥1.2mg/dL) - +尿蛋白 - +尿微量白蛋白≥30mg/24h,或白蛋白/肌酐比:
- +空腹血脂:TC≥5.7mmol/L,LDL-L≥3.6mmol/L;HDL-C<1.0mmol/L;TG≥1.7mmol/
- +眼底 - +X線胸片 - +超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊,心臟左室肥厚)
- +動(dòng)脈僵硬度(PWV>12m/s) - +其它必要檢查 - +-:選擇性檢查項(xiàng)目;+:應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目;常規(guī)檢查:社區(qū)衛(wèi)生中心2022/10/23謝良地41高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(2022/11/22謝良地42按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層
影響預(yù)后的因素2013ESH2022/10/23謝良地42按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層2022/11/22謝良地43
高血壓急癥
Hypertensiveemergency高血壓病人血壓嚴(yán)重升高,DBP≥120mmHg,伴有急性進(jìn)行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護(hù)2022/10/23謝良地43高血壓急癥2022/11/22謝良地44高血壓亞急癥(緊迫狀態(tài))
(Hypertensiveurgency)血壓顯著增高(≥180/120mmHg
可達(dá)230/130mmHg,尚無急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)降低血壓,可在門診進(jìn)行。2022/10/23謝良地44高血壓亞急癥(緊2022/11/22謝良地45中國高血壓防治指南(2010年修訂版)高血壓急癥
神經(jīng)系統(tǒng)病變
高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血
腦梗死
心血管病變
急性左心衰竭/肺水腫急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓其他病變
子癇嗜鉻細(xì)胞瘤急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓
2022/10/23謝良地45中國高血壓防治指南(20102022/11/22謝良地46臨床評(píng)估首先詢問病史體檢:著重眼底、中樞神經(jīng)然后查心電圖化驗(yàn)血Rt、血電解質(zhì)、肌酐、尿Rt影像高血壓神經(jīng)急癥須做頭部CT掃描2022/10/23謝良地46臨床評(píng)估2022/11/22謝良地47初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評(píng)估處理1初診高血壓:(1)
初診的3級(jí)高血壓: ①立即藥物治療; ②可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院; ③2周內(nèi)多次測(cè)量血壓(2)初診的1-2級(jí)高血壓: ①伴頭暈:小劑量單藥治療 ②未伴癥狀:隨訪觀察4—12周 ③4—12周內(nèi)多次測(cè)量血壓2轉(zhuǎn)診來的高血壓:
①了解基本情況 ②血壓達(dá)標(biāo)→維持治療 ③血壓未達(dá)標(biāo)→測(cè)量血壓,查明原因→調(diào)整 治療藥:原藥加量或兩種藥聯(lián)合;換藥;2022/10/23謝良地47初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓2022/11/22謝良地48初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程診室或(家庭*)多次測(cè)血壓診室或(家庭*)多次測(cè)血壓初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明:*家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg);開始生活方式改善2022/10/23謝良地48初診高血壓的評(píng)估2022/11/22謝良地49三維以上描述
總危險(xiǎn)因素-已控制危險(xiǎn)因素=剩余危險(xiǎn)因素當(dāng):總危險(xiǎn)因素-已控制危險(xiǎn)因素=0疾病得到控制當(dāng):總危險(xiǎn)因素-已控制危險(xiǎn)因素=100疾病進(jìn)展2022/10/23謝良地49三維以上描述
總2022/11/22謝良地50高血壓社區(qū)管理操作流程
群體評(píng)估2022/10/23謝良地50高血壓社區(qū)管理操作流程群體評(píng)2022/11/22謝良地51高血壓社區(qū)管理流程1.高血壓社區(qū)管理操作流程2.基層高血壓分級(jí)管理2022/10/23謝良地51高血壓社區(qū)管理流程1.高血壓社2022/11/22謝良地521.高血壓社區(qū)管理操作流程
2022/10/23謝良地521.高血壓社區(qū)管理操作流程2022/11/22謝良地532.基層高血壓分級(jí)管理
22022/10/23謝良地532.基層高血壓分級(jí)管理22022/11/22謝良地54高血壓社區(qū)防治
主要的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)
高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)??己嗽u(píng)估工作至少每年進(jìn)行1次,各地可根據(jù)需要增加定期考核評(píng)估工作。2022/10/23謝良地54高血壓社區(qū)防治
