脂肪肝診斷與治療

關(guān)于脂肪肝診斷與治療第1頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡稱脂肪肝。第2頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六根據(jù)病情進展的疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化（Fattycirrhosis）第3頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝分類根據(jù)脂肪變性累及范圍彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。根據(jù)病因酒精性脂肪肝（alcoholicliverdiseaseALD）非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）第4頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六NAFLD的病因insulinresistanceglucoseintoleranceDiabetescentralobesitydyslipidaemiahypertensionHowever,afterexclusionofahistoryofsignificantalcoholintake,whichisconventionally<20g/day第5頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六NAFLD的病因nutritionalcauses：rapidweightlossandtotalparenteralnutritionraremetabolicdisordersanddrug-inducedsteatosis.Commonlyimplicatedagents：glucocorticoids,amiodarone,syntheticoestrogensandhighlyactiveantiretroviraldrugs(HAART)SteatosisisalsofrequentlyassociatedwithhepatitisC,particularlygenotype3,andendocrinedisorderssuchaspolycysticovarysyndrome(PCOS),hypopituitarismandhypothyroidism.第6頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第7頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六NAFLD的發(fā)病機制第一次打擊學(xué)說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細(xì)胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細(xì)胞沉積。由此可見胰島素信號傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素第8頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第9頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第二次打擊學(xué)說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時期。其機制和過程尚不清楚，目前認(rèn)為主要與脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。第10頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的多重打擊學(xué)說認(rèn)為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細(xì)胞對內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。第11頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六

二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進展性肝纖維化。

第12頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第13頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜140g。除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。第15頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GGT、TG等水平增高。肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。第16頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項。肝功能檢查基本正常。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。第17頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝炎

凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時間大于4周。影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。第18頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六臨床分型標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪性肝硬化凡具備下列第1項和第2或第3項任何一項者即可診斷。具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項。影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。第19頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第20頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六正常肝臟B超第21頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六影像學(xué)診斷脂肪肝B超診斷依據(jù)肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。遠場回聲衰減，光點稀疏。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。第22頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第23頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六

肝內(nèi)血管影和血管韌帶顯示減少及顯示不清晰，肝腎切面顯示肝實質(zhì)和腎實質(zhì)回聲差異增大，肝臟回聲強度高于脾臟第24頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六

脂肪肝的脂肪浸潤可不均勻，表現(xiàn)為局灶性不規(guī)則強回聲斑片狀影，可單發(fā)或多發(fā)，無包膜，邊界不清楚。葉段型累及時，右葉的回聲通常較左葉為明顯。第25頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六

彌漫脂肪浸潤時殘留的相對正常區(qū)，表現(xiàn)為普遍肝內(nèi)回聲增強的背景下，其內(nèi)可見多個相對正?；芈暤膮^(qū)域，可呈類圓形，應(yīng)與腫瘤鑒別，通常其血管影形態(tài)正常。第26頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第27頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝的CT檢查通常CT平掃就可進行檢測，但如需排除其他疾患和需進行鑒別診斷時，應(yīng)作平掃和增強檢查,CT上表現(xiàn)為脂肪累及部位密度降低，脂肪浸潤越明顯，其密度就越低。在CT上可用CT值來測定密度，表現(xiàn)為肝臟CT值較正常降低。第28頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝的CT檢查在脂肪肝，特別是脂肪浸潤比較明顯時，由于肝臟組織密度普遍降低，可使得其與肝靜脈和門脈主要分支間的密度差增加。因此在平掃時可見其血管影相當(dāng)清晰，類似增強CT血管影的表現(xiàn)。第29頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第30頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六正常肝臟第31頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六作CT增強檢查時，可見造影劑進入血管，血管影和肝臟組織之間密度差更加明顯，肝臟的CT值也明顯低于脾臟。第32頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的累及可為比較均勻，也可為不均勻，通常右葉的累及比左葉為明顯，即在CT掃描時，右葉的密度通常要低于左葉。第33頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六局灶性分布第34頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六不規(guī)則片狀分布第35頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六不均勻分布第36頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝CT診斷依據(jù)肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。輕度肝/脾CT比值≤1中度肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。重度肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見。第37頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的影像學(xué)脂肪肝在MR上表現(xiàn)為脂肪信號的增加，通常在T1W和T2W相上均有肝臟信號較正常略增高的表現(xiàn)，依據(jù)脂肪浸潤程度的不同而改變。第38頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的影像學(xué)

近來有作者對超聲、CT和MR評估脂肪肝的準(zhǔn)確性作了比較，結(jié)果表明在平掃CT上測定肝臟和脾臟CT值的差異，與組織學(xué)檢測脂肪肝浸潤程度間的相關(guān)性最好（r=0.78）第39頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六脂肪肝的組織學(xué)

非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化第40頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六第41頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六NAFLD的治療第42頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六臨床治療生活方式的干預(yù)高危因素的控制肝保護藥物的應(yīng)用抗氧化及肝纖維化藥物的應(yīng)用第43頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六生活方式的干預(yù)戒除劣習(xí)合理膳食合理運動心情健康第44頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六戒除劣習(xí)

集中進餐快速進餐過量進餐夜間加餐

第45頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的比例適當(dāng)。注意補充膳食纖維。一日三餐定量、定時。烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。第46頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六合理運動運動鍛煉對于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運動可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。第47頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個重要因素。第48頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六控制高危因素改善胰島素抵抗噻唑烷二酮，二甲雙胍等調(diào)整血脂紊亂：如辛伐他汀，普伐他汀等第49頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂藥物治療伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。第50頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無效。肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發(fā)或即將并發(fā)冠心病，否則僅對基礎(chǔ)治療（飲食控制、增加運動、改變不良行為）3個月仍無效者，才考慮使用降血脂藥物。原發(fā)性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時，可考慮應(yīng)用降血脂藥物治療。第51頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六降血脂藥物的合理選擇膽酸結(jié)合樹酯：不宜選用煙酸及其衍生物：不宜選用彈性酶、右旋甲狀腺素：不宜選用多烯不飽和脂肪酸：療效有待考證貝特類：有的放矢，謹(jǐn)慎使用他丁類：短期應(yīng)用可考慮，長期應(yīng)用的安全性有待探討第52頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六肝保護藥物維生素E，維生素C等水飛薊素甜菜堿等第53頁，共62頁，2022年，5月20日，6點28分，星期六抗氧化及纖維化熊去氧膽酸己酮可可堿抗腎素、血管緊張素藥物：目前在動物實驗中證實