靜脈營養(yǎng)與三升袋的應(yīng)用

靜脈營養(yǎng)與三升袋的應(yīng)用靜脈營養(yǎng)及三升袋的應(yīng)用(2007-12-2318:33:56)靜脈營養(yǎng)及三升袋的應(yīng)用一、歷史與進展：20世紀60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenoushyperalimentation)o營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)(TissuespecificNutrent)、代謝調(diào)理(MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(xué)(AminoAcidPharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。1990年成立中華外科學(xué)營養(yǎng)支持學(xué)組，組長黎介壽。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準則：1、TPN作為常規(guī)治療的一部分：①病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外屢、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐(化療等)、嚴重腹瀉等。②大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。③中重度急性胰腺炎。④胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑤重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN對治療有益：①大手術(shù)：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。②中等度應(yīng)激：7~10天內(nèi)不能進食。③腸外屢。④腸道炎性疾病。⑤妊娠劇吐，超過5~7天。⑥需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~1。天予TPNo⑦在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。⑨大劑量化療病人。3、應(yīng)用TPN價值不大：①輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。②手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。③已證實不能治療的病人。4、TPN不宜應(yīng)用：①胃腸功能正常②估計TPN少于5天。③需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。④病人預(yù)后提示不宜TPN,如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150?400克(但在肌肉內(nèi)，活動時利用)禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kgmin。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量(NPC)o基礎(chǔ)需要量：熱卡25?30Kcal/kgd,氮0.12?0.2g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/lg)o四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、靜態(tài)營養(yǎng)評定：①脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度(TSF)但與同年齡理想值相比較：>35?40%重度(Depletion)；25?34%中度；<24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。②骨骼肌測定：臂肌圍，肌酎/高度指數(shù)。③臟器蛋白質(zhì)：a、血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。④免疫功能測定淋巴細胞總數(shù)（TLC）=白細胞計數(shù)義淋巴細胞百分比2、動態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡=攝入量一排出量（尿素氮g/d+4g）3、簡易營養(yǎng)評定法：參數(shù)輕度中度重度體重血白蛋白g/lTCL（X106/1）下降10%~20%30~35>1200下降20%~40%21-30800~1200下降>40%<21<800五、能量消耗的推算：1>Harris-Benedict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基礎(chǔ)能量消耗W：體重KgH：身高cmA：年齡。校正系數(shù)因素增加量體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS+12%+10-30%+10-30%+10-30%+50-150%+20%2、體重法：BBE=25-30Kcal/kgdxW3、每日營養(yǎng)底物的配比葡萄糖量=NPCX50%+4脂肪供量=NPCX50%4-9氮供=0.16~0.26g/kgd熱/氮=100~i50Kcal/lg胰島素量=葡萄糖量49~5維生素：水樂維他2~4支維他利匹特1支微量元素：安達美1支電解質(zhì)：10%氯化鉀40-70ml氯化鈉8~12支液體總量=50~60ml/kgdXW六、營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）1、潔凈臺啟動20分鐘后使用：2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上;3、配制好的營養(yǎng)液置4c冰箱保存：4、營養(yǎng)液的配伍禁忌：①葡萄糖pH3~4時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。②葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。③氨基酸有氨基與竣基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故。與Na影響營養(yǎng)液的PH值④維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1,而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