主要的效果評(píng)價(jià)2022/11/22謝良地55高血壓患者管理的主要考核指標(biāo):1.管理率(1)定義:是指基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。(2)計(jì)算公式:管理率=已管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%;(3)轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率[通過當(dāng)?shù)鼐用衿詹椤⒊闃诱{(diào)查獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)];2022/10/23謝良地55高血壓患者管理的主要考核指標(biāo):2022/11/22謝良地562.規(guī)范管理率(1)定義:是指實(shí)施分級(jí)規(guī)范管理的高血壓患者(進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者)人數(shù)占年度登記管理的高血壓患者人數(shù)的比例。1年中堅(jiān)持治療并完成規(guī)范要求的隨訪次數(shù)達(dá)70%以上的,即視為規(guī)范管理。(2)計(jì)算公式:規(guī)范管理率=規(guī)范管理高血壓患者人數(shù)/年度管理高血壓患者人數(shù)×100%2022/10/23謝良地562.規(guī)范管理率2022/11/22謝良地573.管理人群血壓控制率(1)定義:是指接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例。(2)計(jì)算公式:管理人群血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)×100%;(3)高血壓的血壓控制率:是指收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。
2022/10/23謝良地573.管理人群血壓控制率2022/11/22謝良地58(4)血壓達(dá)標(biāo):可分為時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)和時(shí)期達(dá)標(biāo)二種評(píng)估方法。①時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo):指高血壓患者最近1次血壓控制在
140/90mmHg以下;②時(shí)期達(dá)標(biāo):指選定時(shí)期(一般選用1年)不同時(shí)段測(cè)量的血壓值,同一患者70%以上血壓值控制在140/90mmHg以下;
2022/10/23謝良地58(4)血壓達(dá)標(biāo):可分為時(shí)點(diǎn)達(dá)2022/11/22謝良地59高血壓評(píng)估的書寫格式寫明診斷及血壓級(jí)別,對(duì)危險(xiǎn)分層是否表述不做規(guī)定。范例:某患,男性,55歲,吸煙。2月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg,1月前測(cè)量為156/98mmHg,此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級(jí)
(1級(jí)高血壓并伴2個(gè)危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)分層為中危)。2022/10/23謝良地59高血壓評(píng)估的書寫格式寫明診斷及60高血壓的診斷和評(píng)估長(zhǎng)泰縣醫(yī)院梁建發(fā)1高血壓的診斷和評(píng)估長(zhǎng)泰縣醫(yī)院梁建發(fā)61高血壓的評(píng)估1)人群高血壓防治效果的評(píng)估(國家/衛(wèi)生部)發(fā)病率(時(shí)間內(nèi)新病例)=某年月新增病例數(shù)/同期平均人口比例×100%
患病率(時(shí)點(diǎn)上衡量現(xiàn)有病人的指標(biāo))=發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)/受檢人數(shù)×100%
死亡率(病人減少的比例)=某年死亡總數(shù)/同年平均人口數(shù)×1000‰2)高血壓人群管理考核評(píng)估(省部/疾控司)知曉率=知道自己有高血壓的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%治療率=已經(jīng)服降藥壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%控制率=血壓達(dá)標(biāo)的壓的人數(shù)高血/轄區(qū)內(nèi)高血壓病人×100%3)社區(qū)高血壓患者管理的考核評(píng)估(衛(wèi)生局)管理率、規(guī)范管理率、達(dá)標(biāo)率4)高血壓患者病情的評(píng)估(醫(yī)生)2高血壓的評(píng)估622008-2009中國心血管病報(bào)告我國心血管病現(xiàn)患2.3億高血壓:2002年18.8%,2億血脂異常:2億超重/肥胖:2.4億/7000萬一、現(xiàn)狀仍然堪憂32008-2009一、現(xiàn)狀仍然堪憂63我國高血壓患病率高,病人數(shù)增長(zhǎng)快控制率低患病率(%)所占比例(%)4我國高血壓患病率高,病人數(shù)增長(zhǎng)快控制率低患病率(%)所6428.9/8.2=3.41528.9/8.2=3.4165慢病高血壓不僅是個(gè)疾病,而且是個(gè)社會(huì)問題。單靠學(xué)者和技術(shù)人員解決不了問題,必須要政府參與5:4:16慢病高血壓不僅是個(gè)疾病,而且是個(gè)社會(huì)問題。5:4:12022/11/22謝良地662億高血壓病人1.3億不知道自己有高血壓7000萬人知道自己有高血壓3000萬人沒有接受降壓4000萬人接受治療1000萬血壓控制達(dá)標(biāo)四個(gè)服藥的人中只有一人血壓控制達(dá)標(biāo)兩條腿走路:優(yōu)化方案和健康教育同等重要現(xiàn)狀:憂喜參半5:4:12022/10/23謝良地72億高血2022/11/22謝良地67二、號(hào)角已經(jīng)吹向2022/10/23謝良地8二、號(hào)角已經(jīng)吹向2022/11/22謝良地682022/10/23謝良地92022/11/22謝良地69三維以上描述
Outcome:結(jié)局;Mortality:死亡率;DischargeHome:出院率;LOS(>4days):住院時(shí)間(4天以上)跟著指南走2022/10/23謝良地10三維以上描述
