水電解質(zhì)平衡失調(diào)及其治療課件

水電解質(zhì)平衡失常及其治療

秦皇島市第一醫(yī)院呼吸科

徐淑鳳水電解質(zhì)平衡失常及其治療First，pleaseallowmetoaskyouaword!Whatdoes‘Homeostasis’mean??First，pleaseallowmetoask內(nèi)環(huán)境

(internalenvironment)內(nèi)環(huán)境:是體內(nèi)細(xì)胞生存的直接環(huán)境.細(xì)胞對(duì)內(nèi)環(huán)境的要求是苛刻的——穩(wěn)定——內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定這一概念是十九世紀(jì)法國(guó)生理學(xué)家貝爾納提出內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：內(nèi)環(huán)境的理化性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定即其容量、溫度、PH、滲透壓和離子濃度等在一定范圍內(nèi)的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境失衡——影響細(xì)胞的正常代謝和功能的執(zhí)行，需要及時(shí)糾正，否則對(duì)機(jī)體造成損害甚至死亡。相對(duì)穩(wěn)定Homeostasis內(nèi)環(huán)境(internalenvironment)內(nèi)環(huán)Todaywe’lldiscusstwotopic

水電解質(zhì)滲透壓平衡酸堿平衡Todaywe’lldiscusstwotopic水和電解質(zhì)平衡——體液平衡

水和電解質(zhì)：廣泛分布在細(xì)胞內(nèi)外，參與體內(nèi)許多重要的功能和代謝活動(dòng)，對(duì)正常生命活動(dòng)的維持起著非常重要的作用.水和電解質(zhì)平衡——體液平衡水和電解質(zhì)：廣泛分布在細(xì)胞內(nèi)外，體液平衡：

1、水、電解質(zhì)出入量及分布的平衡2、體液陽(yáng)離子和陰離子的平衡3、細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓平衡4、體液的酸堿平衡體液平衡：正常的水電平衡

(一)、水的平衡1、水的含量細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%

占體重60%血漿5%組織間液15%正常的水電平衡占體重60%血漿5%2、正常人水每日的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)食物1000 呼吸蒸發(fā)350飲水 1200 皮膚蒸發(fā)500代謝水 300 糞便排水150 尿排水 1500 2500 25002、正常人水每日的出入量水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml出呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)飲水食物水代謝水出呼吸蒸發(fā)電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡正常人體內(nèi)主要電解質(zhì)的分布離子血漿(mmol/L)細(xì)胞內(nèi)(mmol/L)Na+135~14510~35K+3.5~4.5150Ca2+2.1~2.5？Mg2+0.8~1.2？Cl-95~10535HCO3-22~2710~20磷酸鹽和硫酸鹽-150正常人體內(nèi)主要電解質(zhì)的分布離子血漿(mmol/L)細(xì)胞1、鈉平衡鈉總量45~50mmol（1g左右）/kg體重NaCl需要量4.5~9.0g(4-12g)/day鈉代謝特點(diǎn)多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿糞汗排出）2、鉀平衡鉀總量50~55mmol(2g左右)/kg體重K＋需要量3-4g/day鉀代謝特點(diǎn)多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿糞汗排出）電解質(zhì)的平衡1、鈉平衡鈉總量45~50mmol（1g左滲透壓滲透壓是指溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量

滲透壓的單位：mmol/L或mOsm/kg.H2O血漿滲透壓：冰點(diǎn)滲透壓計(jì)測(cè)量公式計(jì)算：

血漿滲透壓(mmol/L)=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮正常值：280~310mmol/L

滲透壓滲透壓是指溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量滲透壓的水電平衡的調(diào)節(jié)血容量減少體液高滲口腔粘膜局部干燥下丘腦渴感中樞

口渴攝水量增多水?dāng)z入調(diào)節(jié)－神經(jīng)調(diào)節(jié)攝水量達(dá)到一定程度渴飽滿中樞興奮渴感消失，停止攝水水電平衡的調(diào)節(jié)血容量減少下丘腦口渴攝水水?dāng)z入調(diào)節(jié)－神經(jīng)1、抗利尿激素（ADH）cAMP

遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收（1）丘腦下部視前區(qū)滲透壓感受器（滲透壓高）（2）左心房處容量感受器（容量低）（3）頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器（壓力低）

丘腦下部視上核，室旁核ADH垂體束垂體后葉水排泄調(diào)節(jié)－ADH、醛固酮(ALD)、腎丘腦下部視上核，室旁核ADH垂體束垂體后葉水排泄調(diào)節(jié)－A2、醛固酮(ALD)血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II

3、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的調(diào)節(jié)心鈉素(心房鈉尿肽

)轉(zhuǎn)變酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌醛固酮保鈉排鉀Na+/K+腎素球旁體細(xì)胞腎入球容量低遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管血容量低2、醛固酮(ALD)轉(zhuǎn)變酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌體液平衡失調(diào)——內(nèi)環(huán)境紊亂容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加，此時(shí)僅是細(xì)胞外液量的改變。濃度失調(diào)：指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變，如低鈉血癥或高鈉血癥。成分失調(diào)：細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，故僅造成成分失調(diào)，如K+，Ca2+，Mg2+的改變，酸中毒或堿中毒等。體液平衡失調(diào)——內(nèi)環(huán)境紊亂水和電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見(jiàn)。內(nèi)因：許多器官系統(tǒng)的疾病外因：外界環(huán)境的某些變化導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。水和電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見(jiàn)。導(dǎo)致水水和電解質(zhì)平衡紊亂嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡全身各器管系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙水和電解質(zhì)平衡紊亂嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡全身各器水、電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水平衡紊亂水平衡紊亂：高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水腫水中毒失水水過(guò)多水平衡紊亂水平衡紊亂：失水水過(guò)多

病因

水?dāng)z入不足昏迷創(chuàng)傷拒食吞咽困難等

水丟失過(guò)多

(1)腎外丟失

高溫環(huán)境劇烈運(yùn)動(dòng)哮喘持續(xù)狀態(tài)氣管切開(kāi)等使肺呼出的水分明顯增多

(2)經(jīng)腎丟失中樞性或腎性尿崩癥、滲透性利尿

(3)水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：劇烈運(yùn)動(dòng)或驚厥等使細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

高滲性失水水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉高滲性失水水和鈉同時(shí)缺失，對(duì)機(jī)體的影響2.口渴：視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓

1.ADH

腎臟重吸收水

尿量減少比重高6.尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高

晚期嚴(yán)重患者，尿鈉

3.細(xì)胞脫水4.組織間液

脫水征5.嚴(yán)重晚期休克高滲性失水對(duì)機(jī)體的影響2.口渴：視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人