腸外營養(yǎng)常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系統(tǒng)）（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。（2）能量來源：補充脂肪50-100g/d（占熱量30%-50%,供能量及必需脂肪酸），其余補充葡萄糖。1）成人的每天一般基質(zhì)供應(yīng)量:氮入量(nitrogen)氮入量(nitrogen)熱卡量(24-32kcal)/kg熱量比(kcal)氮(N)：鉀(K)鈉(Na)96-134kJ/kg脂肪：糖=1：1或3：71g：(5-10)mmol50-100mmol2）水和電解質(zhì)的基礎(chǔ)需要量：水的入量：2000-2500ml/d（lkcal熱量/kg.d,給水尿量：1000-1500ml/do電解質(zhì)：鈉100-126mmol,鉀60-80mmoL鎂7.5-12.5mmol,鈣5-10mmol,磷酸鹽lOmmoL每日維生素需要量：VitB25-10mgVitB66mg泛酸20mgVitB120-15微克葉酸2.5mgVitC500mgVitD100IUVitE5mgVitK4lOmgVitA25000IUVitBl15mg每日微量元素需要量：TOC\o"1-5"\h\z銅 0.3mg碘 0.12mg鋅 2.9mg鎬 0.7mg銘 0.02mg硒 0.118mg鐵 l.Omg三升袋的配法1、能量：體重*20-25Kcal/kg.d2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2,常規(guī)不超過1/2）1g脂肪對應(yīng)9Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應(yīng)lOKcal熱量計算。3、糖:Energy*5O%（總熱量-脂肪能量）1g糖對應(yīng)4Kcal熱量4.Protein：臨床上給的是AA（主要是復(fù)方氨基酸），肝病應(yīng)該給支鏈AA,腎病有腎病AA 蛋白：O.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）：總能量=1：150-200蛋白（g）=氨基酸（g）*6.255、Na：5-9g/d高血壓病人減量6、K：15%KCI一般10ml為一支應(yīng)見尿補鉀，一般補的量為15%KCI30ml（三支）/d,低鉀時酌情多補。7、Vit：水樂維他（VitB和C）10ml一支/d維他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d8、Mg：25%MgSO4lOml/d9、Ca：20%CaCI2lOml/d或10%糖鈣10ml/d10、P：格列福斯10ml11、微量元素：安達美（不含Mg）10ml12、抗炎：這個可以視抗生素種類使用。但是別忘了沖抗生素的鹽水的量要加到總量中13、止血：術(shù)后給一次（非常規(guī)應(yīng)用）立止血1KUim/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1Uim1U入壺14>抑酸：高舒達（H2-receptorblocker）20ml立止血1KUim/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1Uim1U入壺14、抑酸：高舒達（H2-receptorblocker）20ml15、治惡心嘔吐：預(yù)防樞丹8mg治療胃復(fù)安10mg16、中和量RI：非DM患者為1：5-6,DM患者為1：417、RI泵：除中和量RL再0.44*實際體重。RI泵主要模擬人體生理量。1、配置室要求:應(yīng)為單獨房間，室內(nèi)用品整潔，地板和工作臺表面應(yīng)用優(yōu)氯凈濕布擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微力數(shù)控制，每月2次。2、營養(yǎng)液的配置方法：護士配液前將所有用物準備齊全，避免人員走動而增加感染的機會。用優(yōu)氯凈濕布榛拭桌面。嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。*作人員洗手戴無菌手套進行*作?；旌享樞颍弘娊赓|(zhì)、胰島素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；維他利匹特加入30%脂肪乳中。先將凡命、葡萄糖、鹽水加入三升袋后將脂肪乳加入三升袋內(nèi)。在此過程中應(yīng)輕輕搖動三升袋，使袋內(nèi)的藥液充分混合均勻，混合應(yīng)不間斷地一次完成。3、營養(yǎng)液的輸入方法：均速持續(xù)輸入。4、注意事項：營養(yǎng)液中不要加入其他藥物。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，應(yīng)于24小時內(nèi)持續(xù)均勻輸完。配置好的營養(yǎng)液應(yīng)在室溫（15?20攝氏度）使用。如室溫已超過適用于營養(yǎng)液的條件，暫不使用者，應(yīng)置于溫度為4攝氏度保存。鈣劑應(yīng)先加在葡萄糖液中，以免發(fā)生沉淀。加入氨基酸再次檢查袋內(nèi)有無沉淀，如確認無沉淀，再加入脂肪乳液體。配好的營養(yǎng)液袋上寫明床號，姓名，配置時間。營養(yǎng)液的配置應(yīng)在盡可能接近等滲，以減少靜脈炎的發(fā)生率。5、監(jiān)測與護理:嚴密監(jiān)測。嚴密監(jiān)測各項生命體征指標，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。配置安全胃腸營養(yǎng)液需要嚴格遵守無菌*作，按規(guī)定順序進行,注意藥物的配伍禁忌，以保持安全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。準確記錄24小時出入量,記錄結(jié)果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決定當天的補液量。。病情允許者，每周測體重一次。輸注安全胃腸外營養(yǎng)液時觀察病人的反應(yīng)，及時調(diào)整速度。速度均勻，以免使血滲透壓波動過大；防止輸入速度過快，增加心臟負擔,或引起肺水腫；太慢則不能完成每天輸液量，影響病人休息。輸液導(dǎo)管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。觀察有無并發(fā)癥，如空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、高糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。導(dǎo)管的護理：做好宣教工作，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬說明置管的目的和意義，使病人和家屬理解置管的重要性，消除顧慮。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導(dǎo)管脫出等。穿刺傷口每天消毒更換敷料1次，觀察局部有無紅腫，分泌物等炎癥反應(yīng)。妥善固定導(dǎo)管，用手術(shù)貼膜固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布脫落或污染應(yīng)及時更換。