分娩鎮(zhèn)痛課件

分娩鎮(zhèn)痛

蘇州市立醫(yī)院蘇州市母子醫(yī)療保健中心方志源分娩鎮(zhèn)痛

蘇州市立醫(yī)院1疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓外的第五類生命特征。在產(chǎn)科，宮縮疼痛提示產(chǎn)程啟動，但其后持續(xù)劇烈的疼痛對母嬰均有不良影響。疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓2產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度

3分娩疼痛多數(shù)產(chǎn)婦(80%)難以忍受

+不愉快感覺可影響母、嬰安全

分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛4分娩鎮(zhèn)痛課件5分娩過程對產(chǎn)婦生理影響產(chǎn)婦耗氧增加，原己增加的基礎(chǔ)上再增加60%MV增至正常的300%過度通氣至PaCO2降低(20mmHg)

宮縮間歇期低通氣致一過性母、胎低氧血癥分娩過程對產(chǎn)婦生理影響產(chǎn)婦耗氧增加，原己增加的基礎(chǔ)上再增加66

心輸出量在孕期基礎(chǔ)上再增45%(宮縮時擠出300-500ml血入中心循環(huán))胎兒娩出時，強(qiáng)烈宮縮加下腔靜脈壓迫解除，短期內(nèi)心輸出量可比產(chǎn)前增加80%。

7分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響生理作用對產(chǎn)婦的影響對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝耗氧增加胎兒氧供減少過度通氣呼堿、脫水、間歇呼胎兒氧供減少吸仃頓、低氧心動過速有嚴(yán)重心血管疾病可致胎盤血流減少血壓升高心血管失代償胎兒酸中毒高血糖酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒血脂肪酸兒茶酚胺血管收縮血壓升高、氧胎盤血流胎耗宮縮受影響兒酸中毒兒茶酚胺致惡心、嘔吐、胃滯留胃泌素心理影響焦慮、恐懼、不合詐分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響生理作用對產(chǎn)婦8分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位

產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟(子宮)痛，子宮下腹部、早期T11~12平滑肌等長收縮，宮背、腰、后期T11~12頸擴(kuò)張，下段退縮骶、肛門通過Aδ和C纖維傳入產(chǎn)道伸展擴(kuò)張大腿類似第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道和會陰部會陰包括陰道先露壓迫了盆腔

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸、骶痛敏感結(jié)構(gòu)，陰部部N、S2~4第三產(chǎn)程子宮、陰道和會陰會陰包括陰道、與第二產(chǎn)程相似

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸和骶、腹和背部

分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位產(chǎn)生部9宮體運動N;T5~10感覺N,T10~L1宮頸運動感覺;S2~4副交感N陰道上部感覺;S2~4副交感N下部感覺;S2~4脊N前枝第一產(chǎn)程;T10~L1第二產(chǎn)程;T10~L1,S2~4第三產(chǎn)程;同第二產(chǎn)程宮體運動N;T5~10感覺N,T10~10產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程，宮頸擴(kuò)張期，規(guī)律宮縮到宮口開全第二產(chǎn)程，胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出第三產(chǎn)程，胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程，宮頸擴(kuò)張期，規(guī)律宮縮到宮11第一產(chǎn)程又分為：(緩慢的)潛伏期，指宮頸逐漸消失，宮口擴(kuò)張至2~3cm(快速的)活躍期，宮縮頻率加快(3~5min一次)宮口逐漸擴(kuò)張至10cm

初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程8~12h經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程5~8h

第一產(chǎn)程又分為：12第二產(chǎn)程：宮縮為每1.5~2min一次，持續(xù)1~1.5min產(chǎn)婦主動用力可增加宮內(nèi)壓力，易于胎兒娩出