失水>失鈉→皮膚蒸發(fā)水↓→散熱↓

↓

↓血[Na+]↑細(xì)胞外液滲透壓↑

脫水熱呼吸深快

↙↓↘

ADH分泌↑刺激下丘腦細(xì)胞內(nèi)水口渴中樞移到細(xì)胞外

↓↓↓腎小管對(duì)水口渴感細(xì)胞內(nèi)脫水重吸收↑

↓

↓腦細(xì)胞脫水，腦功能障礙尿量↓尿比重↑

↙↘腦體積縮小煩躁、譫語(yǔ)、昏迷

↓

腦出血高滲性失水高滲性失水表現(xiàn)與分度輕度：缺水量為體重的2~3%，口渴中度：缺水量為體重的4~6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細(xì)胞脫水＋代酸＋氮質(zhì)血癥失水>15%時(shí)，高滲性昏迷、休克、尿閉甚至急性腎功能衰竭高滲性失水表現(xiàn)與分度高滲性失水診斷評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、尿量、尿滲透壓、尿鈉水?dāng)z入少渴感減退（體弱老年人）、神志改變、插管病人

中樞性DI：（用加壓素后尿滲透壓升高）：CNS創(chuàng)傷或感染、腫瘤、動(dòng)脈瘤、希漢綜合征、肉芽腫性疾病（結(jié)節(jié)病，組織細(xì)胞X癥）

腎性DI：（用加壓素后尿滲透壓不改變或極小改變）、藥物（鋰、對(duì)乙酰氨基酚）高鈣血癥、低鉀血癥、干燥綜合癥、淀粉樣變尿崩癥（DI）：用加壓素鑒別中樞性或腎性尿崩癥腎性丟失襻利尿劑、滲透性利尿（高血糖，TPN）、ATN、梗阻后利尿

腎外丟失胃腸道丟失：嘔吐、胃腸引流、腸瘺、腹瀉、滲透性瀉藥（如乳果糖）經(jīng)皮膚丟失：燒傷、大量出汗診斷評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、尿量、尿滲透壓、尿鈉水?dāng)z入少渴感減處理：

1.防治原發(fā)病，除去病因；2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：補(bǔ)液：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。以補(bǔ)5%葡萄糖液為主高滲性失水

在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，或給予生理鹽水或與5%~10%葡萄糖混合溶液。需慢速糾正高鈉血癥，在最初48小時(shí)內(nèi)，降血清鈉速率為≤1mmol/(L.h)，直到血清鈉下降到

150mmol/L為止?？焖俳档脱獫{滲透壓會(huì)引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。

處理：1.防治原發(fā)病，除去病因；高滲性失水在待1.已丟失量2.繼續(xù)丟失量：生理丟失量和繼續(xù)的病理丟失量已丟失量的計(jì)算：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補(bǔ)充②按體重減少量計(jì)算③按血清鈉算：正常血清鈉×正常體液量實(shí)測(cè)血清鈉補(bǔ)液量=正常體液量－現(xiàn)在體液量④根據(jù)細(xì)胞比容計(jì)算現(xiàn)在體液量＝高滲性失水——補(bǔ)液性失水于低滲和等滲補(bǔ)液原則適用1.已丟失量現(xiàn)在體液量＝高滲性失水——補(bǔ)液性失水Case1

一男性患者，原體重60kg,失水后煩躁，心率加快，血清鈉152mmol/L,現(xiàn)體重57.5kg,估計(jì)失水多少？1依據(jù)體重減少量：60kg－57.5kg=2.5kg相當(dāng)于失水2500ml2按血清鈉算高滲性失水現(xiàn)在體液量＝正常體液總量×正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉60×0.6×142/152＝＝33.63L丟失液體量＝正常液體量－現(xiàn)在液體量=36-33.63=2.37L所需液體量＝丟失液量＋繼續(xù)丟失液量(生理需要量及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量)Case1一男性患者，原體重60kg,失水后煩躁，

常見(jiàn)病因

(1)腎外（2）腎性

1）經(jīng)消化道失液

1）急性腎衰多尿期；2）液體在第三間隙積聚：2）腎實(shí)質(zhì)性損害；如大量胸水或腹水形成時(shí)。

3）經(jīng)皮膚失液3）腎上腺皮質(zhì)功能不全；

4）只補(bǔ)水或葡萄糖液4）長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑5)SIADH如速尿等。

水和鈉同時(shí)缺失但缺水少于缺鈉

低滲性失水原因與機(jī)理水和鈉同時(shí)缺失低滲性失水原因與機(jī)理對(duì)機(jī)體的影響2.口不渴

1.低滲狀態(tài)

ADH

尿多比重低3.組織間液

脫水征4.細(xì)胞水腫5.血容量及組織間液均明顯降低休克6.尿鈉：經(jīng)腎失鈉，尿鈉>20mmol/L腎外失鈉，尿鈉<10mmol/L低滲性失水對(duì)機(jī)體的影響2.口不渴1.低滲狀態(tài)ADH

失鈉>失水

→細(xì)胞外液量↓→血容量↓

→脈搏細(xì)數(shù)、

↓↓↓血壓↓休克癥狀

細(xì)胞外液滲透壓↓

組織間液量↓血管收縮（心腦除外）

↓↓↓↓

ADH分泌↓

細(xì)胞外水眼窩凹陷腎血流↓

↓移到細(xì)胞內(nèi)皮膚彈性↓腎小管重↓醛固酮分泌↑吸收水↓細(xì)胞水腫↓↓腦細(xì)胞水腫尿量↓尿鈉↓尿量↑↓

頭暈、驚厥、昏迷等低滲性失水比重↓失鈉>失水→輕度：失鈉0.5g/kg體重(血漿鈉120~130mmol/L左右)；頭暈、軟弱無(wú)力、直立性暈倒、惡心、嘔吐------------------------一般癥狀中度：失鈉0.5-0.75g/kg體重(血漿鈉110~120mmol/L左右)；除上述癥狀外，有靜脈萎陷、皮膚彈性差、脈壓減小-----------細(xì)胞間液減少重度：失鈉0.75g/kg體重(血漿鈉<110mmol/L左右)，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細(xì)弱等休克甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-------------------血容量減少低滲性失水表現(xiàn)與分度輕度：失鈉0.5g/kg體重(血漿鈉120處理

1.防治原發(fā)病，除去病因；2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：1）輕度血容量減少伴血鈉濃度120~130mmol/L：可口服NaCl或靜脈滴注生理鹽水。

低滲性失水處理低滲性失水

2）在血容量減少伴血鈉濃度110~120mmol/L或伴有明顯癥狀：需應(yīng)用3%高滲鹽溶液，按每小時(shí)提高血鈉

0.5~1mmol/L速度計(jì)算給予（24小時(shí)內(nèi)血鈉不宜提高12mmol/L），使血鈉濃度達(dá)“安全鈉濃度”（通常125mmol/L或稍高）

0.9%氯化鈉1000ml+10%葡萄糖250ml+5%碳酸氫鈉100ml

要求

慢速輸入鈉，在于24~48小時(shí)內(nèi)使血鈉濃度達(dá)正常水平。否則，高血漿滲透壓可能致腦組織等脫水和損傷，可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害。低滲性失水更符合生理需要2）在血容量減少伴血鈉濃度110~120mmol/L或3）在快速糾正血鈉濃度之末和整個(gè)維持治療期間必須進(jìn)行血清鈉濃度的測(cè)定以確保恰當(dāng)?shù)募m正。嚴(yán)重缺鈉階段q3h評(píng)價(jià)一次。3、如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救。低滲性失水3）在快速糾正血鈉濃度之末和整個(gè)維持治療低滲性失水輕中度補(bǔ)等滲鹽水，重度補(bǔ)一定的高滲鹽水①輕中重按失鈉0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g鈉補(bǔ)110ml生理鹽水）②按丟失體重的公斤數(shù)（1kg補(bǔ)1000ml）