保持導(dǎo)管通暢，持續(xù)輸液時，每二十四小時沖洗導(dǎo)管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天更換一次。輸液時應(yīng)在導(dǎo)管連接處用高效碘消毒后再接輸液管，連接出消毒紗布包裹并固定。為防止在更換輸液導(dǎo)管時空氣進入靜脈內(nèi)，應(yīng)在連接出加用肝素帽。每次營養(yǎng)液輸入完畢，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水(0.9%鹽水250毫升加肝素鈉6250單位)封管，中心靜脈導(dǎo)管用5毫升肝素鹽水、周圍靜脈用2毫升肝素鹽水封管，并接可來福接頭，防止堵塞。拔管時應(yīng)在管端或管栓細菌培養(yǎng)。各項*作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)*作。有不明原因的高熱，須注意導(dǎo)管所致敗血癥的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。須拔除靜脈插管時，應(yīng)做細菌培養(yǎng)。529預(yù)防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴密，防止分離。更換輸液管應(yīng)保證接頭處銜接好，每次接輸液應(yīng)觀察輸液輸液順利后方可離開。護士應(yīng)經(jīng)常巡視，防止輸液滴空。/dispbbs.asp?boardid=12&id=78598藥師與臨床營養(yǎng)支持問題腸外營養(yǎng)(ParenteralNuiudtion,PN)是近三十余年來臨具體方法包括:給病人高能量供能,每天每千克體重供給50?床醫(yī)學(xué)發(fā)展最迅速的一門學(xué)科之一。1959年FrancisMoore首60kCal能量。應(yīng)用單一能源供能,通過每天經(jīng)過中，、靜脈輸入先提出最佳熱氮比為150：1,為營養(yǎng)支持理論作出了巨大貢獻。500-600g糖作為惟一的能源供應(yīng)。輸液途徑主要有頸外靜脈、1967年StanleyDudrick與DouglasWilmore從狗的動物實驗鎖骨下靜脈。中得到證實，通過中心靜脈輸入營養(yǎng)底物不僅可以使動物維靜脈高營養(yǎng)的應(yīng)用挽救了大量的胃腸功能衰竭的患者的持正氮平衡，長時間維持動物的生長發(fā)育，還由于中心靜脈的生命，但同時也存在很多問題。由于當時能源供給的單一性，營快速血液流動，能夠迅速地稀釋高滲透壓的營養(yǎng)底物，并首先養(yǎng)底物的高滲性，以及當時導(dǎo)管材料的不穩(wěn)定性，結(jié)果也產(chǎn)生應(yīng)用于d?JDJ'I"科消化道先天畸形的患者獲得成功。這是臨床了很多的副作用：①由于溶液中含有大量的高滲液體，所以容腸外營養(yǎng)應(yīng)用的里程碑。當時稱這種方法為靜脈高營養(yǎng)（m-易造成高滲性昏迷、高血糖、酮癥酸中毒等代謝紊亂。②由于機tl~venoushypenlimcntadon）.又稱為腸外營養(yǎng)，從這個名詞在體將糖作為惟一的能量來源，在代謝過程中消耗了大量的氧，所醫(yī)學(xué)領(lǐng)域便廣泛地應(yīng)用起來。以容易加重組織器官的乏氧。③由于只能通過中心靜脈輸液，當時，靜脈高營養(yǎng)的主要目的就是維持機體的正氮平衡。能造成很多導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生：如導(dǎo)管敗血癥、血氣胸、膿胸、導(dǎo)管栓塞等。1972年瑞典Karolimka醫(yī)學(xué)院內(nèi)科醫(yī)生Wretlind首次報告了靜脈使用的脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)，不但豐富了腸外營養(yǎng)能量供給的成分，使長時間沿用單一能源供給的腸外營養(yǎng)開始向雙能源供給的腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)變，而且也改變了傳統(tǒng)的只靠中心靜脈輸液進行腸外營養(yǎng)的輸液方式，結(jié)果使能量搭配更加合理，降低了導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，使腸外營養(yǎng)在臨床實際應(yīng)用中更加方便。 隨著輸液成分及輸液方式的改變，配液方式也發(fā)生了很大的變化。首先，配液過程由過去在處置室中進行改在無菌的層流室中進行，大大減少了細菌污染的機會，減少了輸液反應(yīng)的發(fā)生率。其次，配液方式由過去的分瓶配置改為在密閉的3升袋中混合配置，這種全合一(AIlinone,AIO)的配液方式改善了傳統(tǒng)配液方式中的某些弊端.使各種底物搭配更加合理，能夠在同一時間均勻地輸人體內(nèi)，降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性，降低了細菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率。 我科自80年代開始開展腸外營養(yǎng)治療，2002年6月對我科住院病人應(yīng)用腸外營養(yǎng)情況進行橫向統(tǒng)計，結(jié)果實施腸外營養(yǎng)的病人占普外科總住院人數(shù)的23%,我科所有的配液均采用配液方式，平均每月使用3升袋2000余個，主要應(yīng)用的腸外營養(yǎng)素包括：3。%的脂肪乳劑，18一氨基酸，10%葡萄糖等。營養(yǎng)素按以下原則進行補充：①能量需要量的計算：一般病人每千克體重補充25kCal,應(yīng)激病人每千克體重補充30kCal。②能量的最佳配比：脂肪提供的能量與糖提供能量的比值應(yīng)該小于或等于1。③氮的需要量：一般病人每天每千克體重提供0.15g氮,應(yīng)激病人每天每千克體重提供0.2g氮。④補充水溶性與脂溶性維生紊。⑤常規(guī)補充電解質(zhì)。⑥長時間腸外營養(yǎng)時還應(yīng)該注意補充適量的微量元素與磷。如針對一個60公斤體重的病人，他的每天能量需要量應(yīng)該為1500kCal,可以補充10%葡萄糖1500-2000ml,30%脂肪乳劑2oo?250mI。他的每天氮的需要量應(yīng)該為9g,可以補充18一氨基酸500"-750mlo我科選擇腸外營養(yǎng)應(yīng)用的適應(yīng)征主要為在一定時間內(nèi)不能經(jīng)口進食，或經(jīng)口進食不能維持正常營養(yǎng)者的病人，主要包括：（手術(shù)后4"-5d內(nèi)不能經(jīng)口進食。短腸綜合征；各種消化道痿；麻痹性腸梗阻；急性胰腺炎；多發(fā)性內(nèi)臟損傷；敗血征等。我們遵循總的原則是：當胃腸功能良好時應(yīng)該盡量選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸功能不能滿足病人需要時選擇腸外營養(yǎng)。估計輸液時間<15d時選擇外周靜脈，估計輸液時間>15d時選擇中心靜脈。