第二產(chǎn)程持續(xù)15~120min第三產(chǎn)程：15~30min第二產(chǎn)程：13理想分娩鎮(zhèn)痛1，對母嬰影響小2，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求3，避免運動阻滯，不影響宮縮及產(chǎn)婦運動4，產(chǎn)婦清醒，可參與與配合分娩過程5，必要時可滿足手術(shù)要求理想分娩鎮(zhèn)痛1，對母嬰影響小14國家分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率

英國>85%10-20%法國35-75%10-20%匈牙利35-75%10-20%西班牙35-75%10-20%澳大利亞10-35%10-20%新西蘭10-35%10-20%奧地利10-35%10-20%新加坡10-35%10-20%瑞典10-35%10-20%

中國<1%>50%國家15我國年均2000萬產(chǎn)婦僅有不足1萬產(chǎn)婦入實施分娩鎮(zhèn)痛

(新華社2004年12月19日)分娩鎮(zhèn)痛課件16現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)完全做到讓產(chǎn)婦在經(jīng)歷毫無痛苦的分娩過程后平安地迎來新生命的降生，也是人類文明的表現(xiàn)。分娩鎮(zhèn)痛課件17

常用分娩鎮(zhèn)痛方法分娩鎮(zhèn)痛課件18常用分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物性鎮(zhèn)痛藥物性鎮(zhèn)痛,肌注,靜注,吸入神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛硬膜外蛛網(wǎng)膜下聯(lián)合鎮(zhèn)痛常用分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物性鎮(zhèn)痛19非藥物性鎮(zhèn)痛精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)樂(Doula)陪伴分娩耳針、水針催眠術(shù)水中分娩經(jīng)皮電神經(jīng)剌激(TENS)適于疼痛輕微或輔助鎮(zhèn)痛非藥物性鎮(zhèn)痛精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛20經(jīng)皮電神經(jīng)刺激作用機(jī)理(TENS)電刺激神經(jīng)纖維(Aα和Aβ纖維)抑制了來自c纖維的傷害性刺激的傳入)激活體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽經(jīng)皮電神經(jīng)刺激作用機(jī)理(TENS)電刺激神經(jīng)纖維(A21電極分別置于T10-L1和S2-4椎旁電極分別置于22藥物性鎮(zhèn)痛阿片類藥物哌替啶：50-100mg肌注，24h后重復(fù)0.5mg/kg靜注，1-2h重復(fù)胎兒最大呼吸抑制發(fā)生于靜注后10~20min、肌注后1~3h。胎兒娩出前4h不宜應(yīng)用藥物性鎮(zhèn)痛阿片類藥物23芬太尼：25-50μg靜注，3-5min發(fā)揮作用,維持30-60min氯胺酮：0.25-0.5mg/kg超過1mg/kg時新生兒Apgar評分降低、肌張力亢進(jìn)芬太尼：25-50μg靜注，3-5min發(fā)揮作用,維持3024阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有時不理想對母兒的不良影響有：新生兒呼吸抑制、肌張力下降，抑制宮縮，影響產(chǎn)力，產(chǎn)婦呼吸抑制等阿片類藥物25吸入麻醉鎮(zhèn)痛可吸入氧化亞氮、氨氟醚、異氟醚等，目前較多使用的是氧化亞氮。吸入麻醉鎮(zhèn)痛26所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，臨床一般使用亞麻醉濃度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%異氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1:1氧化亞氮:氧。吸入麻醉的主要危險是意外麻醉藥過量并導(dǎo)致保護(hù)性反射消失，可能發(fā)生嘔吐及反流，導(dǎo)致吸入性肺炎、氣道梗阻和窒息。所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，臨床一般使用亞麻醉27氧化亞氮多用50%氧化亞氮與50%氧的混合氣(Entonox安桃樂)宮口開3cm后經(jīng)面罩或口塞吸入。