③按血清鈉算補(bǔ)鈉量（毫摩爾）＝（142－測(cè)定血鈉值）×kg體重×0.21gNaCl＝17mmolNa+，kg體重×0.2表示細(xì)胞外液量具體處理低滲性失水輕中度補(bǔ)等滲鹽水，重度補(bǔ)一定的【特點(diǎn)】水和鈉呈比例丟失，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。

原因：1）消化道丟失嚴(yán)重的腹瀉、腸引流等腸液大量丟失。2）皮膚丟失大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性病變3）組織間隙體液貯積胸腹腔炎性滲液的引流，大量放胸、腹水等滲性失水水和鈉成比例丟失，血漿滲透壓在正常范圍【特點(diǎn)】水和鈉呈比例丟失，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。等滲性失水水和2、機(jī)體變化：

初期：細(xì)胞外液大量丟失→循環(huán)血量↓→血壓↓等類似低滲性脫水的表現(xiàn)。晚期：1）機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)，使ADH和醛固酮分泌↑→尿量↓尿鈉↓。2）通過(guò)呼吸、皮膚蒸發(fā)水份→細(xì)胞外液滲透壓↑→口渴等類似高滲性脫水的表現(xiàn)。

處理

補(bǔ)液法－－等滲鹽水或平衡液無(wú)休克按體重5%計(jì)算有休克按體重10%計(jì)算

0.9%氯化鈉1000ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氫鈉100ml——符合生理需要等滲性失水2、機(jī)體變化：等滲性失水三種類型體液容量減少的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因水?dāng)z入不足或丟失過(guò)多體液丟失而單純補(bǔ)水水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞內(nèi)、外液均有丟失主要表現(xiàn)和影響口渴、尿少、脫水熱、腦細(xì)胞脫水脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、脫水體征，休克血清鈉（mmol/L）150以上130以下130~150尿氯化鈉減少或無(wú)治療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充生理鹽水或3%氯化鈉溶液補(bǔ)充等滲鹽水三種類型體液容量減少的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病補(bǔ)液注意事項(xiàng)途徑：輕度盡量口服或鼻飼補(bǔ)液速度：先快后慢，重癥4－8小時(shí)補(bǔ)充液體總量1/3－1/2，其余在24－48小時(shí)補(bǔ)完注意事項(xiàng)：記24小時(shí)出入量密切檢測(cè)體溫、血壓、脈搏、電解質(zhì)、酸堿度急需大量快速補(bǔ)液時(shí)最好采用鼻飼同時(shí)其他電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的糾正補(bǔ)液注意事項(xiàng)水過(guò)多或水中毒概念

水過(guò)多：是水在體內(nèi)過(guò)多潴留的一種病理狀態(tài)

水中毒：過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多則稱水中毒

水過(guò)多或水中毒概念病因

抗利尿激素代償分泌增多心、肝、腎等功能不全抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥(SIADH)腎排水障礙腎上腺皮質(zhì)功能減退重建滲透域興奮ADH分泌的滲透域降低醫(yī)源性抗利尿激素用量過(guò)多病因臨床表現(xiàn)

急性水過(guò)多或水中毒

起病急

精神神經(jīng)癥狀表現(xiàn)突出：如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇樣發(fā)作，嗜睡與躁動(dòng)交替出現(xiàn)以致昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、呼吸抑制高血容量表現(xiàn)：表淺靜脈充盈、脈搏洪大、血壓增高、心率增快等。水電解質(zhì)平衡失調(diào)及其治療課件慢性水過(guò)多或水中毒：病情發(fā)展緩慢常被原發(fā)病的癥狀掩蓋，輕度水過(guò)多僅有體重增加。血鈉125mmol/L

疲倦表情淡漠，惡心食欲減退血鈉115－120mmol/L出現(xiàn)頭痛、譫妄、嗜睡、神智錯(cuò)亂血鈉110mmol/L

可發(fā)生抽搐或昏迷血鈉48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L以下可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡。

慢性水過(guò)多或水中毒：診斷

病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓、血清鈉降低紅細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度降低平均紅細(xì)胞體積增大鑒別：缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失

水過(guò)多或水中毒尿鈉一般>20mmol/L診斷防治控制原發(fā)病輕癥：限水,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，袢利尿劑首選（呋噻米，利尿酸）急癥：保護(hù)心腦，脫水和（或）糾正低滲高容量綜合癥：脫水為主呋噻米20－60mg口服3－4次/d，重癥20－80mgivq6h低滲血癥：（特別是已出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀）限水、利尿、3％－5％氯化鈉液，5-10ml/Kg6.注意糾正低血鉀、酸中毒水電解質(zhì)平衡失調(diào)及其治療課件液體療法重點(diǎn)：1.缺水量的判斷2.補(bǔ)液的原則（一）體液療法的總原則

1.從三個(gè)方面估計(jì)體液的損失量（1）病人入院前的累積損失量（2）每日繼續(xù)損失量（3）每日生理需要量液體療法重點(diǎn)：1.缺水量的判斷（一）體液療法的總原則2.分二個(gè)階段執(zhí)行輸液計(jì)劃

搶救階段（8~12小時(shí)):補(bǔ)累積損失量為主

維持階段（后12~16小時(shí)):補(bǔ)繼續(xù)損失量及生理需要量為主3.首先滿足有效循環(huán)容量，其次糾正并維持功能性細(xì)胞外液4.要建立體液療法的監(jiān)測(cè)2.分二個(gè)階段執(zhí)行輸液計(jì)劃（二）體液療法的實(shí)施

1.累積損失量的補(bǔ)充（1）定脫水的性質(zhì)（2）定脫水的程度（3）定補(bǔ)液種類與速度2.繼續(xù)損失量與生理需要量的補(bǔ)充（1）補(bǔ)充繼續(xù)損失量①原有病理性損失未能立刻停止，如嘔吐、腹瀉、滲出等②新的病理性丟失，如胃腸道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即應(yīng)記出入量；常在補(bǔ)給累積損失量后6小時(shí)開(kāi)始補(bǔ)給；根據(jù)丟失液體的成分選擇不同的液體補(bǔ)給（二）體液療法的實(shí)施電解質(zhì)平衡的紊亂鉀代謝紊亂電解質(zhì)平衡的紊亂鉀代謝紊亂鉀的主要生理功能

維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及酸堿平衡維持細(xì)胞膜的應(yīng)激性維持心肌的正常功能正常45~50mmol（1g左右）/kg體重，98%分布于細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外，血漿鉀占總量0.3%，3.5~5.5mmol/L鉀代謝紊亂鉀的主要生理功能鉀代謝紊亂細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度梯度的維持K+150mmol/LNa+10mmol/LK+3.5-5.5mmol/LNa+135-145mmol/LATPNa+K+細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度梯度的維持K+150mmol/LK+1.缺鉀性低鉀