雖然，腸外營養(yǎng)在能量供給、輸液方式、配液方式等方面都做了很大的改進，但是，腸外營養(yǎng)仍然存在著明顯的局限性。針對長時間進行腸外營養(yǎng)支持的病人，由于腸管缺乏食物的有效刺激，缺少谷氨酰胺與膳食纖維等營養(yǎng)素的營養(yǎng)，腸黏膜會出現(xiàn)萎縮，造成細菌移位，甚至?xí)霈F(xiàn)腸功能衰竭、MODS等。針對嚴重應(yīng)激的病人，由于靜脈輸入的營養(yǎng)素不能夠被機體有效地利用，導(dǎo)致嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥不能被及時糾正，最后造成“自身相食”的嚴重后果。隨著營養(yǎng)支持基礎(chǔ)理論研究的不斷深入，人們逐漸開始認識到腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性。2000年資料統(tǒng)計：美國腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)人數(shù)比例為10：1,歐洲為4：1,而我國為1：20o這一方面說明我國基層醫(yī)院腸外營養(yǎng)的應(yīng)用已經(jīng)相當普及，另一方面也說明多數(shù)醫(yī)生對腸外營養(yǎng)的局限性認識得并不夠充分，對腸內(nèi)營養(yǎng)的具體應(yīng)用時機、方法還沒有完全掌握。另外，隨著代謝調(diào)理、免疫調(diào)理等方法的不斷豐富。自80年代開始，隨著腸外營養(yǎng)的應(yīng)用，我科也同時開展了腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，由于當時腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)素種類較少，實施腸內(nèi)營養(yǎng)的方法單一，不能夠滿足不同病人的需要，一直沒有取得很好的效果，所以在很長的一段時間內(nèi)我科病人以腸外營養(yǎng)支持為主。自1999年以來，我們從觀念上從腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)轉(zhuǎn)變.并開始針對不同病人選擇不同的營養(yǎng)素:如針對有胃腸功能或部分胃腸功能，而不愿意正常進食的病人我們可以選擇能全力，每天緩慢注入1500-2000ml就可以滿足一個60~0kg體重的病人需要；針對胃腸功能有損傷的病人，如急性胰腺炎的病人我們可以選擇百普力，每天緩慢注入1500-2000ml也可以滿足一個60~80kg的病人需要。針對不同情況的病人我們利用不同種類的導(dǎo)管、選擇不同的方法輸入營養(yǎng)素，如可以選擇螺旋導(dǎo)管直接導(dǎo)人通過幽門、選擇直導(dǎo)管在胃鏡輔助下導(dǎo)人通過幽門，也可以在手術(shù)中做隧道式穿刺插入導(dǎo)管或針對造凄的病人直接在造屢口遠端放置導(dǎo)管，針對手術(shù)后的病人還可以在放射線定位下穿刺放置導(dǎo)管等方法。目前在臨床實施營養(yǎng)支持過程中我們遵循總的原則是：周圍靜脈優(yōu)先與中心靜脈；腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不足時用腸外營養(yǎng)補充。而營養(yǎng)支持的目的也不僅僅局限于維持機體的正氮平衡，而拓展為：維持細胞的正常代謝；調(diào)節(jié)機體的免疫功能；改善腸黏膜功能，防止腸黏膜萎縮；加速組織、器官修復(fù)。針對嚴重創(chuàng)傷、敗血癥等應(yīng)激病人及腸瘦的病人，我科自1999年還開展了營養(yǎng)支持與生長激素聯(lián)合應(yīng)用的方法，對促進機體蛋白合成，促進創(chuàng)面、屢口愈合均取得了明顯的效果。2001年統(tǒng)計我科應(yīng)用營養(yǎng)支持與生長激素聯(lián)合應(yīng)用治療各種消化道瘦38例，治愈率達到94%。另外，我們這種方法治療了5例由于急性胃黏膜糜爛造成上消化道大出血的病人，1周內(nèi)全部病人治愈出院。近些年來，在臨床營養(yǎng)支持的工作中我們發(fā)現(xiàn)：隨著腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的轉(zhuǎn)變，隨著腸外營養(yǎng)在輸液方式上從中心靜脈向周圍靜脈的轉(zhuǎn)變,隨著腸內(nèi)營養(yǎng)從單純鼻飼供給向多途徑供給的轉(zhuǎn)變，隨著各種代謝調(diào)理素的出現(xiàn)，臨床營養(yǎng)支持的適應(yīng)證變得越來越寬，操作的方法越來越簡便,治療效果越來越明顯，并發(fā)癥越來越少見。隨著引入循證醫(yī)學(xué)(Evidencebasemedicine)對營養(yǎng)狀態(tài)的評價模式，目前對臨床營養(yǎng)支持效果的評價更加客觀、合理。隨著分子營養(yǎng)學(xué)、細胞營養(yǎng)學(xué)、免疫營養(yǎng)學(xué)的先后的出現(xiàn)，臨床營養(yǎng)支持在各個方面正在不斷的完善與發(fā)展。臨床靜脈營養(yǎng)三大營養(yǎng)素的計算方法默認分類 2009-09-1815:59閱讀67評論1字號：大中小臨床靜脈營養(yǎng)三大營養(yǎng)素的計算方法注意：需要記住的基礎(chǔ)數(shù)字：?人體基礎(chǔ)能量需要(BEE)?Harris-Benedict公式?男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A?女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A?(W表體重，H表身高，A表年齡)維持需要量輕度勞動中度勞動重度勞動?男1.40XBMR1.58XBMR1.79XBMR2.10XBMR女1.40XBMR1.56XBMR1.64XBMR1.82XBMR1、產(chǎn)熱效能:1g糖=lg蛋白質(zhì)=4kcal,1g脂肪=9kcal2、所需能量:lkcal=4.18KJ,一般病人=20?30kcal/kg/d,危重病人=30?40kcal/kg/d,一般情況下推薦的非蛋白熱卡和氮之比為150：13、蛋白需要量=lg/kg/d,體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%,1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1,非蛋白熱/氮=150/1例：患者1,男，51歲，體重為70kg。