吸入時間和頻率由產(chǎn)婦自己掌握宮縮開始前30~45秒吸入(3~5次)，宮縮結(jié)束后停用侍下次宮縮前再吸入氧化亞氮28

面罩吸入鎮(zhèn)痛

29吸入鎮(zhèn)痛優(yōu)點：滿意鎮(zhèn)痛效果及遺忘作用心肺功能無影響低濃度下孕婦清醒，保持喉反射和咳嗽反射低濃度無毒性，對胎兒無影響不抑制宮縮和產(chǎn)婦用力可聯(lián)合其它鎮(zhèn)痛方法吸入鎮(zhèn)痛優(yōu)點：30吸入鎮(zhèn)痛缺點相當(dāng)部分孕婦鎮(zhèn)痛效果欠佳過量吸入可使氣道保護(hù)性反射消失，有誤吸危險母體可產(chǎn)生遺忘需特殊裝置可能污染空氣吸入鎮(zhèn)痛缺點31神經(jīng)阻滯宮旁神經(jīng)阻滯適用于第一產(chǎn)程活躍期宮口3~4cm產(chǎn)婦截石位手指引導(dǎo)宮頸旁3、9點，深0.5cm每點1%利多卡因10ml神經(jīng)阻滯宮旁神經(jīng)阻滯32陰部神經(jīng)阻滯第二產(chǎn)程手指引導(dǎo)針刺入肛門與坐骨棘間分別進(jìn)入左、右側(cè)骶韌帶1%利多卡因10ml陰部神經(jīng)阻滯33椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛

效果確切，運動影響小(可行走)，需剖腹產(chǎn)時不必改麻醉低濃度局麻藥加/不加阿片類藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛34硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：阿片類淡濃度局麻藥淡濃度局麻藥+阿片類硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：35硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥：單劑芬太尼100~200μg

蘇芬太尼5~50μg硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥：36

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥：布比卡因分娩早期0.0625%~0.125%第二產(chǎn)程0.125%~0.25%羅哌卡因同布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥：37

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥+阿片類:芬布聯(lián)合,芬太尼50~100μg與0.25%布比卡因10~20ml0.0625%布比卡因含1~2μg/ml芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥+阿片類:38

曲馬多100mg+0.125%布比卡因哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因布托啡諾1~2mg+0.125%布比卡因可樂定120μg加入0.125%布比卡因(可再加入阿片類)

39硬膜外鎮(zhèn)痛缺點起效慢，需30min左右有時鎮(zhèn)痛效果欠佳可能引起運動神經(jīng)阻滯而影響產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛缺點40硬膜外鎮(zhèn)痛的合并癥阻滯廣泛可能延長產(chǎn)程母體低血壓局麻藥意外靜注引起中毒反應(yīng)全脊髓麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛的合并癥41硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證產(chǎn)婦有骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮異常、雙胎、產(chǎn)痛出血等未糾正的低血容量、凝血機(jī)制紊亂、背部感染、顱內(nèi)占位產(chǎn)婦拒絕或過度肥胖及解剖異常硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證42硬膜外鎮(zhèn)痛

實施：單次，少用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程宮口開3-4cm(經(jīng)產(chǎn)婦5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺置管硬膜外鎮(zhèn)痛43

硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：1.5%利多卡因試驗量后追加用藥至阻滯平面達(dá)T10常規(guī)輸液監(jiān)測：血壓、心電、氧飽和度、胎心和宮縮硬膜外鎮(zhèn)痛44

硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛單次注射阻滯效果滿意后可以連續(xù)輸注維持鎮(zhèn)痛方法：連續(xù)輸注0.04%~0.125%布比卡因+芬太尼1~2μg/ml芬太尼或蘇芬太0.1~0.3μg/ml4~6ml/h硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛45

硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA

減少局麻藥用量，可控性好，自己用藥使用淡濃度，患者自控，小時限量，定期評估背景輸注+病人控制有爭議有認(rèn)為不需背景輸注硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA46

硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%耐樂品+1μg/ml芬太尼首劑10-15ml/h維持6-8mlbolus2ml鎖定時間10分鐘平面控制T10-L1第二產(chǎn)程S2-5