攝入↓

如:禁食+未補(bǔ)或補(bǔ)鉀不夠+繼續(xù)失鉀排出↑

1．胃腸道失鉀：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉機(jī)制：失大量含鉀消化液失大量消化液→ALD↑嘔吐→代堿2．腎排K+↑：腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、應(yīng)用排鉀利尿劑…3．皮膚失鉀：如：大汗失鉀+未補(bǔ)鉀低鉀血癥

血[K＋]<3.5mmol/L特點(diǎn)

體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀均降低1.缺鉀性低鉀攝入↓如:禁食+未補(bǔ)或補(bǔ)鉀不夠

胰島素

β-受體激動(dòng)劑(腎上腺素,舒喘靈)Na+—K+—ATP酶活性

細(xì)胞攝取K+↑甲狀腺素低鉀血癥

2.轉(zhuǎn)移性低鉀血癥特點(diǎn)

體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀升高，血清鉀降低。見(jiàn)于如下情況

胰島素β-受體激動(dòng)劑Na+—K+—ATP酶活代謝性、呼吸性堿中毒、酸中毒恢復(fù)期H+H+H+H+H+H+H+H+K+K+K+K+K+K+K+H+H+H+K+K+K+H+K+2.轉(zhuǎn)移性低鉀血癥PH每升高0.1，血鉀下降0.7mmol/LExtracelluarfluidCellmembrane代謝性、呼吸性堿中毒、酸中毒恢復(fù)期H+H+H+H+H+H+H細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+2.轉(zhuǎn)移性低鉀血癥細(xì)胞內(nèi)鉀不能→細(xì)胞外

如:鋇中毒，棉籽油等中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)流出道流出受阻細(xì)胞內(nèi)糖原、蛋白質(zhì)合成需鉀糖原蛋白質(zhì)合成K+K+K+K+K+見(jiàn)于細(xì)胞外液水潴留、過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液而未及時(shí)補(bǔ)鉀3.稀釋性低鉀特點(diǎn)

體內(nèi)總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常，

血清鉀降低。見(jiàn)于細(xì)胞外液水潴留、過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液而未及時(shí)補(bǔ)鉀3.稀釋性低鉀a.神經(jīng)肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道）[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心?。d奮(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+]

[K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長(zhǎng)嚴(yán)重者發(fā)生室速、室撲甚至室顫、心臟驟停。神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性∝心肌應(yīng)激性∝低鉀對(duì)機(jī)體的影響（1）神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性∝心肌應(yīng)激性∝低鉀對(duì)機(jī)體的影響（1）水電解質(zhì)平衡失調(diào)及其治療課件（2）低血鉀在臨床中的意義①使非去極化肌松藥作用明顯延長(zhǎng)②硬膜外麻醉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯增強(qiáng)，易導(dǎo)致呼吸抑制③胃腸道麻痹，易引起返流誤吸

④最大的危險(xiǎn)易引起室性心律失常⑤低鉀堿中毒使氧離曲線左移，易造成組織缺氧⑥低鉀中樞抑制，易造成術(shù)后蘇醒延遲c.中樞抑制：萎靡、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷d.腎臟－－腎性尿崩癥，尿濃縮功能差，失鉀性腎病出現(xiàn)蛋白尿、管型尿e.代謝紊亂：代謝性堿中毒、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、反常性酸性尿低鉀血癥

（2）低血鉀在臨床中的意義c.中樞抑制：萎靡、反應(yīng)遲鈍、口服鉀1~2g3/日KCl（1g=13.4mmol）胃腸道刺激大枸櫞酸鉀（1g=9mmol）常用靜滴KCl：量：預(yù)防3~4g/日，治療性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml速：中心靜脈<20-40mmol/hr（1g滴30~40分鐘）外周靜脈<10mmol/hr低鉀血癥的處理

輕度：K3.0－3.5mmol/l補(bǔ)8.0g中度：K2.5－3.0mmol/l補(bǔ)24g重度：K2.0－2.5mmol/l補(bǔ)40g**每日補(bǔ)鉀不超過(guò)

15gKCL補(bǔ)鉀量口服鉀1~2g3/日低鉀血癥的處理輕度：K3★補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：①尿量>30ml/hr②濃度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④勿忘補(bǔ)鎂補(bǔ)鈣⑤酸中毒血Cl－高，肝功差時(shí)常用谷氨酸鉀（500mlGS＋6.3g/支＝34mmol⑥歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急⑦大量補(bǔ)鉀要注意勤查ECG低鉀血癥

[K＋]<3.5mmol/L補(bǔ)鉀不忘問(wèn)尿★補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)：低鉀血癥[K＋]<3.5mmol分類鉀過(guò)多性高鉀血癥轉(zhuǎn)移性高鉀血癥濃縮性高鉀血癥高鉀血癥

血[K＋]>5.5mmol/L分類鉀過(guò)多性高鉀血癥高鉀血癥血[K＋]>5.5mmo病因鉀過(guò)多性高鉀血癥1、腎排鉀減少

※腎小球?yàn)V過(guò)率下降急、慢性腎衰腎小管酸中毒

※腎小管排鉀減少ALD/皮質(zhì)醇減少腎上腺皮質(zhì)功能減退AECI/ARB,NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用氨苯蝶定，螺內(nèi)酯等潴鉀利尿劑酸中毒、氮質(zhì)血癥——降低Na＋-K＋-ATP酶活性↓細(xì)胞攝鉀能力降低2、攝鉀過(guò)多常在少尿基礎(chǔ)上進(jìn)食或靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多高鉀血癥

血[K＋]>5.5mmol/L病因鉀過(guò)多性高鉀血癥高鉀血癥血[K＋]>5.5mm轉(zhuǎn)移性高鉀血癥1、組織破壞

※重度溶血性貧血

※大面積燒傷

※創(chuàng)傷、腫瘤接受大劑量化療——溶瘤綜合征

※橫紋肌溶解高鉀血癥

血

[K＋]>5.5mmol/L轉(zhuǎn)移性高鉀血癥高鉀血癥血[K＋]>5.5mmol/2、細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙※代謝性酸中毒鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，PH值每降低0.1，血清鉀可升高0.7mmol/L※嚴(yán)重失水、休克致組織缺氧※劇烈運(yùn)動(dòng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、破傷風(fēng)※1型糖尿病血糖突然升高，可出現(xiàn)反常性高鉀血癥※高鉀周期性麻痹※使用精氨酸、琥珀酸膽堿高鉀血癥

轉(zhuǎn)移性高鉀血癥2、細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙高鉀血癥轉(zhuǎn)移性高鉀血癥濃縮性高鉀血癥※重度失水、失血、休克等致有效循環(huán)血容量減少，血液濃縮，血鉀相對(duì)升高

※休克、酸中毒、缺氧使血鉀從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外液高鉀血癥

[K＋]>5.5mmol/L濃縮性高鉀血癥高鉀血癥[K＋]>5.5mmol/L臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋。主要表現(xiàn)心肌收縮功能降低，心音低鈍、心律減慢、可使心臟停跳在舒張期；室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)及心跳停搏。血壓早期升高，晚期降低，出現(xiàn)血管收縮等類缺血癥：皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛患者疲乏無(wú)力、四肢松弛性癱瘓、腱反射消失、動(dòng)作遲緩嗜睡高鉀血癥

臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋。高鉀血癥心電圖是診斷高鉀血癥的重要參考指標(biāo)：血清鉀>6mmol/L出現(xiàn)基底窄而髙尖的T波；血清鉀7－9mmol/L，PR間期延長(zhǎng)，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；血清鉀>9-10mmol/L時(shí)，出現(xiàn)正玄波，QRS波群延長(zhǎng)，T波髙尖；進(jìn)而心室顫動(dòng)、蠕動(dòng)甚至停搏。高鉀血癥

臨床表現(xiàn)心電圖是診斷高鉀血癥的重要參考指標(biāo)：高鉀血癥臨床表現(xiàn)高鉀血癥對(duì)機(jī)體的威脅主要是心臟抑制作用，治療原則：保護(hù)心臟，降低血鉀。高鉀血癥的處理

高鉀血癥對(duì)機(jī)體的威脅主要是心臟抑制作用，治療原則：保護(hù)心臟，1.對(duì)抗高血鉀對(duì)心肌的抑制

※鈣劑10％葡萄糖酸鈣10－20ml加等量25%葡萄糖溶液緩慢靜推

※克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉

※高滲鹽水

※葡萄糖和胰島素25％－50％葡萄糖溶液，每4g葡萄糖，1U胰島素持續(xù)靜脈滴注高鉀血癥

1.對(duì)抗高血鉀對(duì)心肌的抑制高鉀血癥2.促進(jìn)排鉀※經(jīng)腎排鉀排鉀利尿劑（呋噻米等）※經(jīng)腸道排鉀陽(yáng)離子交換樹(shù)脂※透析療法急重癥者伴腎衰，血透最佳高鉀血癥

2.促進(jìn)排鉀高鉀血癥3.減少鉀的來(lái)源※停止減少經(jīng)口靜脈的含鉀飲食、藥物※供給高糖高脂飲食防止分解代謝釋放出鉀※清除體內(nèi)積血或壞死組織※避免庫(kù)存血※控制感染，減少細(xì)胞分解高鉀血癥

3.減少鉀的來(lái)源高鉀血癥概述：機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分(99%)貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.1-2.5mmol/L，相當(dāng)恒定。其中的45%為離子化鈣它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。鈣代謝紊亂概述：鈣代謝紊亂低鈣血癥（一）病因：急性重癥胰腺炎(鈣鹽在組織中沉積)壞死性筋膜炎腎衰竭消化道瘺甲狀旁腺功能受損的病人感染尤其是G﹣桿菌感染敗血癥低鈣血癥（一）病因：低鈣血癥（二）臨床表現(xiàn)血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)感覺(jué)異常：有口周和指(趾)尖麻木及針刺感手足抽搐腱反射亢進(jìn)Trousseausign(低鈣束臂征)止血帶捆綁上肢3min后出現(xiàn)腕痙攣Chvosteksign(低鈣擊面征)叩擊耳前面神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)面肌收縮ECG見(jiàn)QT間期延長(zhǎng)，ST段延長(zhǎng)低鈣血癥（二）臨床表現(xiàn)低鈣血癥（三）治療原則：應(yīng)糾治原發(fā)疾病為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣10一20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)8-12小時(shí)后再重復(fù)注射長(zhǎng)期治療的病人，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代糾正低鎂血癥代謝性酸中毒糾正后血游離鈣降低，注意及時(shí)補(bǔ)充低鈣血癥（三）治療原則：高鈣血癥（一）病因：多見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌，實(shí)體瘤，血液腫瘤高鈣血癥（一）病因：高鈣血癥（二）臨場(chǎng)表現(xiàn)：早期癥狀無(wú)特異性血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折高鈣血癥（二）臨場(chǎng)表現(xiàn)：高鈣血癥（三）治療原則：治療原發(fā)?。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄充分?jǐn)U容24hr可輸入4-6L生理鹽水靜脈注射呋塞米可能使鈣經(jīng)尿排出增加降鈣素、帕米膦酸二鈉、糖皮質(zhì)激素等高鈣血癥（三）治療原則：鎂代謝紊亂鎂是人體內(nèi)含量排位第4的電解質(zhì)，其異常時(shí)也最易出現(xiàn)臨床癥狀。鎂是很多重要的酶和激素作用所必需的物質(zhì)之一，鈉、鉀、鈣離子進(jìn)出細(xì)胞的活動(dòng)必須有鎂參加。事實(shí)上，如果存在低鎂血癥，就不可能糾正細(xì)胞內(nèi)的低鉀。

正常血鎂濃度為0.80-1.20mmol/L鎂代謝紊亂鎂是人體內(nèi)含量排位第4的電解質(zhì)，其異常時(shí)也最易鎂缺乏（一）

低鎂血癥：[Mg2+]＜0.8mmol/L病因：饑餓、吸收障礙綜合征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适?如腸瘺）長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂等鎂缺乏（一）低鎂血癥：[Mg2+]＜0.8mmo鎂缺乏（二）臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似

低鎂使神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增高，可出現(xiàn)肌震顫、手足搐溺、驚厥易引起心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室速（低鎂常伴低鉀）低鎂－－心肌梗塞相似的ECG低鉀－－ST下移，P波低平，U波促發(fā)腎上腺素類藥物引起的心律失常鎂缺乏（二）臨床表現(xiàn)：鎂缺乏（四）處理：①M(fèi)gSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgtt③完全糾正鎂缺乏需較長(zhǎng)時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)25%硫酸鎂5-10ml，持續(xù)1-3周鎂缺乏（四）處理：鎂過(guò)多（一）高鎂血癥[Mg2+]>1.2mmol/L病因：發(fā)生在腎功能不全時(shí)偶可見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高鎂過(guò)多（一）高鎂血癥[Mg2+]>1.2mmol/L鎂過(guò)多（二）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低：乏力、疲倦、腿反射消失和血壓下降等中樞抑制心血管功能低下：血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停鎂過(guò)多（二）臨床表現(xiàn)鎂過(guò)多（三）治療原則經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣(或氯化鈣)溶液10-20ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和骨骼肌的抑制同時(shí)積極糾正酸中毒和缺水若療效不佳，可能需用透析治療鎂過(guò)多（三）治療原則Thankyouforyourattention!洋蘇草——garden-sageThankyou洋蘇草——garden-sage水、電解質(zhì)代謝紊亂

——臨床常見(jiàn)而又被忽略的問(wèn)題1.標(biāo)本采集

在標(biāo)本采集過(guò)程中，注意采血點(diǎn)應(yīng)低于靜脈滴注的穿刺點(diǎn)，這樣才能避免被靜脈輸液所污染。止血帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致血液濃縮及蛋白結(jié)合物質(zhì)（如鈣）濃度的增高。血液標(biāo)本采集過(guò)程中的細(xì)胞裂解將引起細(xì)胞內(nèi)濃集物質(zhì)（如乳酸脫氫酶和鉀）血清水平的不真實(shí)上升。標(biāo)本在往實(shí)驗(yàn)室運(yùn)送過(guò)程中的拖延使得細(xì)胞代謝得以繼續(xù)，因此會(huì)干擾某些檢測(cè)結(jié)果的正確性（如低血糖）。水、電解質(zhì)代謝紊亂