危重病人（記）第一項：以較高熱卡補充：40kcal/kg/d1、每日需要的熱量：40X70=2800kcal/d2、每日蛋白需要量：lX70=70g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.1X70=28.7kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d4、補充葡萄糖：1662,784-4.1=405.6g補充脂肪：1108.52+9.3=119.2g5、選擇補充液體：蛋白質(zhì)可用18-復(fù)方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36%oL-丙氨酸6.20,L-精氨酸7.90,L-天門冬氨酸3.80,L-半胱氨酸1.00,L-谷氨酸6.50,甘氨酸10.70,L-組氨酸6.0,L-異亮氨酸5.60,L-亮氨酸12.50,賴氨酸8.80,L-蛋氨酸3.50,L-苯丙氨酸9.35,L-脯氨酸3.3,L-絲氨酸2.20,L-蘇氨酸6.50,L-色氨酸1.30,L-酪氨酸0.35,L-綴氨酸4.50）補入：70+10.36%=675ml糖用25%GS補入：405.64-25%=1622.4ml脂肪用25%脂肪乳補入：119.2+20%=596ml第二項：以低熱卡補充：30kcal/kg/d1、每日需要的熱量:30X70=2100kcal/d2、每日蛋白需要量：lX70=70g/d3、蛋白產(chǎn)生的熱量：4.1X70=28.7kcal/d蛋白外需補充的熱量：2071.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：脂肪供熱：828.52kcal/d4、補充葡萄糖：1242.78+4.1=303.1g補充脂肪：828.524-9.3=89.1g5、選擇補充液體：蛋白質(zhì)可用18-復(fù)方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36%oL-丙氨酸6.20,L-精氨酸L-天門冬氨酸3.80,L-半胱氨酸1.00,L-谷氨酸6.50,甘氨酸10.70,L-組氨酸6.0,L-異亮氨酸5.60,L-亮氨酸12.50,賴氨酸8.80,L-蛋氨酸3.50,L-苯丙氨酸9.35,L-脯氨酸3.3,L-絲氨酸2.20,L-蘇氨酸6.50,L-色氨酸1.30,L-酪氨酸0.35,L-綴氨酸4.50）補入：70?10.36%=675ml糖用25%GS補入：303.14-25%=1212.4ml脂肪用25%脂肪乳補入：119.2+20%=445.5ml通過以上計算：臨床輸入18-復(fù)方氨基酸675ml；25%GS1200ml—1500ml；20%脂肪乳445ml—675ml,基本上可以滿足該病人完全禁食情況下三大營養(yǎng)素供應(yīng)。2008-07-17|危重病人的營養(yǎng)及代謝管理危重病人的營養(yǎng)及代謝管理朝陽醫(yī)院SSSSIIIICcccuuuu李文雄\uOOOC、，：-X-*前a在人類醫(yī)學(xué)史上，多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中，大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食，而造成患者并非死于病變的本身，而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭.\uOOOC刖a.創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50-150%□.由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。.當病人的體重急速下降達到35-40%時，病死率可近于100%。\uOOOC創(chuàng)傷感染（細菌，內(nèi)毒素）細胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>；合成激素（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（兒茶酚胺大量釋放）（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加胰島素對脂肪細胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）營養(yǎng)不良\uOOOC病程初期，危重病人的機體處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)，垂體一腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應(yīng)不足。病程初期，危重病人的機體處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)，垂體一腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進一步引起熱量的供應(yīng)不足。\uOOOC前言這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。\uOOOC刖§.在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸磴平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。.機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。\uOOOC*-刖a.在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素一血管緊張素一醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素/胰高血糖素的比例。.特別要重視控制感染。.根據(jù)病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在48小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。\uOOOC營養(yǎng)支持在外科的臨床意義人體的生長發(fā)育，組織細胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于：.疾病或創(chuàng)傷不能進食；.進食后不能吸收；.可進一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。\uOOOC營養(yǎng)支持在外科的臨床意義上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重，直致死亡。\uOOOC營養(yǎng)支持在外科的臨床意義.良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入,構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。.隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。\uOOOC臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價\uOOOC營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良）2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（Marasmus,消瘦）3、混合性營養(yǎng)不良\u000C蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多，而熱卡攝入正常時，病人表現(xiàn)為低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常。