O2022/11/22謝良地70ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評(píng)價(jià)2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO:CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南JNC8ASHESH高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理,近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南2022/10/23謝良地11ESC歐洲高血壓指南2009E2022/11/22謝良地71高血壓社區(qū)管理操作流程
個(gè)人評(píng)估群體評(píng)估2022/10/23謝良地12高血壓社區(qū)管理操作流程個(gè)人評(píng)2022/11/22謝良地72高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地13高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地7373高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下,非同日三次測(cè)量,收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,可診斷為高血壓?;颊呒韧懈哐獕菏?,目前正在服用抗高血壓藥,血壓雖低于140/90mmHg,也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期(雙期)高血壓;收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓;收縮壓<140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。2022/10/23謝良地1414高血壓的定義在未用抗高血壓2022/11/22謝良地74血壓水平的定義和分級(jí)
級(jí)別 收縮壓(mmHg)/ 舒張壓(mmHg)
正常血壓 <120 和 <80正常高值 120~139 和/或 80~89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓(輕度) 140~159 和/或 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 和/或 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注:⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同;⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí),則以較高的級(jí)別為準(zhǔn);⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。2022/10/23謝良地15血壓水平的定義和分級(jí)2022/11/22謝良地752022/10/23謝良地162022/11/22謝良地762022/10/23謝良地172022/11/22謝良地77只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱蔽性高血壓”隱蔽性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動(dòng)態(tài)血壓(mmHg)
診室血壓(mmHg)Hypertension2002;40:795-7962022/10/23謝良地18只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高2022/11/22謝良地78高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地19高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地79臨床評(píng)估首先:病史然后:體檢化驗(yàn):必要影像:根據(jù)高血壓患者的病史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況作出診斷性評(píng)估,便于高血壓的鑒別診斷、心血管病發(fā)生危險(xiǎn)度的量化評(píng)估,指導(dǎo)確定診治措施及判斷預(yù)后。2022/10/23謝良地20臨床評(píng)估2022/11/22謝良地801初診高血壓的檢查評(píng)估項(xiàng)目:⑴病史采集①病史:了解高血壓發(fā)病時(shí)間(年齡),血壓最高水平和一般水平,伴隨癥狀,降壓藥使用情況及治療反應(yīng);尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀;②個(gè)人史:了解個(gè)人生活方式,包括飲食習(xí)慣(油脂、鹽攝入)和嗜好(酒精攝入量,吸煙情況),體力活動(dòng)量,體重變化;女性已婚患者,注意詢問月經(jīng)及避孕藥使用情況;③既往史:了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史;④家族史:詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡;⑤社會(huì)心理因素:了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度。2022/10/23謝良地211初診高血壓的檢查評(píng)估項(xiàng)目:2022/11/22謝良地81⑵體格檢查①記錄年齡、性別;②測(cè)量血壓:多次規(guī)范測(cè)量非同日血壓;老年人測(cè)坐位、立位血壓;③測(cè)量身高、體重,腰圍;