——臨床常見(jiàn)而又被忽略的問(wèn)題1.標(biāo)本采2.數(shù)據(jù)的解讀水、電解質(zhì)代謝紊亂的診療中，有許多實(shí)驗(yàn)室的檢查，得到一批數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的解讀就成為一個(gè)很重要的問(wèn)題。只有解讀數(shù)據(jù)才能形成信息。數(shù)據(jù)與信息的差別就在于數(shù)據(jù)（data）是反映現(xiàn)實(shí)的單一方面的事實(shí)或者說(shuō)具體數(shù)據(jù)(字)。信息是以一種有意義的方式展示出來(lái)的數(shù)據(jù)[2]。在解讀數(shù)據(jù)時(shí)要掌握一些“標(biāo)準(zhǔn)”，作為尺子去量數(shù)據(jù)，使之產(chǎn)生意義。2.數(shù)據(jù)的解讀2.1參考值范圍的意義化驗(yàn)值正常不能完全排除疾病，化驗(yàn)值異常不能就肯定有病。在評(píng)估參考值范圍時(shí)，臨床醫(yī)生還要考慮到特定實(shí)驗(yàn)室的參數(shù)范圍。2.1參考值范圍的意義化驗(yàn)值正常不能完全排除疾病，化驗(yàn)值2.2臨界值（limitvalue）的意義必須非常嚴(yán)格地解釋那些輕微異常的結(jié)果。臨床醫(yī)生必須明白，重復(fù)化驗(yàn)檢查做得次數(shù)越多，得到假陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)會(huì)也就越大。對(duì)一名健康人，單獨(dú)檢測(cè)1次，出現(xiàn)異常結(jié)果的可能性是5%；檢查6次，為26%；檢查12次，為46%；檢查20次，就有64%的機(jī)會(huì)出現(xiàn)一次所測(cè)結(jié)果超出參考值范圍[3]。2.2臨界值（limitvalue）的意義必須非常嚴(yán)2.3檢驗(yàn)方法的敏感性和特異性臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)利用試驗(yàn)的敏感性和特異性，去判斷一項(xiàng)診斷檢查對(duì)某一特定疾病的可靠性。

2.4閾值的概念與意義什么是閾值？閾值就是臨床處理病人的的界限，是醫(yī)學(xué)決定的水平，是指可用于排除或確定或提示某一種臨床情況的限值[5]。判斷一項(xiàng)檢查敏感性和特異性的標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)閾值，超過(guò)時(shí)則該檢查為不合格。如果該閾值降低，在損害特異性的同時(shí)其敏感性則會(huì)增加。如果閾值升高，則敏感度降低而特異性增加[6]。2.3檢驗(yàn)方法的敏感性和特異性臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)利用試驗(yàn)的敏感2.5醫(yī)學(xué)決定水平

同一項(xiàng)測(cè)定一般可制定3個(gè)決定水平。檢測(cè)所得的數(shù)據(jù)高于或低于某決定水平時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)采取相應(yīng)的對(duì)策，或嚴(yán)密觀察病情，或制定進(jìn)一步的檢驗(yàn)計(jì)劃以明確診斷，或改變治療方案或估計(jì)預(yù)后等[5]。2.6精確度和準(zhǔn)確度的問(wèn)題一項(xiàng)檢查可能準(zhǔn)確而不精確，也可能很精確但不準(zhǔn)確。精確度檢測(cè)、再檢測(cè)的可靠性，指同一樣本反復(fù)檢測(cè)得到相同結(jié)果的趨勢(shì)[6]。精確度高，重復(fù)性好。準(zhǔn)確度檢查的準(zhǔn)確度是指檢測(cè)值在區(qū)分變量真實(shí)值周圍集中的趨勢(shì)[7]。準(zhǔn)確度高的數(shù)據(jù)都分布在“靶心”（真實(shí)值）的周圍。2.5醫(yī)學(xué)決定水平

3、重復(fù)檢查的價(jià)值問(wèn)題

醫(yī)生往往會(huì)過(guò)多地進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。有時(shí)是為了核實(shí)某些臨床指標(biāo)的真實(shí)性，有時(shí)是為了觀察某些臨床指標(biāo)隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)，有時(shí)是為了評(píng)估臨床療效。如果一項(xiàng)檢查易于產(chǎn)生隨機(jī)誤差，那么這種不精確的影響可隨重復(fù)檢測(cè)而減小。如果問(wèn)題是不準(zhǔn)確而不是不精確，那么重復(fù)檢測(cè)是不會(huì)增加信息的，在各次檢測(cè)中的誤差都相同，重復(fù)檢測(cè)也不會(huì)有多大改善[8]。這后者是系統(tǒng)誤差，而不是隨機(jī)誤差。3、重復(fù)檢查的價(jià)值問(wèn)題

醫(yī)生往往會(huì)過(guò)多地進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。有時(shí)是4、多項(xiàng)檢查的價(jià)值與危險(xiǎn)問(wèn)題最好是能夠計(jì)算出結(jié)論所需的足夠有力的程度，使得收集到的數(shù)據(jù)，既不過(guò)多、也不過(guò)少，恰到好處[11]。

5、治療結(jié)果的評(píng)定問(wèn)題我們必須認(rèn)識(shí)到，在演繹分析中使用的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也不是就那么完美無(wú)缺、盡美盡善，即使是最精確的實(shí)驗(yàn)，也包含有某些測(cè)量誤差或少許的不確定性[12]。有人報(bào)告（網(wǎng)上資料）誤差的一般規(guī)律，血漿無(wú)機(jī)離子誤差約在2%，血漿有機(jī)物的誤差約在5%，血漿各種酶的誤差可達(dá)10%。4、多項(xiàng)檢查的價(jià)值與危險(xiǎn)問(wèn)題最好是能夠計(jì)算出結(jié)論所需的足夠有6、醫(yī)源性內(nèi)傷

外科治療有醫(yī)源性損傷，內(nèi)科治療同樣有醫(yī)源性內(nèi)傷。醫(yī)源性內(nèi)傷是由于藥物與液體治療選擇不當(dāng)造成機(jī)體的損害。常見(jiàn)的原因有：液體容量性錯(cuò)誤：過(guò)多或不足；液體性質(zhì)分配性錯(cuò)誤：晶、膠比例，高、低滲比例、堿性液體使用不當(dāng)；補(bǔ)液速度性的錯(cuò)誤：過(guò)快或過(guò)慢；補(bǔ)液先后次序性錯(cuò)誤：晶、膠與高、低滲液體的先后次序；酸堿失衡的糾正的時(shí)機(jī)與劑量問(wèn)題，血管活性藥物的使用問(wèn)題等。6、醫(yī)源性內(nèi)傷