(可行走硬膜外方)硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%耐樂品+1μg/ml芬太尼47蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛常用藥：布比卡因?qū)m口開3~4cm重比重6~8mg控制平面T10以下

(少用)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛48蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛嗎啡0.5~2mg，潛伏期30min，作用6~8h，對第二產(chǎn)程往往無效，瘙癢、惡心和嘔吐較多嗎啡0.25mg+芬太尼25μg，起效快第二產(chǎn)程改用硬膜外鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛嗎啡49蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛芬太尼10~25μg或蘇芬太尼10μg，作用1.5h適于第一產(chǎn)程早期蘇芬太尼效果優(yōu)于芬太尼，但可能并發(fā)血壓下降蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛芬太尼50蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛連續(xù)腰麻(CIS)28G微導(dǎo)管或硬膜外意外穿破置管0.125%布比卡因1.0~1.5ml注入后，以0.125%1.0~1.5ml/h輸入.也可加入芬太尼或蘇芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛連續(xù)腰麻(CIS)51腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)

起效快，阻滯完全不受時間限制運動影響小，可行走可滿足手術(shù)要求成功率高術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛更可靠的安全性靈活性強(qiáng)腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)52腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)可行走行走增加盆腔容量，直立減少對A、V的壓迫CollisCSE行走對母、嬰是安全(25μg芬太尼2.5mg布比卡因)

多數(shù)產(chǎn)婦喜歡不必臥床腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)53腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓,胎心-----遙控血壓,胎心正常,可中斷監(jiān)測行走5~10分鐘產(chǎn)婦坐位腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)監(jiān)測54腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)蛛網(wǎng)膜下腔用藥短效脂溶阿片類芬太尼10~25μg蘇芬太尼2.5~10μg哌替啶10~20mg

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)蛛網(wǎng)膜下腔用藥55鞘內(nèi)注射阿片類分娩鎮(zhèn)痛藥名劑量起效時間維持時間芬太尼10~25μg2~10min60~120min蘇芬太尼2.5~10μg1~5min90~180min哌替啶10~20mg2~10min90~180min嗎啡0.1~1mg60min12~24hr分娩鎮(zhèn)痛課件56腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)鞘內(nèi)注射脂溶性阿片鎮(zhèn)痛效果好(較硬膜外使用)在分娩后期鎮(zhèn)痛效果滿意度降低迫近第二產(chǎn)程時應(yīng)加用局麻藥

蘇芬太尼2.5~10μg+布比卡因2.5mg起效快，不阻滯運動腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)鞘內(nèi)注射脂溶性阿片57腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)蘇芬太尼與芬太尼相比，無大區(qū)別芬太尼劑量>25μg，作用時間不延長、副作用增加腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)蘇芬太尼58腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)哌替啶兼有局麻作用低血壓嗎啡起效慢，鎮(zhèn)痛不全，惡心、嘔吐，瘙癢，延遲性呼吸抑制腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)哌替啶59CSEA1937年,Suresi實施CSEA稱為硬膜外蛛網(wǎng)膜下麻醉(episubdural,)Singleneedle-singleinterspacemethed單針單點法

局麻藥注入硬膜外后,再進(jìn)針入蛛網(wǎng)膜下腔CSEA1937年,Suresi實施CSEA稱6050年代我國兩點法1979年，Curelaru兩點法(double-sigmenttechniqueDST)分娩鎮(zhèn)痛課件611982年Coates雙針單點(singlesigmenttechniqueSST)1988年，Eldor雙腔針(doublelumenneedle)分娩鎮(zhèn)痛課件62副作用鞘內(nèi)阿片分娩鎮(zhèn)痛副作用很小