其它必要的體檢:如心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)及大血管雜音等;20092022/10/23謝良地22⑵體格檢查20092022/11/22謝良地82高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/10/23謝良地23高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/11/22謝良地83⑶實(shí)驗(yàn)室檢查(2009)A:基本要求:①尿常規(guī)(尿蛋白、尿糖、比重)②血鉀③血紅蛋白B:常規(guī)要求:①血肌酐②空腹血脂(總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,甘油三酯)③血尿酸④空腹血糖⑤心電圖⑥眼底⑦超聲心動(dòng)圖C:必要時(shí)檢查: 必要時(shí)可檢查頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、動(dòng)脈僵硬度等。2022/10/23謝良地24⑶實(shí)驗(yàn)室檢查(2009)2022/11/22謝良地84高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/10/23謝良地25高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/11/22謝良地85排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能:發(fā)病年齡小于30歲;高血壓程度嚴(yán)重(達(dá)3級(jí)以上);血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,周期性發(fā)作,或低血鉀;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史;陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停;長(zhǎng)期口服避孕藥者;降壓效果差,不易控制。2022/10/23謝良地26排除繼發(fā)性高血壓以2022/11/22謝良地86腎血管性高血壓(第二位常見原因)
可疑對(duì)象的臨床特點(diǎn)年輕
女性為多三十歲以下血壓驚人的高沒有高血壓家族史 -釓增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法/CTA -一旦高度懷疑應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查2022/10/23謝良地27腎血管性高血壓2022/11/22謝良地87原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯栴}在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等
少數(shù)患者血清K+濃度降低
約30%為腎上腺腺瘤
約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(GRA)占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率ARRpmol/L/μg/(L.h)ng/dl/ng/ml.hCT/MRI鹽水負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I上腺靜脈采血AVS2022/10/23謝良地28原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?022/11/22謝良地88嗜鉻細(xì)胞瘤
罕見、遺傳或后天獲得
血漿E、NE、DA和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高
最敏感的指標(biāo)=血漿游離甲氧基腎上腺素(MN變腎上腺素)+尿甲氧基腎上腺素(間位腎上腺素;3-O-甲基腎上腺素)、去甲變腎上腺素NMN定位檢查:CT或MRI
MIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤奧曲肽顯像2022/10/23謝良地29嗜鉻細(xì)胞瘤 罕見、遺傳或后天獲2022/11/22謝良地89入院后進(jìn)一步檢查1、血常規(guī)、凝血全套、血沉、CRP、多腫瘤蛋白芯片、24小時(shí)尿鈣、鉀、鈉、氯、磷,血鉀、鈉均正常,血皮質(zhì)醇、ACTH(8AM及4PM)均正常2、臥位血管緊張素I10.05ug/L↑(0.13—2.75)
時(shí)間多巴胺(<200pg/ml)腎上腺素(<200pg/ml)去甲腎上腺素(<500pg/ml)12.24NN4721pg/ml↑12.27227pg/ml↑272pg/ml↑4278pg/ml↑2022/10/23謝良地30入院后進(jìn)一步檢查1、血常規(guī)、凝2022/11/22謝良地90高血壓的診斷與評(píng)估2022/10/23謝良地31高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地91高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)性?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地32高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地92高血壓的診斷及臨床評(píng)估內(nèi)容靶器官損害癥狀和體征①心臟:心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫;②腦和眼:頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常;③腎臟:多尿、血尿、泡沫尿、腹部有無腫塊,腰部及腹部血管性雜音;④周圍血管:間歇性跛行,四肢血壓,脈搏,血管雜音,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。20092022/10/23謝良地33高血壓的診斷及臨床評(píng)估內(nèi)容202022/11/22謝良地93高血壓的診斷與評(píng)估20102022/10/23謝良地34高血壓的診斷與評(píng)估20102022/11/22謝良地94高血壓的診斷與評(píng)估弄清四個(gè)問題是否高血壓何種原因原發(fā)?繼發(fā)?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況危險(xiǎn)水平分層高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序2022/10/23謝良地35高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地95高血壓的診斷與評(píng)估2022/10/23謝良地36高血壓的診斷與評(píng)估2022/11/22謝良地96按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層
