肝硬化腹水的護(hù)理查房課件

肝硬化的護(hù)理消化內(nèi)科XXX肝硬化的護(hù)理消化內(nèi)科XXX1學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥的觀察與預(yù)防了解護(hù)理評(píng)估及體格檢查的內(nèi)容掌握肝硬化的護(hù)理診斷及護(hù)理措施了解肝硬化的健康教育及預(yù)防原則了解腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理了解腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥的觀察與2學(xué)習(xí)內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育學(xué)習(xí)內(nèi)容定義3定義：

是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。定義：4正常肝臟正常肝臟5肝硬化肝硬化6肝硬化肝硬化7臨床表現(xiàn)：（一）代償期：

以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。（二）失代償期臨床表現(xiàn)：81、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：9蜘蛛痣蜘蛛痣102、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放（3）腹水2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：（1）脾大11側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放食管胃底靜脈曲張12側(cè)支循環(huán)的建立

側(cè)支循環(huán)的建立

13腹水腹水14腹壁血管顯露腹壁血管顯露15臍疝臍疝16腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過(guò)多抗利尿激素分泌過(guò)多繼發(fā)性醛固酮增多腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。173、肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓痛3、肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓18（三）并發(fā)癥：（三）并發(fā)癥：19（三）并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）并發(fā)癥：上消化道出血20治療無(wú)特殊治療一般治療藥物治療腹水治療門靜脈高壓的介入1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸白蛋白治療無(wú)特殊治療1.限制水鈉攝入21病例患者溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹２年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，自覺(jué)腹圍增大，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對(duì)癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，2周前開(kāi)始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動(dòng)后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，遂來(lái)我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。病例患者溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹２年余，加重伴腹22病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認(rèn)吸煙、飲酒史。輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9umol/l。離子三項(xiàng)：鉀4.43mmol/l，鈉133.1mmol/l↓。血常規(guī)：白細(xì)胞10.77*10^9/L↑，紅細(xì)胞5.09*10^12/L，血紅蛋白160.0g/l↑，血小板159.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)9.11*10^9/L↑，病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史；2000年因“肝23病例體格檢查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無(wú)黃染，腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，可見(jiàn)臍疝，臍部可見(jiàn)一大小約7×8cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛(±)，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。病例體格檢查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分24病例治療經(jīng)過(guò)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無(wú)滲出?；颊哂?012-02-10號(hào)行腹水濃縮回輸術(shù)，初始回輸順利，超濾約1200ml清亮液體后，反復(fù)調(diào)試出水不順，遂改用腹腔穿刺針，抽出淡黃色腹水共1800m，操作結(jié)束。術(shù)中術(shù)后患者未訴特殊不適。操作前腹圍為103cm、操作后腹圍98cm，術(shù)后血壓89/56mmHg。囑患者臥床休息，予以輸注人血白蛋白?；颊咝g(shù)后第二天出現(xiàn)腹水滲漏，第三天予人工造口袋貼敷穿刺傷口，引出淡黃色腹水?；颊咴V腹水濃縮回輸治療后，腹脹緩解。仍有輕度乏力，右下腹及左下腹隱痛。無(wú)心悸、氣促。病例治療經(jīng)過(guò)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出25護(hù)理診斷1、體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理診斷1、體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴26護(hù)理診斷3.焦慮

與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動(dòng)無(wú)耐力與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷3.焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及27護(hù)理措施體液過(guò)多：

1矚病人臥床休息，減少病人肝臟的負(fù)荷。協(xié)助病人改變體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。2限制納水?dāng)z入。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。3遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量5測(cè)量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測(cè)量方法。6協(xié)助醫(yī)師放腹水或腹水濃縮回輸，并記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，及時(shí)送標(biāo)本檢查。7.腹腔穿刺放腹水護(hù)理護(hù)理措施體液過(guò)多：28護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

1給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。飲食宜清淡、細(xì)軟、無(wú)刺激、少量多餐。

2肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

3病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。

4限制納水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。

5臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。6.飲食以碳水化合物為主。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。

7腹水消退后，適當(dāng)限制納的攝入，防止再次出現(xiàn)腹水。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量29有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意:

1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚,勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42°C以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5.應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1～2小時(shí)翻1次，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸30有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意:

1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚,勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42°C以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5.應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1～2小時(shí)翻1次，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸31護(hù)理診斷3.焦慮

與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動(dòng)無(wú)耐力與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷3.焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及32[健康教育]1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí)2、保證身心休息，預(yù)防誘發(fā)因素3、遵守飲食原則，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感染4、按醫(yī)師處方用藥，定期復(fù)查5、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防6、家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人[健康教育]33腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理做好心里護(hù)理，護(hù)士詳細(xì)地把此項(xiàng)治療技術(shù)的治療過(guò)程、治療原理、治療效果對(duì)病人及家屬進(jìn)行講解,爭(zhēng)取其配合,并對(duì)治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)委婉地告知患者,并執(zhí)行簽字程序。使其放松心情,解除顧慮,積極配合治療。一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、體重變化情況。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化,有無(wú)發(fā)熱感染,預(yù)防合并癥的發(fā)生。

腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理34術(shù)中護(hù)理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注意病人面色、四肢溫度、腹水量和色澤的變化。定時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、心悸、惡心、腹痛等不適。適當(dāng)與病人交流,以克服病人畏懼心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受涼。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,遵守操作規(guī)程在腹水引流、超濾和回輸各個(gè)環(huán)節(jié)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。術(shù)后雙側(cè)腹部穿刺點(diǎn)用多頭腹帶加壓包扎,也可防止腹水外滲。術(shù)中護(hù)理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注35術(shù)后護(hù)理1.病人治療結(jié)束后,因凝血功能障礙,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),穿刺部位可出現(xiàn)滲血,故按壓時(shí)間要長(zhǎng),并予以繃帶加壓包扎,囑病人臥床休息,不要隨意下床走動(dòng)。2.嚴(yán)格觀察病情變化。每天測(cè)量體重、腹圍、尿量,觀察有無(wú)生命體征的變化,注意穿刺部位有無(wú)滲血、滲液。如穿刺術(shù)后有腹水漏出,要及時(shí)更換敷料,防止感染。3.預(yù)防并發(fā)癥：出血肝昏迷及電解質(zhì)紊亂術(shù)后護(hù)理1.病人治療結(jié)束后,因凝血功能障礙,凝血酶原時(shí)36腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏病人中的應(yīng)用

