臨床流病學緒論課件

1臨床流病學緒論1臨床流病學緒論第一章緒論第一章緒論病例分析男性,29歲，繼往健康主訴：發(fā)熱、乏力、淋巴結(jié)腫大、體重下降查體：體溫39.5℃，身體消耗癥狀，淋巴結(jié)腫大實驗室檢查：外周血淋巴細胞水平下降合并上消化道白色念珠菌、尿道巨細胞病毒、肺部卡氏肺囊蟲感染。使用抗生素治療，情況未見好轉(zhuǎn)病例分析男性,29歲，繼往健康臨床醫(yī)學關(guān)注？診斷治療臨床醫(yī)學關(guān)注？診斷流行病學關(guān)注？Epidemiology疾病在人群中的分布和原因→措施和評價流行病學關(guān)注？Epidemiology病例分析1981年6月就診于universityofCaliforniaatLosAngeles,UCLA此前6個月內(nèi)，該醫(yī)院有3個類似病例是新出現(xiàn)的、罕見的、威脅生命的肺炎？還是…？1981年6月到11月期間，在未患有易感染性疾病或未服用免疫抑制劑的人中，共發(fā)現(xiàn)76例卡氏肺囊蟲肺炎幾月后，acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS病例分析1981年6月就診于universityofCaAIDS醫(yī)學研究微生物學家研究致病源—HIV免疫學家研究HIV感染及調(diào)節(jié)免疫功能CD4+T淋巴細胞實驗室工作者研究動物、組織培養(yǎng)的細胞或生化分析臨床醫(yī)師研究診斷、治療流行病學家觀察疾病在人群中的進展和分布特征AIDS醫(yī)學研究微生物學家研究致病源—HIV洛杉磯AIDS病例特點病例特點個人特征年齡小于30歲性別男既往健康狀況良好性偏好同性戀發(fā)生地點洛杉磯發(fā)生時間1980.10.19-1981.6.19洛杉磯AIDS病例特點病例特點個人特征年齡小于30歲性別男既AIDS特征分析他們之間存在聯(lián)系：相同的、極為罕見的機會性感染同性戀男性人群具有發(fā)生該病的高危險因素其他易患AIDS的高風險人群包括血友病患者和藥物注射者行為危險因素：性行為或注射藥物發(fā)病人數(shù)迅速增加AIDS特征分析他們之間存在聯(lián)系：相同的、極為罕見的機會性感AIDS特征分析流行病學家確定該病是一種傳染性疾病，可通過人與人之間特定的行為進行傳播可通過有防護的性行為和藥物注射時避免使用公用針頭來預防該疾病的傳播AIDS特征分析流行病學家確定該病是一種傳染性疾病，可通過人一、臨床流行病學的定義采用嚴格的設計、測量和評價方法來尋找疾病的病因，探討疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，評價疾病的診斷方法和不同的治療措施效果，為臨床決策提供科學依據(jù)。方法學特征一、臨床流行病學的定義采用嚴格的設計、測量和評價一、臨床流行病學的定義采用嚴格的設計、測量和評價方法來尋找疾病的病因，探討疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，評價疾病的診斷方法和不同的治療措施效果，為臨床決策提供科學依據(jù)。臨床流行病學研究內(nèi)容一、臨床流行病學的定義采用嚴格的設計、測量和評價一、臨床流行病學的定義

方法學特征研究內(nèi)容＋一、臨床流行病學的定義方法學特征研究內(nèi)容＋一、臨床流行病學的定義流行病學衛(wèi)生統(tǒng)計學原理和方法臨床醫(yī)學研究對象是患病群體臨床實踐全過程病因、診斷、防治、預后一、臨床流行病學的定義流行病學原理和方法臨床醫(yī)學研究對象是二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（一）疾病診斷為什么評價醫(yī)學診斷很重要？現(xiàn)在有了越來越多的診斷方法，特別是商業(yè)推銷很多診斷方法；診斷可能帶來害處；診斷可能得到錯誤的結(jié)果可能暴露個人的隱私、丟掉保險等。二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（一）疾病診斷二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（一）疾病診斷一個診斷方法需要具備：準確可重復性好容易被接受價格低廉對臨床決策有效幫助病人得到好的臨床結(jié)局二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（一）疾病診斷＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－＋＋＋－－－－－＋＋－－－－感染者未感染者實驗陰性實驗陽性實驗陽性實驗陰性診斷試驗＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－＋＋＋－－二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（二）療效評價所有藥物進入臨床前，都必須接受檢驗標準的評價治療療效的方法是隨機對照臨床試驗(randomizedcontrolledclinicaltrial,RCT)二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（二）療效評價源人群合格者不合格者不愿意參加者愿意參加者隨機分配治療組對照組隨訪隨訪比較結(jié)果隨機臨床試驗源人群合格者不合格者不愿意參加者愿意參加者隨機分配治療組對照二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（三）病因探討對病因不明疾病的病因探討是臨床流行病學研究的重要內(nèi)容。二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（三）病因探討病例對照研究病例組對照組回顧暴露歷史回顧暴露歷史性伴侶個數(shù)下結(jié)論病例對照研究病例組對照組回顧暴露歷史回顧暴露歷史性伴侶個數(shù)下隊列研究接受肛交不接受肛交隨訪隨訪比較HIV感染隊列研究接受肛交不接受肛交隨訪隨訪比較HIV感染病因研究的過程描述性研究(三間分布，常規(guī)資料，臨床)