人體測量的數(shù)值（體重/身高，三頭肌皮膚皺折厚度，上臂肌圍）正常，臨床上常易忽視。.通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。\u000C蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降，肌酎身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。\uOOOC混合性營養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時，則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下，這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良，骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛，多器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道屢的情況.\uOOOC二、營養(yǎng)評價的方法1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失，下降的越多，丟失的越多，營養(yǎng)不良就越嚴重.通常的估價如下:實際體重/既往體重：>90%無營養(yǎng)不良80-90%輕度營養(yǎng)不良60-80%中度營養(yǎng)不良<60%重度營養(yǎng)不良\u000C2、機體脂肪儲存的測定測定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness,TSF)TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚，連測3次，取其平均值。正常值男性10mm,女性13mm。\u000C3、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì),蛋白質(zhì)的消耗即細胞功能的破壞。\uOOOC1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定MAC測量部位與TSF同.AMC=MAC-TSFX0.314正常值20.2cm,女性18.6cm。\u000C(2)肌酎身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex,CHI)肌酎是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中，腎功能正常時，尿肌酎排出量與肌肉量直接相關(guān)，而與尿量和進食量無關(guān)。正常人為1.09,營養(yǎng)不良時為0.5.實測24小時尿肌酎量CHI(%)= X100標準體重尿肌酎量(標準體重尿肌酢量要查專用表)\u000C⑶血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dlo⑷轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity,TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8XTIBC)-43。正常值為250-300mg/dl,小于30mg/dl時預(yù)后不良。\uOOOC4、氮平衡試驗常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時攝入氮-24小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g4-6.25;24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g,即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，每排便一次加lgo\u000C5、機體細胞總體(BodyCellMass,BCM)方法是用同位素稀釋法測定機體總的可交換鉀(Ke)。BCM=KeX8.33o研究證明Ke與細胞內(nèi)液相關(guān)，而機體總的可交換鈉(Nae)與細胞外液相關(guān)，Nae與Ke的比值反映BCM在機體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85,女性為1.0。如>；1.22為營養(yǎng)不良。\uOOOC6、機體免疫狀態(tài)的測定：(1)淋巴細胞計數(shù)：正常2000/mm3,營養(yǎng)不良時減少。(2)細胞免疫皮膚試驗：常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察24小時，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng)\u000C營養(yǎng)不良的分級營養(yǎng)不良的分級輕微中等嚴重體重下降(％%%)<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5>3,5>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉(zhuǎn)鐵蛋±|>200>200>200mg/dll25-200<125mg/dll25-200<125mg/dl125-200<125總淋巴細胞<1200800-1200<800<1200800-1200<800<1200800-1200<800營養(yǎng)不良的分級營養(yǎng)不良的分級輕微中等嚴重體重下降（％%%）<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5>3,5>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉(zhuǎn)鐵蛋±|>200>200>200mg/dll25-200<125mg/dll25-200<125mg/dl125-200<125總淋巴細胞<1200800-1200<800<1200800-1200<800<1200800-1200<800\u000C臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是：1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊舌L,至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。\u000C營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。\uOOOC完全胃腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸”(ArtificialGut),所謂的"靜脈高營養(yǎng)"一詞已不用。