外科治療有醫(yī)源性損傷，內(nèi)科治療同樣有醫(yī)源性內(nèi)7、水、電解質(zhì)代謝紊亂學(xué)科自身的問(wèn)題在水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡方面，病因多，調(diào)節(jié)機(jī)制多，新舊單位變換多，單位換算多，記憶數(shù)據(jù)多，計(jì)算公式多。使人感覺(jué)煩亂。如何解決這些問(wèn)題？出路在將復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，達(dá)到易記、易用、方便、快捷的目的。怎么樣才能達(dá)到這些目的？7、水、電解質(zhì)代謝紊亂學(xué)科自身的問(wèn)題水電紊亂和酸堿失衡的現(xiàn)狀是復(fù)雜化有余，而簡(jiǎn)單化不足，嚴(yán)重制約臨床的使用。因此需要做以下幾方面的工作，來(lái)簡(jiǎn)化問(wèn)題。掌握最基本的基礎(chǔ)理論；從基礎(chǔ)理論出發(fā)，演繹推理，形成推論；記住最少的公式；簡(jiǎn)化公式；使用最簡(jiǎn)單的計(jì)算方法與步驟。水電紊亂和酸堿失衡的現(xiàn)狀是復(fù)雜化有余，而簡(jiǎn)單化不足，嚴(yán)重制約在處理水電紊亂、酸堿失衡方面，

需要掌握以下幾條基本理論第一條基本理論，影響水在血管內(nèi)外轉(zhuǎn)移的三個(gè)要素：血漿膠體滲透壓；毛細(xì)血管通透性；毛細(xì)血管中的靜水壓。在處理水電紊亂、酸堿失衡方面，

需要掌握以下幾條基本理論第一第二條基本理論:水在細(xì)胞內(nèi)、外的轉(zhuǎn)移取決于晶體滲透壓，水向濃度高的一側(cè)流動(dòng)。掌握這條基本理論就可以理解細(xì)胞脫水或水腫的本質(zhì)。在臨床液體治療過(guò)程中，用高滲鹽水（3%～5%）可迅速提高細(xì)胞外液的滲透壓，以減輕細(xì)胞水腫，特別是減輕腦水腫，就是這條基本理論的具體應(yīng)用。第二條基本理論:水在細(xì)胞內(nèi)、外的轉(zhuǎn)移取決于晶體滲透壓，水向第三條基本理論：N+、K+、-ATP酶離子泵維持細(xì)胞內(nèi)液體（ICF）和細(xì)胞外液體（ECF）的鉀、鈉離子的明顯差別。掌握這條基本理論就可以理解細(xì)胞外鉀和細(xì)胞外鈉不能自由交換，交換需要消耗能量，需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。第三條基本理論：N+、K+、-ATP酶離子泵維持細(xì)胞內(nèi)液

第四條基本理論：在酸堿平衡中，只要維持血漿中[HCO3-]/PaCO2為20/1,不管其絕對(duì)值如何，pH就維持在7.4水平。掌握這條基本理論就可以理解大部分酸堿紊亂的問(wèn)題與治療原則。第四條基本理論：在酸堿平衡中，只要維持血漿中[HCO3-]水電解質(zhì)平衡失常及其治療

秦皇島市第一醫(yī)院呼吸科

徐淑鳳水電解質(zhì)平衡失常及其治療First，pleaseallowmetoaskyouaword!Whatdoes‘Homeostasis’mean??First，pleaseallowmetoask內(nèi)環(huán)境

(internalenvironment)內(nèi)環(huán)境:是體內(nèi)細(xì)胞生存的直接環(huán)境.細(xì)胞對(duì)內(nèi)環(huán)境的要求是苛刻的——穩(wěn)定——內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定這一概念是十九世紀(jì)法國(guó)生理學(xué)家貝爾納提出內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：內(nèi)環(huán)境的理化性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定即其容量、溫度、PH、滲透壓和離子濃度等在一定范圍內(nèi)的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境失衡——影響細(xì)胞的正常代謝和功能的執(zhí)行，需要及時(shí)糾正，否則對(duì)機(jī)體造成損害甚至死亡。相對(duì)穩(wěn)定Homeostasis內(nèi)環(huán)境(internalenvironment)內(nèi)環(huán)Todaywe’lldiscusstwotopic

水電解質(zhì)滲透壓平衡酸堿平衡Todaywe’lldiscusstwotopic水和電解質(zhì)平衡——體液平衡

水和電解質(zhì)：廣泛分布在細(xì)胞內(nèi)外，參與體內(nèi)許多重要的功能和代謝活動(dòng)，對(duì)正常生命活動(dòng)的維持起著非常重要的作用.水和電解質(zhì)平衡——體液平衡水和電解質(zhì)：廣泛分布在細(xì)胞內(nèi)外，體液平衡：

1、水、電解質(zhì)出入量及分布的平衡2、體液陽(yáng)離子和陰離子的平衡3、細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓平衡4、體液的酸堿平衡體液平衡：正常的水電平衡

(一)、水的平衡1、水的含量細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%

占體重60%血漿5%組織間液15%正常的水電平衡占體重60%血漿5%2、正常人水每日的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)食物1000 呼吸蒸發(fā)350飲水 1200 皮膚蒸發(fā)500代謝水 300 糞便排水150 尿排水 1500 2500 25002、正常人水每日的出入量水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml出呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出水鈉平衡、液體的分布與電解質(zhì)成分進(jìn)飲水食物水代謝水出呼吸蒸發(fā)電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡正常人體內(nèi)主要電解質(zhì)的分布離子血漿(mmol/L)細(xì)胞內(nèi)(mmol/L)Na+135~14510~35K+3.5~4.5150Ca2+2.1~2.5？Mg2+0.8~1.2？Cl-95~10535HCO3-22~2710~20磷酸鹽和硫酸鹽-150正常人體內(nèi)主要電解質(zhì)的分布離子血漿(mmol/L)細(xì)胞1、鈉平衡鈉總量45~50mmol（1g左右）/kg體重NaCl需要量4.5~9.0g(4-12g)/day鈉代謝特點(diǎn)多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿糞汗排出）2、鉀平衡鉀總量50~55mmol(2g左右)/kg體重K＋需要量3-4g/day鉀代謝特點(diǎn)多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿糞汗排出）電解質(zhì)的平衡1、鈉平衡鈉總量45~50mmol（1g左滲透壓滲透壓是指溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量

滲透壓的單位：mmol/L或mOsm/kg.H2O血漿滲透壓：冰點(diǎn)滲透壓計(jì)測(cè)量公式計(jì)算：

血漿滲透壓(mmol/L)=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮正常值：280~310mmol/L

滲透壓滲透壓是指溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量滲透壓的水電平衡的調(diào)節(jié)血容量減少體液高滲口腔粘膜局部干燥下丘腦渴感中樞

口渴攝水量增多水?dāng)z入調(diào)節(jié)－神經(jīng)調(diào)節(jié)攝水量達(dá)到一定程度渴飽滿中樞興奮渴感消失，停止攝水水電平衡的調(diào)節(jié)血容量減少下丘腦口渴攝水水?dāng)z入調(diào)節(jié)－神經(jīng)1、抗利尿激素（ADH）cAMP

遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收（1）丘腦下部視前區(qū)滲透壓感受器（滲透壓高）（2）左心房處容量感受器（容量低）（3）頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器（壓力低）

