廣東省異地就醫(yī)備案登記表

廣東省異地就醫(yī)備案登記表廣東省異地就醫(yī)備案登記表廣東省異地就醫(yī)備案登記表廣東省異地就醫(yī)備案登記表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:備案編號(hào)：廣東省異地就醫(yī)備案登記表（廣州市參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)專用）姓名性別險(xiǎn)種職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員類別異地安置退休人員異地長期居住人員常駐異地工作人員異地轉(zhuǎn)診人員登記類別新增變更社會(huì)保障號(hào)碼社會(huì)保障卡卡號(hào)（可選）參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2安置?。▍^(qū)、市）地區(qū)（市、州）縣（區(qū)）溫馨提示省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。2．辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨?。┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。3．到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。4．未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨?。┲苯咏Y(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。備注：本人（被委托人）簽名填表日期以下內(nèi)容由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫材料類型□1.戶口遷至異地：戶口本或身份證原件；□2.已辦理居住證：提供居住證或復(fù)印件；□3.單位提供證明；□4.轉(zhuǎn)診證明材料；□5.書面承諾。備案有效期□1.長期有效□2.有效起止時(shí)間：____年____月____日至____年____月____日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：經(jīng)辦人：經(jīng)辦日期：廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊（廣州市參保人異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)專用）參保人姓名性別年齡（歲）身份證號(hào)碼醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)（或社?？ㄌ?hào)）聯(lián)系人聯(lián)系電話與參保人關(guān)系異地住址廣州住址通訊地址郵政編碼異地就醫(yī)類別1．長期異地居住□2．常駐異地工作、學(xué)習(xí)□3.其他3．其他特殊情況（航運(yùn)□異地工程施工□）等（請(qǐng)選擇打“√”）異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)1選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)2選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)3醫(yī)院名稱醫(yī)院級(jí)別醫(yī)院地址聯(lián)系電話蓋章當(dāng)?shù)厣鐣?huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：蓋章：年月日參保單位：（在職人員需蓋章）蓋章：年月日廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：蓋章：年月日溫馨提示一、本手冊用于參保人辦理異地就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)申請(qǐng)確認(rèn)手續(xù)的材料之一。二、辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)確認(rèn)手續(xù)的參保人需在異地選擇非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的?？稍谄洚惖鼐幼〉厮鶎俚丶?jí)市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地區(qū)可優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院）作為參保人的異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章后由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。三、本手冊只限于參保人本人使用，應(yīng)詳細(xì)如實(shí)填寫本人資料，并妥善保管。用完、損壞、變更或遺失的，應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新申領(lǐng)。四、參保人個(gè)人資料（姓名、單位、身份證號(hào)碼等）變更或符合異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更條件的，應(yīng)憑相關(guān)的證明材料及時(shí)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求重新填寫本手冊。五、出現(xiàn)以下情形時(shí)，參保人的異地就醫(yī)確認(rèn)效力隨即相應(yīng)終止，參保人或用人單位應(yīng)及時(shí)到本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：1.返回本市長期居住、工作；2.學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市；3.原用人單位已辦理減員并停止為參保人員參保繳費(fèi)的；4.因情況變化，已不屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。六、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，需核查本手冊時(shí)，參保人應(yīng)予以積極配合。七、本手冊可通過至廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)前臺(tái)領(lǐng)取或登陸廣州市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站（）進(jìn)行下載。八、如您需要我們提供進(jìn)一步的幫助，也可以通過以下途徑進(jìn)行咨詢：1．電話：省、市勞動(dòng)保障咨詢熱線：123452．親臨我市各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址及服務(wù)時(shí)間列表醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱服務(wù)地址對(duì)外服務(wù)時(shí)間廣州市醫(yī)保局越秀分局越秀區(qū)梅東路28號(hào)4-6樓周一至周五9:00-17:00周六9:00-12:00廣州市醫(yī)保局海珠分局海珠區(qū)昌崗中路74號(hào)二樓周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局荔灣分局荔灣區(qū)花地大道中89號(hào)芳村金融大廈二樓周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局天河分局天河區(qū)龍口東路358號(hào)天誠廣場二樓周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局白云分局廣州市白云區(qū)新達(dá)路55號(hào)周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局黃埔分局黃埔區(qū)大沙東路311號(hào)周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局南沙分局南沙區(qū)鳳凰大道1號(hào)南沙政務(wù)服務(wù)中心三樓大廳周一至周四9:00-12:0013:00-17:00周五9:00-12:0013:00-15:30廣州市醫(yī)保局蘿崗分局蘿崗區(qū)香雪二路2號(hào)香雪大廈3樓周一至周五9:00-12:0014:00-17:00花都區(qū)醫(yī)保辦花都區(qū)公益大道蘭花路人力資源和社會(huì)保障局大院內(nèi)周一至周五8:30-12:0014:30-17:30番禺區(qū)醫(yī)保辦番禺區(qū)市橋街平康路48號(hào)3號(hào)樓5樓周一至周五8:30-12:0014:30-17:30從化區(qū)醫(yī)保中心（從化區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心）從化區(qū)新城東路54號(hào)周一至周五8:30-12:0014:30-17:30增城區(qū)醫(yī)保中心