因強調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。\u000C二、TPN的適應(yīng)癥凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下：1、腸屢2、腸梗阻3、短腸綜合癥：手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達到80%以上者，則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病:口炎性腹瀉，廣泛的克隆氏病，嚴重的放射性腸炎，小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴重腹瀉.頑固性的嘔吐.\u000C二、TPN的適應(yīng)癥6、嚴重外傷，復(fù)合傷，多發(fā)性的創(chuàng)傷，大型手術(shù)后，燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機的病人12、中,重型的胰腺炎，急性出血壞死性胰腺炎.13、不能進食同時伴有MOF的病人.\u000CTPN的成份及需要量TPN應(yīng)當提供足量所有的營養(yǎng)成份，并且和普通食物盡可能相同的比例.因此，包括氨基酸，碳水化合物，脂肪，維生素,電解質(zhì)，微量元素和水.1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要，基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計算。(注此公式僅用于計算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE)①Harris-Benedict公式:（W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲）BEE（B）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女）=65.51+9.563W+1.85H-4.676A（BEE單位：Kcal/day.）\uOOOCTPN的成份及需要量危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù)：1）體溫升高（>37C,每升高攝氏一度）增加12%2）嚴重感染/膿毒血癥增加10-30%3）大范圍手術(shù)（新近）增加10-30%4）骨折/創(chuàng)傷增加10-30%5）燒傷增加50-150%6）呼吸窘迫征增加20%\u000CTPN的成份及需要量a.糖:脂供熱比率為1-2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同.b.脂肪供熱量占二分之一的TPN對肝臟功能有一定影響，應(yīng)避免長期使用.c.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應(yīng)熱比率最為合適.d.與LCT（長鏈脂肪乳13-22碳）比較MCT（中鏈脂肪乳6-12碳）,MCT在血中清除快，有更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響小.\uOOOCTPN的成份及需要量足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量，而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能.并且在計算TPN治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi).TPN時提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應(yīng)量達45-50%有重要意義.因可使肌肉蛋白分解減少.TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150-200卡熱,高代謝時，應(yīng)為1：100-150o\u000CTPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d,蛋白質(zhì)1.01.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.\u000CPNPNPNPNPNPN中中各種營養(yǎng)素的作用各種營養(yǎng)素的作用..氨基酸氨基酸.合成蛋白質(zhì)（（（包括酶和激素）））.合成其它生理活性物質(zhì)（（（喋吟,,，嘴咤等）.單糖單糖提供能量，444Kcal/gKcal/gKcal/g..脂肪乳劑脂肪乳劑…提供能量999Kcal/gKcal/gKcal/gPNPNPNPNPNPN中中各種營養(yǎng)素的作用各種營養(yǎng)素的作用..氨基酸氨基酸.合成蛋白質(zhì)（（（包括酶和激素）））.合成其它生理活性物質(zhì)（（（喋吟,,，嘴咤等）.單糖單糖提供能量，444Kcal/gKcal/gKcal/g..脂肪乳劑脂肪乳劑…提供能量999Kcal/gKcal/gKcal/g\uOOOCPNPNPNPNPNPN中中各種營養(yǎng)素的作用各種營養(yǎng)素的作用...提供必需脂肪酸…脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點:::較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性?電解質(zhì)電解質(zhì)..微量元素微量元素?維生素維生素..水水PNPNPNPNPNPN中中各種營養(yǎng)素的作用各種營養(yǎng)素的作用...提供必需脂肪酸…脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點:::較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性?電解質(zhì)電解質(zhì).?微量元素微量元素..維生素維生素..水水TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d,即每天1800Kcal,TPN的合理分配如下：\u000CTPN的成份及需要量50%Glucose500ml(lOOOkcal)20%脂肪乳劑500ml(lOOOkcal)或30%脂肪乳劑250ml(750kcal)8.5%凡命1000ml(含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg營養(yǎng)液的輸入方式,YYY型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋.環(huán)境要求不高操作簡單費用低營養(yǎng)液的輸入方式,YYY型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋.環(huán)境要求不高操作簡單費用低\uOOOC營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入::：配制:::在潔凈臺中完成順序:::微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入::：配制:::在潔凈臺中完成順序:::微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋\uOOOCTPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中，各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,!TTTNNNNAAAA)0這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。\u000C配制注意事項.配置后的溶液，應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24―48小時內(nèi)輸完..如室溫>25度，脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)..配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀..TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol..TPN的PH值應(yīng)>5.0,不應(yīng)加入其他藥物.\u000C輸入途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎，靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗，血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈b.經(jīng)鎖骨下靜脈c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈e.經(jīng)貴要靜脈\uOOOCTPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂，心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥\uOOOCTPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥：①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖，而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)\uOOOCTPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸，亞麻酸即十八碳三烯酸，花生四烯酸即二十碳四烯酸，二十碳五烯酸，二十碳六烯酸等，必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎，同時可有腹瀉,皮膚干燥，增厚，脫發(fā)，傷口愈合延遲，血膽固醇下降，血小板減少，貧血，紅細胞脆性增加等.b.iWj脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱，急性胃腸道潰瘍,血小板減少，溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負荷綜合癥.\uOOOCTPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常a.?司血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸，天門冬氨酸，谷氨酸，干擾鳥氨酸循環(huán)，特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜，可使機體來不及利用或利用不完全，導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.\uOOOCTPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏\uOOOCTPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等,以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.\u000CTPN治療中的并發(fā)癥.5、腸道屏障受損：.腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。.同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。.當粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。\u000C腸道粘膜屏障MMMMuUUUCcccoooossssaaaalIIIBBBBaaaarrrrrrrriiiieeeerrrrooooffffGGGGIHITTTTrrrraaaacccctttt.腔內(nèi)屏障:-化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體-機械因素：如運動和粘液-細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物.免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細胞.生物屏障：正常菌群.腸道粘膜上皮屏障腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增力口，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因\uOOOC腸腸粘膜屏障功能障礙粘膜屏障功能障礙腸腔腸腔細菌、內(nèi)毒素易位細菌、內(nèi)毒素易位外來侵害外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等（感染、休克、創(chuàng)傷等））全身炎癥應(yīng)答綜合征（全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRSSIRS））多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS））多系統(tǒng)器官衰竭（多系統(tǒng)器官衰竭（MSOFMSOF））腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障腸道粘膜屏障MucosalMucosalMucosalBarrierofGITractBarrierofGITractBarrierofGlTract腸腸粘膜屏障功能障礙粘膜屏障功能障礙腸腔腸腔細菌、內(nèi)毒素易位細菌、內(nèi)毒素易位外來侵害外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等（感染、休克、創(chuàng)傷等））全身炎癥應(yīng)答綜合征（全