丘腦下部視上核，室旁核ADH垂體束垂體后葉水排泄調(diào)節(jié)－ADH、醛固酮(ALD)、腎丘腦下部視上核，室旁核ADH垂體束垂體后葉水排泄調(diào)節(jié)－A2、醛固酮(ALD)血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II

3、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的調(diào)節(jié)心鈉素(心房鈉尿肽

)轉(zhuǎn)變酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌醛固酮保鈉排鉀Na+/K+腎素球旁體細(xì)胞腎入球容量低遠(yuǎn)曲小管和腎皮質(zhì)集合管血容量低2、醛固酮(ALD)轉(zhuǎn)變酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成分泌體液平衡失調(diào)——內(nèi)環(huán)境紊亂容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加，此時(shí)僅是細(xì)胞外液量的改變。濃度失調(diào)：指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變，如低鈉血癥或高鈉血癥。成分失調(diào)：細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，故僅造成成分失調(diào)，如K+，Ca2+，Mg2+的改變，酸中毒或堿中毒等。體液平衡失調(diào)——內(nèi)環(huán)境紊亂水和電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見(jiàn)。內(nèi)因：許多器官系統(tǒng)的疾病外因：外界環(huán)境的某些變化導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。水和電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂在臨床上十分常見(jiàn)。導(dǎo)致水水和電解質(zhì)平衡紊亂嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡全身各器管系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生相應(yīng)的障礙水和電解質(zhì)平衡紊亂嚴(yán)重時(shí)?？蓪?dǎo)致死亡全身各器水、電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水平衡紊亂水平衡紊亂：高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水水腫水中毒失水水過(guò)多水平衡紊亂水平衡紊亂：失水水過(guò)多

病因

水?dāng)z入不足昏迷創(chuàng)傷拒食吞咽困難等

水丟失過(guò)多

(1)腎外丟失

高溫環(huán)境劇烈運(yùn)動(dòng)哮喘持續(xù)狀態(tài)氣管切開(kāi)等使肺呼出的水分明顯增多

(2)經(jīng)腎丟失中樞性或腎性尿崩癥、滲透性利尿

(3)水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：劇烈運(yùn)動(dòng)或驚厥等使細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

高滲性失水水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉高滲性失水水和鈉同時(shí)缺失，對(duì)機(jī)體的影響2.口渴：視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓

1.ADH

腎臟重吸收水

尿量減少比重高6.尿鈉：早期輕癥患者尿鈉可偏高

晚期嚴(yán)重患者，尿鈉

3.細(xì)胞脫水4.組織間液

脫水征5.嚴(yán)重晚期休克高滲性失水對(duì)機(jī)體的影響2.口渴：視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人

失水>失鈉→皮膚蒸發(fā)水↓→散熱↓

↓

↓血[Na+]↑細(xì)胞外液滲透壓↑

脫水熱呼吸深快

↙↓↘

ADH分泌↑刺激下丘腦細(xì)胞內(nèi)水口渴中樞移到細(xì)胞外

↓↓↓腎小管對(duì)水口渴感細(xì)胞內(nèi)脫水重吸收↑

↓

↓腦細(xì)胞脫水，腦功能障礙尿量↓尿比重↑

↙↘腦體積縮小煩躁、譫語(yǔ)、昏迷

↓

腦出血高滲性失水高滲性失水表現(xiàn)與分度輕度：缺水量為體重的2~3%，口渴中度：缺水量為體重的4~6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細(xì)胞脫水＋代酸＋氮質(zhì)血癥失水>15%時(shí)，高滲性昏迷、休克、尿閉甚至急性腎功能衰竭高滲性失水表現(xiàn)與分度高滲性失水診斷評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、尿量、尿滲透壓、尿鈉水?dāng)z入少渴感減退（體弱老年人）、神志改變、插管病人

中樞性DI：（用加壓素后尿滲透壓升高）：CNS創(chuàng)傷或感染、腫瘤、動(dòng)脈瘤、希漢綜合征、肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病，組織細(xì)胞X癥）

腎性DI：（用加壓素后尿滲透壓不改變或極小改變）、藥物（鋰、對(duì)乙酰氨基酚）高鈣血癥、低鉀血癥、干燥綜合癥、淀粉樣變尿崩癥（DI）：用加壓素鑒別中樞性或腎性尿崩癥腎性丟失襻利尿劑、滲透性利尿（高血糖，TPN）、ATN、梗阻后利尿

腎外丟失胃腸道丟失：嘔吐、胃腸引流、腸瘺、腹瀉、滲透性瀉藥（如乳果糖）經(jīng)皮膚丟失：燒傷、大量出汗診斷評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、尿量、尿滲透壓、尿鈉水?dāng)z入少渴感減處理：

1.防治原發(fā)病，除去病因；2.恢復(fù)正常的血鈉濃度與血容量：補(bǔ)液：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。以補(bǔ)5%葡萄糖液為主高滲性失水

在待缺水得到一定程度糾正后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，或給予生理鹽水或與5%~10%葡萄糖混合溶液。需慢速糾正高鈉血癥，在最初48小時(shí)內(nèi)，降血清鈉速率為≤1mmol/(L.h)，直到血清鈉下降到

150mmol/L為止?？焖俳档脱獫{滲透壓會(huì)引起水進(jìn)入腦組織，增大腦容量，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫、癲癇發(fā)作或死亡。

處理：1.防治原發(fā)病，除去病因；高滲性失水在待1.已丟失量2.繼續(xù)丟失量：生理丟失量和繼續(xù)的病理丟失量已丟失量的計(jì)算：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補(bǔ)充②按體重減少量計(jì)算③按血清鈉算：正常血清鈉×正常體液量實(shí)測(cè)血清鈉補(bǔ)液量=正常體液量－現(xiàn)在體液量④根據(jù)細(xì)胞比容計(jì)算現(xiàn)在體液量＝高滲性失水——補(bǔ)液性失水于低滲和等滲補(bǔ)液原則適用1.已丟失量現(xiàn)在體液量＝高滲性失水——補(bǔ)液性失水Case1

一男性患者，原體重60kg,失水后煩躁，心率加快，血清鈉152mmol/L,現(xiàn)體重57.5kg,估計(jì)失水多少？1依據(jù)體重減少量：60kg－57.5kg=2.5kg相當(dāng)于失水2500ml2按血清鈉算高滲性失水現(xiàn)在體液量＝正常體液總量×正常血清鈉/實(shí)測(cè)血清鈉60×0.6×142/152＝＝33.63L丟失液體量＝正常液體量－現(xiàn)在液體量=36-33.63=2.37L所需液體量＝丟失液量＋繼續(xù)丟失液量(生理需要量及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量)Case1一男性患者，原體重60kg,失水后煩躁，

常見(jiàn)病因

(1)腎外（2）腎性

1）經(jīng)消化道失液

1）急性腎衰多尿期；2）液體在第三間隙積聚：2）腎實(shí)質(zhì)性損害；如大量胸水或腹水形成時(shí)。

3）經(jīng)皮膚失液3）腎上腺皮質(zhì)功能不全；

4）只補(bǔ)水或葡萄糖液