妊娠指南1課件

《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會/中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分

2012指南推薦級別介紹強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利I反對推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊目錄1妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值2臨床甲狀腺功能減退癥3亞臨床甲減4低甲狀腺素血癥5妊娠期甲狀腺毒癥6甲狀腺自身抗體陽性7產(chǎn)后甲狀腺炎8碘缺乏病9甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌10先天性甲狀腺功能減退癥11妊娠期甲狀腺疾病篩查

妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高10-15%甲狀腺自身抗體因?yàn)槟阁w對胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個月恢復(fù)到妊娠前水平妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSH妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。〢TA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（2011）妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：B妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級別：A臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級別：B妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級別：A妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)RCT研究表明對于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4干預(yù)，會減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級別：B妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足目前還沒有對單純低甲狀腺素血癥隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)的報告所以對妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)推薦4-2單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療推薦級別：C妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級別：A妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點(diǎn)是8-10周發(fā)病)心悸、休息時心率超過100次/分食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）

實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項(xiàng)目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)2-20正常明顯降低妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級別：AGraves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.MMI有致胎兒畸形的危險，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對母親和胎兒都有風(fēng)險

2.妊娠早期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生

3.Graves病患者選擇ATD治療控制妊娠期甲亢的藥物選擇推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦級別：I推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級別：D甲亢哺乳期的治療哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物