低血壓：無交惑阻滯，但仍需監(jiān)測血壓

分娩鎮(zhèn)痛課件63子宮過度刺激/胎兒心動過緩：止痛后母體兒茶酚胺水平降低，使子宮張力過高，胎心過緩最近隨機(jī)對照試驗結(jié)果胎心過緩并未增加分娩鎮(zhèn)痛課件64PDPH使用細(xì)的Sprotte,Whitacre,Pencan或GertieMarx針會降低PDPH<1%PDPH65呼吸抑制芬太尼,蘇芬太尼引起中樞性呼吸抑制但極少呈急性鞘內(nèi)注藥監(jiān)測呼吸>20分鐘呼吸抑制66瘙癢輕微苯海拉明10mg靜注異丙酚10mg靜注納洛酮40μg瘙癢67

藥物分娩鎮(zhèn)痛課件68耐樂品心血管、神經(jīng)毒性低，感覺、運動分離，效力較布比卡因低左旋布比卡因效力近于布比卡因耐樂品69其它可樂定α2腎上腺素激動劑，作用于脊髓背角，不阻滯運動，無呼吸抑制用作輔助藥場新斯的明膽堿脂酶抑制劑其它70Nalbuphine環(huán)丁甲羥氫嗎啡脂溶性κ受體激動劑μ受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用主要作用于某些內(nèi)臟痛模型。Nalbuphine環(huán)丁甲羥氫嗎啡71結(jié)語

沒有一個方法適于所有產(chǎn)婦，CSE有效作用于傷害性刺激而不影響分娩和行走能力.不同產(chǎn)婦需不同水平的鎮(zhèn)痛，其它藥如腺甙、鈣通道阻滯劑、咪唑安定、氯胺酮將來可能有望用于分娩鎮(zhèn)痛。新技術(shù)有CSE，CSI，PCEA，CSI新藥和老藥新用結(jié)語72謝謝謝謝73分娩鎮(zhèn)痛

蘇州市立醫(yī)院蘇州市母子醫(yī)療保健中心方志源分娩鎮(zhèn)痛

蘇州市立醫(yī)院74疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓外的第五類生命特征。在產(chǎn)科，宮縮疼痛提示產(chǎn)程啟動，但其后持續(xù)劇烈的疼痛對母嬰均有不良影響。疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓75產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始,隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重,到胎兒娩出時達(dá)高峰,其程度接近三度燒傷病人疼痛程度

76分娩疼痛多數(shù)產(chǎn)婦(80%)難以忍受

+不愉快感覺可影響母、嬰安全

分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛77分娩鎮(zhèn)痛課件78分娩過程對產(chǎn)婦生理影響產(chǎn)婦耗氧增加，原己增加的基礎(chǔ)上再增加60%MV增至正常的300%過度通氣至PaCO2降低(20mmHg)

宮縮間歇期低通氣致一過性母、胎低氧血癥分娩過程對產(chǎn)婦生理影響產(chǎn)婦耗氧增加，原己增加的基礎(chǔ)上再增加679

心輸出量在孕期基礎(chǔ)上再增45%(宮縮時擠出300-500ml血入中心循環(huán))胎兒娩出時，強(qiáng)烈宮縮加下腔靜脈壓迫解除，短期內(nèi)心輸出量可比產(chǎn)前增加80%。

80分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響生理作用對產(chǎn)婦的影響對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝耗氧增加胎兒氧供減少過度通氣呼堿、脫水、間歇呼胎兒氧供減少吸仃頓、低氧心動過速有嚴(yán)重心血管疾病可致胎盤血流減少血壓升高心血管失代償胎兒酸中毒高血糖酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒血脂肪酸兒茶酚胺血管收縮血壓升高、氧胎盤血流胎耗宮縮受影響兒酸中毒兒茶酚胺致惡心、嘔吐、胃滯留胃泌素心理影響焦慮、恐懼、不合詐分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響生理作用對產(chǎn)婦81分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位

產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位第一產(chǎn)程內(nèi)臟(子宮)痛，子宮下腹部、早期T11~12平滑肌等長收縮，宮背、腰、后期T11~12頸擴(kuò)張，下段退縮骶、肛門通過Aδ和C纖維傳入產(chǎn)道伸展擴(kuò)張大腿類似第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道和會陰部會陰包括陰道先露壓迫了盆腔