腹腔穿刺術(shù)在臨床中適應(yīng)于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的診斷和治療。臨床資料顯示，一些患者因腹壓高、腹壁脂肪層薄，在腹腔穿刺術(shù)后容易出現(xiàn)腹水滲漏。針對(duì)該種情況，傳統(tǒng)方法是使用一次性敷貼或無(wú)菌紗布貼于穿刺點(diǎn)。觀察結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)更換穿刺點(diǎn)敷料及加壓覆蓋后仍出現(xiàn)反復(fù)滲漏，穿刺點(diǎn)傷口護(hù)理效果不佳。使用一次性粘貼式肛袋能夠有效處理腹腔穿刺術(shù)后出現(xiàn)腹水滲漏的問(wèn)題腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏病37肝硬化腹水的護(hù)理查房課件38肝硬化腹水的護(hù)理查房課件39肝硬化腹水的護(hù)理查房課件40肝硬化腹水的護(hù)理查房課件41優(yōu)點(diǎn)：1、有效避免滲液對(duì)皮膚的刺激，減少敷料更換次數(shù)，避免傷口感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2、準(zhǔn)確記錄腹水滲漏量、性質(zhì)，為治療提供可靠依據(jù)。3、有效減少護(hù)理時(shí)間及降低護(hù)理成本。缺點(diǎn)：1、一次性黏貼式肛袋在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，導(dǎo)致逆行感染。2、局部皮膚過(guò)敏，造成局部皮膚紅腫；局部皮膚不宜黏貼、固定。優(yōu)點(diǎn)：42防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明使用適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)等。2、嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作，防止傷口感染發(fā)生。3、加強(qiáng)病情觀察。注意局部傷口及腹水外滲情況，及時(shí)更換黏貼式肛袋。4.操作結(jié)束后向家屬交代肛袋的使用及注意事項(xiàng)。例如患者應(yīng)盡量避免將肛袋反流、沐浴時(shí)保持肛袋局部皮膚干燥，避免弄濕。5.觀察患者腹水引流量、性質(zhì)；黏貼處皮膚情況；若并發(fā)穿刺口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，按囑完成抗炎治療。6.做好引流液性質(zhì)及量的記錄。防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明使用適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)43習(xí)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營(yíng)養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎后E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進(jìn)E．電解質(zhì)紊亂3.肝硬化病人能量的主要來(lái)源是Ａ．高生物效價(jià)蛋白質(zhì)B．碳水化合物C．脂肪補(bǔ)充D．高維生素促進(jìn)代謝E．纖維素補(bǔ)充習(xí)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是44謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！45一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義46（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч私庾o(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬?7（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：48（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，49（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之50（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。51（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行。基本用物：查房車、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品52（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：53（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義54（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己55（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓56（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：57（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：58（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：59（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：60（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心61（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見(jiàn)于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見(jiàn)于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見(jiàn)于叩擊空腔臟器。正常情況見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見(jiàn)于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見(jiàn)于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診62（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽(tīng)診法；②.間接聽(tīng)診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出63（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見(jiàn)于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開(kāi)水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見(jiàn)于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)無(wú)聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：64（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：65（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來(lái)自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。專科檢查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專科護(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判66肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，見(jiàn)于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱巴彬斯基征陽(yáng)性。見(jiàn)于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射67腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左68

肝硬化的護(hù)理消化內(nèi)科XXX肝硬化的護(hù)理消化內(nèi)科XXX69學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥的觀察與預(yù)防了解護(hù)理評(píng)估及體格檢查的內(nèi)容掌握肝硬化的護(hù)理診斷及護(hù)理措施了解肝硬化的健康教育及預(yù)防原則了解腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理了解腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥的觀察與70學(xué)習(xí)內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育學(xué)習(xí)內(nèi)容定義71定義：

是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。定義：72正常肝臟正常肝臟73肝硬化肝硬化74肝硬化肝硬化75臨床表現(xiàn)：（一）代償期：

以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正常或輕度異常。（二）失代償期臨床表現(xiàn)：761、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：77蜘蛛痣蜘蛛痣782、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：

（1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放（3）腹水2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：（1）脾大79側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放食管胃底靜脈曲張80側(cè)支循環(huán)的建立

