廣東省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)考核評分表

XX省工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)考核評分表一級項目二級項目具體內(nèi)容分值得分備注一、基礎(chǔ)評分事項（100分）日常監(jiān)督（占比60%）質(zhì)量管理①是否上線應(yīng)用身份認證識別系統(tǒng)，核驗工傷職工身份，將社會保障卡作為工傷職工就醫(yī)的主要憑證；

②是否按照國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕無指征住院、掛床住院、過度醫(yī)療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；

③是否存在推諉接收工傷職工入院或者故意XX住院期限的行為；

④是否準確填寫病案首頁和病案編碼，病歷書寫是否規(guī)范、記載清楚、完整，病歷記載是否包括姓名、性別、年齡、職業(yè)，注明受傷時間、地點、原因；

⑤是否按規(guī)定出院帶藥。50分結(jié)算管理①執(zhí)行目錄情況：是否嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標準等管理規(guī)定和支付標準；

②執(zhí)行知情確認情況：工傷職工使用工傷保險目錄外項目及超出工傷醫(yī)療服務(wù)項目價格的，是否經(jīng)工傷職工或其近親屬、用人單位簽字確認同意；

③執(zhí)行傷病分離情況：是否如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情，是否將治療非工傷傷情的醫(yī)療費用按工傷保險待遇政策結(jié)算；

④提供信息材料情況：是否真實、完整、及時提供病案首頁、出院小結(jié)、費用明細清單、費用結(jié)算單等工傷醫(yī)療費用信息；是否通過系統(tǒng)向經(jīng)辦機構(gòu)上傳工傷職工或用人單位已支付的工傷醫(yī)療費信息；是否配合人力資源社會保障部門及時調(diào)取、據(jù)實出具醫(yī)療診斷證明書、醫(yī)療檔案等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料；

⑤結(jié)算情況：是否將能辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的病例按非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算處理；是否按規(guī)定將參保職工認定工傷前發(fā)生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付。50分定期監(jiān)督（占比40%）基礎(chǔ)管理①是否配備專門機構(gòu)和專兼職人員負責(zé)對接經(jīng)辦機構(gòu)并從事工傷醫(yī)療管理服務(wù)；

②是否遵守國家、省和市醫(yī)藥服務(wù)價格政策、財務(wù)管理制度、醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準；是否有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

③是否仍符合工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)基本條件；

④基本信息發(fā)生變化的，是否及時向經(jīng)辦機構(gòu)辦理信息備案手續(xù)。信息變更影響評估結(jié)果的，是否配合經(jīng)辦機構(gòu)重新評估；

⑤有多個執(zhí)業(yè)地點的，是否加強對各執(zhí)業(yè)地點的日常管理監(jiān)督。25分服務(wù)管理①是否認真履行服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務(wù)以及預(yù)約掛號、移動支付、查詢打印、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等便捷服務(wù)；

②是否妥善處理工傷就醫(yī)方面的舉報投訴和社會監(jiān)督反映問題，配合人力資源社會保障部門處理工傷保險方面的矛盾和爭議，為工傷認定、勞動能力鑒定、工傷醫(yī)療待遇審核及疑難病案提供相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢、解釋和指導(dǎo)；

③是否配合經(jīng)辦機構(gòu)做好協(xié)議管理考核、滿意度測評、工傷醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；

④在協(xié)議履行期間與經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議的，是否依法依規(guī)解決爭議；

⑤是否存在醫(yī)療保險失信行為。35分信息系統(tǒng)建設(shè)①是否配置相應(yīng)的計算機設(shè)備，并按經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)要求完成通信鏈路的聯(lián)通、數(shù)據(jù)接口改造、聯(lián)調(diào)測試驗收、聯(lián)網(wǎng)和非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳送和系統(tǒng)升級等工作，實現(xiàn)與經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；

②是否開展工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和目錄匹配，準確按項目分類結(jié)算，配合做好智能監(jiān)控；

③因系統(tǒng)故障等特殊原因?qū)е鹿毠の茨芗皶r結(jié)算的，是否主動與經(jīng)辦機構(gòu)溝通，共同解決系統(tǒng)故障；

④是否遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，采取措施對協(xié)議履行過程中形成的數(shù)據(jù)、材料等保密，保護參保人隱私。25分宣傳培訓(xùn)①是否做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險宣傳和培訓(xùn)；

②是否在本單位顯要位置懸掛工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)服務(wù)標牌、工傷保險醫(yī)療服務(wù)宣傳欄和就醫(yī)指引，公布經(jīng)辦機構(gòu)指定的基金監(jiān)督舉報和經(jīng)辦服務(wù)咨詢渠道及方式；

③是否及時準確向工傷職工宣傳工傷保險醫(yī)療政策和就醫(yī)結(jié)算流程。15分二、加分事項（10分）開展康復(fù)早期介入服務(wù)①與工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議機構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟，在醫(yī)療階段開展早期康復(fù)治療；

②工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定且經(jīng)勞動鑒定委員會確認需繼續(xù)康復(fù)治療的，是否引導(dǎo)工傷職工轉(zhuǎn)診至工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)進行系統(tǒng)工傷康復(fù)治療。3分部門聯(lián)動與配合①積極協(xié)助經(jīng)辦機構(gòu)派出醫(yī)療專家開展工傷醫(yī)療待遇審核、監(jiān)督考核、病案評審等工作的；

②積極配合人力資源社會保障部門上傳醫(yī)學(xué)檢驗檢查報告及電子影像資料等；

③主動發(fā)現(xiàn)并積極配合人力資源社會保障部門查處冒名就醫(yī)等騙保行為的。3分聯(lián)網(wǎng)結(jié)算運行①醫(yī)療機構(gòu)全年聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次與上年比較情況；

②配合經(jīng)辦機構(gòu)提供補記賬服務(wù)的。4分備注：1.此表用于年度考核和協(xié)議期滿考核。2.考核滿分為100分。綜合得分=日常監(jiān)督×60%+定期監(jiān)督×40%+加分事項。總分超過100分的，按100分計。3.簽一年協(xié)議的，年度考核和協(xié)議期滿考核合并開展；簽兩年協(xié)議的，第二年的年度考核與協(xié)議期滿考核合并開展，綜合得分中第一年、第二年的考核分值權(quán)重各占50%；簽三年協(xié)議的，第三年的年度考核與協(xié)議期滿考核合并開展，綜合得分中第一年、第二年、第三年的考核分值權(quán)重分別占30%、30%和40%。年度考核得分60分（不含）以下的，為“年度