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸、骶痛敏感結(jié)構(gòu)，陰部部N、S2~4第三產(chǎn)程子宮、陰道和會陰會陰包括陰道、與第二產(chǎn)程相似

屬內(nèi)臟和軀體痛直腸和骶、腹和背部

分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位產(chǎn)生部82宮體運動N;T5~10感覺N,T10~L1宮頸運動感覺;S2~4副交感N陰道上部感覺;S2~4副交感N下部感覺;S2~4脊N前枝第一產(chǎn)程;T10~L1第二產(chǎn)程;T10~L1,S2~4第三產(chǎn)程;同第二產(chǎn)程宮體運動N;T5~10感覺N,T10~83產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程，宮頸擴(kuò)張期，規(guī)律宮縮到宮口開全第二產(chǎn)程，胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出第三產(chǎn)程，胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出產(chǎn)程分期第一產(chǎn)程，宮頸擴(kuò)張期，規(guī)律宮縮到宮84第一產(chǎn)程又分為：(緩慢的)潛伏期，指宮頸逐漸消失，宮口擴(kuò)張至2~3cm(快速的)活躍期，宮縮頻率加快(3~5min一次)宮口逐漸擴(kuò)張至10cm

初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程8~12h經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程5~8h

第一產(chǎn)程又分為：85第二產(chǎn)程：宮縮為每1.5~2min一次，持續(xù)1~1.5min產(chǎn)婦主動用力可增加宮內(nèi)壓力，易于胎兒娩出

第二產(chǎn)程持續(xù)15~120min第三產(chǎn)程：15~30min第二產(chǎn)程：86理想分娩鎮(zhèn)痛1，對母嬰影響小2，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求3，避免運動阻滯，不影響宮縮及產(chǎn)婦運動4，產(chǎn)婦清醒，可參與與配合分娩過程5，必要時可滿足手術(shù)要求理想分娩鎮(zhèn)痛1，對母嬰影響小87國家分娩鎮(zhèn)痛率剖宮產(chǎn)率

英國>85%10-20%法國35-75%10-20%匈牙利35-75%10-20%西班牙35-75%10-20%澳大利亞10-35%10-20%新西蘭10-35%10-20%奧地利10-35%10-20%新加坡10-35%10-20%瑞典10-35%10-20%

中國<1%>50%國家88我國年均2000萬產(chǎn)婦僅有不足1萬產(chǎn)婦入實施分娩鎮(zhèn)痛

(新華社2004年12月19日)分娩鎮(zhèn)痛課件89現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)完全做到讓產(chǎn)婦在經(jīng)歷毫無痛苦的分娩過程后平安地迎來新生命的降生，也是人類文明的表現(xiàn)。分娩鎮(zhèn)痛課件90