側(cè)支循環(huán)的建立

81腹水腹水82腹壁血管顯露腹壁血管顯露83臍疝臍疝84腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過(guò)多抗利尿激素分泌過(guò)多繼發(fā)性醛固酮增多腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。853、肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓痛3、肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓86（三）并發(fā)癥：（三）并發(fā)癥：87（三）并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（三）并發(fā)癥：上消化道出血88治療無(wú)特殊治療一般治療藥物治療腹水治療門靜脈高壓的介入1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸白蛋白治療無(wú)特殊治療1.限制水鈉攝入89病例患者溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹２年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院?；颊哂?年余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，自覺(jué)腹圍增大，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對(duì)癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力，2周前開(kāi)始排茶色尿，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動(dòng)后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，遂來(lái)我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。病例患者溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹２年余，加重伴腹90病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史；2000年因“肝癌”行介入手術(shù)；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。否認(rèn)吸煙、飲酒史。輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00IU/ml。肝功能正常。血氨：25.9umol/l。離子三項(xiàng)：鉀4.43mmol/l，鈉133.1mmol/l↓。血常規(guī)：白細(xì)胞10.77*10^9/L↑，紅細(xì)胞5.09*10^12/L，血紅蛋白160.0g/l↑，血小板159.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞數(shù)9.11*10^9/L↑，病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史；2000年因“肝91病例體格檢查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無(wú)黃染，腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，可見(jiàn)臍疝，臍部可見(jiàn)一大小約7×8cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛(±)，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。病例體格檢查：T36.0℃，P82次/分，R20次/分92病例治療經(jīng)過(guò)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無(wú)滲出?；颊哂?012-02-10號(hào)行腹水濃縮回輸術(shù)，初始回輸順利，超濾約1200ml清亮液體后，反復(fù)調(diào)試出水不順，遂改用腹腔穿刺針，抽出淡黃色腹水共1800m，操作結(jié)束。術(shù)中術(shù)后患者未訴特殊不適。操作前腹圍為103cm、操作后腹圍98cm，術(shù)后血壓89/56mmHg。囑患者臥床休息，予以輸注人血白蛋白?；颊咝g(shù)后第二天出現(xiàn)腹水滲漏，第三天予人工造口袋貼敷穿刺傷口，引出淡黃色腹水?；颊咴V腹水濃縮回輸治療后，腹脹緩解。仍有輕度乏力，右下腹及左下腹隱痛。無(wú)心悸、氣促。病例治療經(jīng)過(guò)：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出93護(hù)理診斷1、體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理診斷1、體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴94護(hù)理診斷3.焦慮

與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動(dòng)無(wú)耐力與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷3.焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及95護(hù)理措施體液過(guò)多：

1矚病人臥床休息，減少病人肝臟的負(fù)荷。協(xié)助病人改變體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。2限制納水?dāng)z入。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。3遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量5測(cè)量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測(cè)量方法。6協(xié)助醫(yī)師放腹水或腹水濃縮回輸，并記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，及時(shí)送標(biāo)本檢查。7.腹腔穿刺放腹水護(hù)理護(hù)理措施體液過(guò)多：96護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

1給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。飲食宜清淡、細(xì)軟、無(wú)刺激、少量多餐。

2肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

3病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。

4限制納水的攝入，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。

5臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。6.飲食以碳水化合物為主。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。

7腹水消退后，適當(dāng)限制納的攝入，防止再次出現(xiàn)腹水。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量97有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意:

1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚,勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42°C以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5.應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1～2小時(shí)翻1次，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸98有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時(shí)可有皮膚瘙癢，長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意:

1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚,勿使用堿性強(qiáng)的皂液,水溫控制在42°C以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5.應(yīng)注意定時(shí)翻身，酌情每1～2小時(shí)翻1次，動(dòng)作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸99護(hù)理診斷3.焦慮

與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動(dòng)無(wú)耐力與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識(shí)缺乏

護(hù)理診斷3.焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及100[健康教育]1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí)2、保證身心休息，預(yù)防誘發(fā)因素3、遵守飲食原則，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感染4、按醫(yī)師處方用藥，定期復(fù)查5、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防6、家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人[健康教育]101腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理做好心里護(hù)理，護(hù)士詳細(xì)地把此項(xiàng)治療技術(shù)的治療過(guò)程、治療原理、治療效果對(duì)病人及家屬進(jìn)行講解,爭(zhēng)取其配合,并對(duì)治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)委婉地告知患者,并執(zhí)行簽字程序。使其放松心情,解除顧慮,積極配合治療。一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、體重變化情況。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化,有無(wú)發(fā)熱感染,預(yù)防合并癥的發(fā)生。

腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理102術(shù)中護(hù)理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注意病人面色、四肢溫度、腹水量和色澤的變化。定時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、心悸、惡心、腹痛等不適。適當(dāng)與病人交流,以克服病人畏懼心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受涼。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,遵守操作規(guī)程在腹水引流、超濾和回輸各個(gè)環(huán)節(jié)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程,防止感染。術(shù)后雙側(cè)腹部穿刺點(diǎn)用多頭腹帶加壓包扎,也可防止腹水外滲。術(shù)中護(hù)理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注103術(shù)后護(hù)理1.病人治療結(jié)束后,因凝血功能障礙,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),穿刺部位可出現(xiàn)滲血,故按壓時(shí)間要長(zhǎng),并予以繃帶加壓包扎,囑病人臥床休息,不要隨意下床走動(dòng)。2.嚴(yán)格觀察病情變化。每天測(cè)量體重、腹圍、尿量,觀察有無(wú)生命體征的變化,注意穿刺部位有無(wú)滲血、滲液。如穿刺術(shù)后有腹水漏出,要及時(shí)更換敷料,防止感染。3.預(yù)防并發(fā)癥：出血肝昏迷及電解質(zhì)紊亂術(shù)后護(hù)理1.病人治療結(jié)束后,因凝血功能障礙,凝血酶原時(shí)104腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏病人中的應(yīng)用

腹腔穿刺術(shù)在臨床中適應(yīng)于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的診斷和治療。臨床資料顯示，一些患者因腹壓高、腹壁脂肪層薄，在腹腔穿刺術(shù)后容易出現(xiàn)腹水滲漏。針對(duì)該種情況，傳統(tǒng)方法是使用一次性敷貼或無(wú)菌紗布貼于穿刺點(diǎn)。觀察結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)更換穿刺點(diǎn)敷料及加壓覆蓋后仍出現(xiàn)反復(fù)滲漏，穿刺點(diǎn)傷口護(hù)理效果不佳。使用一次性粘貼式肛袋能夠有效處理腹腔穿刺術(shù)后出現(xiàn)腹水滲漏的問(wèn)題腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏病105肝硬化腹水的護(hù)理查房課件106肝硬化腹水的護(hù)理查房課件107肝硬化腹水的護(hù)理查房課件108肝硬化腹水的護(hù)理查房課件109優(yōu)點(diǎn)：1、有效避免滲液對(duì)皮膚的刺激，減少敷料更換次數(shù)，避免傷口感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2、準(zhǔn)確記錄腹水滲漏量、性質(zhì)，為治療提供可靠依據(jù)。3、有效減少護(hù)理時(shí)間及降低護(hù)理成本。缺點(diǎn)：1、一次性黏貼式肛袋在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，導(dǎo)致逆行感染。2、局部皮膚過(guò)敏，造成局部皮膚紅腫；局部皮膚不宜黏貼、固定。優(yōu)點(diǎn)：110防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明使用適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)等。2、嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操作，防止傷口感染發(fā)生。3、加強(qiáng)病情觀察。注意局部傷口及腹水外滲情況，及時(shí)更換黏貼式肛袋。4.操作結(jié)束后向家屬交代肛袋的使用及注意事項(xiàng)。例如患者應(yīng)盡量避免將肛袋反流、沐浴時(shí)保持肛袋局部皮膚干燥，避免弄濕。5.觀察患者腹水引流量、性質(zhì)；黏貼處皮膚情況；若并發(fā)穿刺口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，按囑完成抗炎治療。6.做好引流液性質(zhì)及量的記錄。防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明使用適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)111習(xí)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營(yíng)養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎后E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進(jìn)E．電解質(zhì)紊亂3.肝硬化病人能量的主要來(lái)源是Ａ．高生物效價(jià)蛋白質(zhì)B．碳水化合物C．脂肪補(bǔ)充D．高維生素促進(jìn)代謝E．纖維素補(bǔ)充習(xí)題1.我國(guó)引起肝硬化最常見(jiàn)原因是112謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！113一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義114（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬?15（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：116（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，117（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之118（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。119（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行。基本用物：查房車、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品120（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：121（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義122（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己123（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓124（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：125（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：126（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：127（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：