根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后(表格5)200920102022/10/23謝良地37按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層2022/11/22謝良地97高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/10/23謝良地38高血壓的診斷與評(píng)估2010版2022/11/22謝良地98按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層
影響預(yù)后的因素(附件3)2009版2022/10/23謝良地39按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層2022/11/22謝良地99高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(1)詢問病史和簡(jiǎn)單體檢: 基本要求 常規(guī)要求測(cè)量血壓,分為1、2、3級(jí) + +肥胖:BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm,女≥85cm
+ +性別,年齡 + + 正在吸煙 + + 已知血脂異常 + + 缺乏體力活動(dòng) + + 早發(fā)心血管病家族史 + + 腦血管病病史 + + 心臟病病史 + + 周圍血管病 + +腎臟病 + + 糖尿病 + +基本要求:最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問診
(鄉(xiāng)村衛(wèi)生所,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)2022/10/23謝良地40高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指2022/11/22謝良地100高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(2)實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L - +心電圖(左室肥厚) - +血肌酐:男≥115umol/L(≥1.3mg/dL);女≥107umol/L(≥1.2mg/dL) - +尿蛋白 - +尿微量白蛋白≥30mg/24h,或白蛋白/肌酐比:
- +空腹血脂:TC≥5.7mmol/L,LDL-L≥3.6mmol/L;HDL-C<1.0mmol/L;TG≥1.7mmol/
- +眼底 - +X線胸片 - +超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊,心臟左室肥厚)
- +動(dòng)脈僵硬度(PWV>12m/s) - +其它必要檢查 - +-:選擇性檢查項(xiàng)目;+:應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目;常規(guī)檢查:社區(qū)衛(wèi)生中心2022/10/23謝良地41高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(2022/11/22謝良地101按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層
影響預(yù)后的因素2013ESH2022/10/23謝良地42按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層2022/11/22謝良地102
高血壓急癥
Hypertensiveemergency高血壓病人血壓嚴(yán)重升高,DBP≥120mmHg,伴有急性進(jìn)行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護(hù)2022/10/23謝良地43高血壓急癥2022/11/22謝良地103高血壓亞急癥(緊迫狀態(tài))
(Hypertensiveurgency)血壓顯著增高(≥180/120mmHg
可達(dá)230/130mmHg,尚無急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)降低血壓,可在門診進(jìn)行。2022/10/23謝良地44高血壓亞急癥(緊2022/11/22謝良地104中國高血壓防治指南(2010年修訂版)高血壓急癥
神經(jīng)系統(tǒng)病變
高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血
腦梗死
心血管病變
急性左心衰竭/肺水腫急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓其他病變
子癇嗜鉻細(xì)胞瘤急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓
2022/10/23謝良地45中國高血壓防治指南(20102022/11/22謝良地105臨床評(píng)估首先詢問病史體檢:著重眼底、中樞神經(jīng)然后查心電圖化驗(yàn)血Rt、血電解質(zhì)、肌酐、尿Rt影像高血壓神經(jīng)急癥須做頭部CT掃描2022/10/23謝良地46臨床評(píng)估2022/11/22謝良地106初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評(píng)估處理1初診高血壓:(1)
初診的3級(jí)高血壓: ①立即藥物治療; ②可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院; ③2周內(nèi)多次測(cè)量血壓(2)初診的1-2級(jí)高血壓: ①伴頭暈:小劑量單藥治療 ②未伴癥狀:隨訪觀察4—12周 ③4—12周內(nèi)多次測(cè)量血壓2轉(zhuǎn)診來的高血壓:
①了解基本情況 ②血壓達(dá)標(biāo)→維持治療 ③血壓未達(dá)標(biāo)→測(cè)量血壓,查明原因→調(diào)整 治療藥:原藥加量或兩種藥聯(lián)合;換藥;2022/10/23謝良地47初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓2022/11/22謝良地107初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程診室或(家庭*)多次測(cè)血壓
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