常用分娩鎮(zhèn)痛方法分娩鎮(zhèn)痛課件91常用分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物性鎮(zhèn)痛藥物性鎮(zhèn)痛,肌注,靜注,吸入神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛硬膜外蛛網(wǎng)膜下聯(lián)合鎮(zhèn)痛常用分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物性鎮(zhèn)痛92非藥物性鎮(zhèn)痛精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)樂(Doula)陪伴分娩耳針、水針催眠術(shù)水中分娩經(jīng)皮電神經(jīng)剌激(TENS)適于疼痛輕微或輔助鎮(zhèn)痛非藥物性鎮(zhèn)痛精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛93經(jīng)皮電神經(jīng)刺激作用機(jī)理(TENS)電刺激神經(jīng)纖維(Aα和Aβ纖維)抑制了來自c纖維的傷害性刺激的傳入)激活體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽經(jīng)皮電神經(jīng)刺激作用機(jī)理(TENS)電刺激神經(jīng)纖維(A94電極分別置于T10-L1和S2-4椎旁電極分別置于95藥物性鎮(zhèn)痛阿片類藥物哌替啶：50-100mg肌注，24h后重復(fù)0.5mg/kg靜注，1-2h重復(fù)胎兒最大呼吸抑制發(fā)生于靜注后10~20min、肌注后1~3h。胎兒娩出前4h不宜應(yīng)用藥物性鎮(zhèn)痛阿片類藥物96芬太尼：25-50μg靜注，3-5min發(fā)揮作用,維持30-60min氯胺酮：0.25-0.5mg/kg超過1mg/kg時新生兒Apgar評分降低、肌張力亢進(jìn)芬太尼：25-50μg靜注，3-5min發(fā)揮作用,維持3097阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有時不理想對母兒的不良影響有：新生兒呼吸抑制、肌張力下降，抑制宮縮，影響產(chǎn)力，產(chǎn)婦呼吸抑制等阿片類藥物98吸入麻醉鎮(zhèn)痛可吸入氧化亞氮、氨氟醚、異氟醚等，目前較多使用的是氧化亞氮。吸入麻醉鎮(zhèn)痛99所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，臨床一般使用亞麻醉濃度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%異氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1:1氧化亞氮:氧。吸入麻醉的主要危險是意外麻醉藥過量并導(dǎo)致保護(hù)性反射消失，可能發(fā)生嘔吐及反流，導(dǎo)致吸入性肺炎、氣道梗阻和窒息。所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，臨床一般使用亞麻醉100氧化亞氮多用50%氧化亞氮與50%氧的混合氣(Entonox安桃樂)宮口開3cm后經(jīng)面罩或口塞吸入。

吸入時間和頻率由產(chǎn)婦自己掌握宮縮開始前30~45秒吸入(3~5次)，宮縮結(jié)束后停用侍下次宮縮前再吸入氧化亞氮101

面罩吸入鎮(zhèn)痛

102吸入鎮(zhèn)痛優(yōu)點：滿意鎮(zhèn)痛效果及遺忘作用心肺功能無影響低濃度下孕婦清醒，保持喉反射和咳嗽反射低濃度無毒性，對胎兒無影響不抑制宮縮和產(chǎn)婦用力可聯(lián)合其它鎮(zhèn)痛方法吸入鎮(zhèn)痛優(yōu)點：103吸入鎮(zhèn)痛缺點相當(dāng)部分孕婦鎮(zhèn)痛效果欠佳過量吸入可使氣道保護(hù)性反射消失，有誤吸危險母體可產(chǎn)生遺忘需特殊裝置可能污染空氣吸入鎮(zhèn)痛缺點104神經(jīng)阻滯宮旁神經(jīng)阻滯適用于第一產(chǎn)程活躍期宮口3~4cm產(chǎn)婦截石位手指引導(dǎo)宮頸旁3、9點，深0.5cm每點1%利多卡因10ml神經(jīng)阻滯宮旁神經(jīng)阻滯105陰部神經(jīng)阻滯第二產(chǎn)程手指引導(dǎo)針刺入肛門與坐骨棘間分別進(jìn)入左、右側(cè)骶韌帶1%利多卡因10ml陰部神經(jīng)阻滯106椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛

效果確切，運動影響小(可行走)，需剖腹產(chǎn)時不必改麻醉低濃度局麻藥加/不加阿片類藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛107硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：阿片類淡濃度局麻藥淡濃度局麻藥+阿片類硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：108硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥：單劑芬太尼100~200μg

蘇芬太尼5~50μg硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥：109

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥：布比卡因分娩早期0.0625%~0.125%第二產(chǎn)程0.125%~0.25%羅哌卡因同布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥：110

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥+阿片類:芬布聯(lián)合,芬太尼50~100μg與0.25%布比卡因10~20ml0.0625%布比卡因含1~2μg/ml芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥+阿片類:111