形成假設

檢驗假設(分析性研究和實驗性研究)

病因推斷病因研究的過程病因研究實例

1959-1961年間，在西歐諸國家，特別是德國和英國等國，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無耳、無眼、缺腎、心臟畸形等。當時即引起醫(yī)學界的關(guān)注。病因研究實例1959-1961年間，在西歐諸國家，特一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開始懷疑與反應停有關(guān)。國家反應停銷售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時25826英國5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國300995000一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之后有較多的臨床流病學緒論課件二、病例對照研究服用反應停史畸形兒的母親對照合計有34236無1688104合計5090140X2二、病例對照研究服用反畸形兒對照合計有342三、隊列研究孕婦使用反應停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無肢體缺陷的兒童數(shù)合計發(fā)病率(%)懷孕后0-8周用過10142442早期未用過5121,43421,4850.24RR=175,AR=41.76%三、隊列研究孕婦使用反應停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無肢體缺陷的兒1961年12月后西德市場停止出售反應停，從1962年中出生的兒童便很少發(fā)生這種畸形。這亦可看作“干預研究”的例子反應停災難事件反生后，不少國家建立了先天性畸形監(jiān)測系統(tǒng)，加強了藥物流行病學研究，改進藥物篩選方案，生產(chǎn)與管理方法1961年12月后西德市場停止出售反應停，從1962年中出生二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（四）臨床決策分析所謂決策就是為達到同一目標在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策。二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（四）臨床決策分析實例分析胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當發(fā)現(xiàn)時癌腫已有轉(zhuǎn)移，患者多在短期內(nèi)死亡。最可能患胰腺癌者包括40歲以上，中腹部疼痛持續(xù)1～3周的人。一般這類人中胰腺癌的發(fā)生率為％。實例分析胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當發(fā)現(xiàn)時癌腫已有如有一種不冒什么風險的早期診斷方法對胰腺癌的檢出率為80％但對有類似癥狀的非胰腺癌患者的假陽性率為5％用此法診斷確診的胰腺癌患者手術(shù)死亡率為10％，治愈率為45％。實例分析實例分析根據(jù)上述疾病概率，診斷概率和死亡、治愈概率，如對1000人進行診斷、治療，其所獲得的益處，是否比不進行診斷檢查和手術(shù)更大？可以用一個決策樹進行分析比較。根據(jù)上述疾病概率，診斷概率和死亡、治愈概率，如對1000人進臨床流病學緒論課件從以上決策樹可見，不作該項檢查的死亡者為12例，均為胰腺癌病人。用該項檢查后死亡人，其中有5例為非胰腺癌病人。檢查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手術(shù)而可能受到損害。因此這項檢查對病人是弊大于利，不宜使用。從以上決策樹可見，不作該項檢查的死亡者為12例，均為胰腺癌病二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（五）循證醫(yī)學Evidencebasedmedicine,EMB是國際臨床醫(yī)學領域近十多年來迅速發(fā)展起來的一門新興學科。1992年由加拿大的循證醫(yī)學工作組首次提出1996年上海醫(yī)科大學王吉耀教授將evidencebasedmedicine翻譯為“循證醫(yī)學”二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（五）循證醫(yī)學二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（五）循證醫(yī)學“遵循證據(jù)的醫(yī)學”,其核心是醫(yī)療決策的制定應基于當前最佳的科學研究成果。隨機對照臨床試驗(RCT)二、臨床流行病學的研究內(nèi)容（五）循證醫(yī)學循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景隨機對照臨床試驗（RCT）的發(fā)展和應用1747年JamesLind1948年:世界上第一個RCT誕生1950年代:方法學上進一步完善1960年代:開始應用于臨床各個學科1970年代:已完成大量隨機臨床試驗循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景1972年英國流行病學家ArchieCochrane（1909-

1988）指出整個醫(yī)學界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應用，呼吁醫(yī)學界應系統(tǒng)地總結(jié)和傳播

RCT的證據(jù)，將其用于指導臨床實踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率。回應：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點，開始收集和總結(jié)。1972年英國流行病學家ArchieCochrane（19發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:

–20%有效的，即療效大于副作用

–30%有害或療效可疑

–50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生IainChalmers經(jīng)過10年的努力，無效干預措施典型實例

從上世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥（見下）。從60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。

陳敏章主編張繼平主編中華內(nèi)科學臨床內(nèi)科學人民衛(wèi)生出版社天津科學技術(shù)出版社

1999版第947-5頁1999年版第1376頁無效干預措施典型實例延誤有效干預措施使用的典型實例鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代:

6

2540小于1/百無推薦80年代中:

12

6125小于1/千無推薦/試用80年代末:

15

21059小于1/萬偶有推薦90年代:

19

48154小于1/十萬仍有無推薦臨床流病學緒論課件這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估。我們應有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐。因此，所有醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據(jù)之上。臨床流病學緒論課件臨床流病學緒論課件循證醫(yī)學的定義慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個病人最佳的診治方案。

DavidSackett2000年循證醫(yī)學的定義慎重、準確和明智地應用當前所能獲