曲馬多100mg+0.125%布比卡因哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因布托啡諾1~2mg+0.125%布比卡因可樂定120μg加入0.125%布比卡因(可再加入阿片類)

112硬膜外鎮(zhèn)痛缺點起效慢，需30min左右有時鎮(zhèn)痛效果欠佳可能引起運動神經(jīng)阻滯而影響產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛缺點113硬膜外鎮(zhèn)痛的合并癥阻滯廣泛可能延長產(chǎn)程母體低血壓局麻藥意外靜注引起中毒反應(yīng)全脊髓麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛的合并癥114硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證產(chǎn)婦有骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮異常、雙胎、產(chǎn)痛出血等未糾正的低血容量、凝血機(jī)制紊亂、背部感染、顱內(nèi)占位產(chǎn)婦拒絕或過度肥胖及解剖異常硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌證115硬膜外鎮(zhèn)痛

實施：單次，少用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產(chǎn)程宮口開3-4cm(經(jīng)產(chǎn)婦5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺置管硬膜外鎮(zhèn)痛116

硬膜外鎮(zhèn)痛用藥：1.5%利多卡因試驗量后追加用藥至阻滯平面達(dá)T10常規(guī)輸液監(jiān)測：血壓、心電、氧飽和度、胎心和宮縮硬膜外鎮(zhèn)痛117

硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛單次注射阻滯效果滿意后可以連續(xù)輸注維持鎮(zhèn)痛方法：連續(xù)輸注0.04%~0.125%布比卡因+芬太尼1~2μg/ml芬太尼或蘇芬太0.1~0.3μg/ml4~6ml/h硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注硬膜外鎮(zhèn)痛118

硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA

減少局麻藥用量，可控性好，自己用藥使用淡濃度，患者自控，小時限量，定期評估背景輸注+病人控制有爭議有認(rèn)為不需背景輸注硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA119

硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%耐樂品+1μg/ml芬太尼首劑10-15ml/h維持6-8mlbolus2ml鎖定時間10分鐘平面控制T10-L1第二產(chǎn)程S2-5

(可行走硬膜外方)硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%耐樂品+1μg/ml芬太尼120蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛常用藥：布比卡因?qū)m口開3~4cm重比重6~8mg控制平面T10以下

(少用)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛121蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛嗎啡0.5~2mg，潛伏期30min，作用6~8h，對第二產(chǎn)程往往無效，瘙癢、惡心和嘔吐較多嗎啡0.25mg+芬太尼25μg，起效快第二產(chǎn)程改用硬膜外鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛嗎啡122蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛芬太尼10~25μg或蘇芬太尼10μg，作用1.5h適于第一產(chǎn)程早期蘇芬太尼效果優(yōu)于芬太尼，但可能并發(fā)血壓下降蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛芬太尼123蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛連續(xù)腰麻(CIS)28G微導(dǎo)管或硬膜外意外穿破置管0.125%布比卡因1.0~1.5ml注入后，以0.125%1.0~1.5ml/h輸入.也可加入芬太尼或蘇芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛連續(xù)腰麻(CIS)124腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)

起效快，阻滯完全不受時間限制運動影響小，可行走可滿足手術(shù)要求成功率高術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛更可靠的安全性靈活性強(qiáng)腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)125腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)可行走行走增加盆腔容量，直立減少對A、V的壓迫CollisCSE行走對母、嬰是安全(25μg芬太尼2.5mg布比卡因)

多數(shù)產(chǎn)婦喜歡不必臥床腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)126腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)監(jiān)測產(chǎn)婦血壓,胎心-----遙控血壓,胎心正常,可中斷監(jiān)測行走5~10分鐘產(chǎn)婦坐位腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)監(jiān)測127腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)蛛網(wǎng)膜下腔用藥短效脂溶阿片類芬太尼10~25μg蘇芬太尼2.5~10μg哌替啶10~20mg

腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)蛛網(wǎng)膜下腔用藥128鞘內(nèi)注