齊魯醫(yī)學(xué)氣-胸-急診處理

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胸

pneumothorax成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科羅燕氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!氣

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定義胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。因受肺臟向心回縮力的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大氣壓0．29～0．49kPa（3～5cmH2O）。當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣勾通，氣流便進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!正常胸部和解剖變異示意圖

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!正常胸片

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!（二）創(chuàng)傷性氣胸

胸部創(chuàng)傷或醫(yī)療操作損傷臟層胸膜引起氣胸，如胸部銳器刺傷、槍彈的穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷，以及在頸、胸部為診斷、治療所進(jìn)行的各項(xiàng)侵入性操作（胸腔穿刺、穴位針刺、鎖骨下靜脈插管、臂叢神經(jīng)麻醉、胸膜活檢及經(jīng)皮穿刺肺活檢等）損傷臟層胸膜和肺組織。常為血?dú)庑?。呼吸機(jī)控制呼吸治療過(guò)程中，吸氣壓或呼氣末正壓過(guò)大導(dǎo)致肺泡破裂引起的壓力創(chuàng)傷性氣胸。

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[臨床類型分型】

根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力的變化將氣胸分為三種類型。

一、閉合性(單純性)氣胸

二、開(kāi)放性(交通性)氣胸

三、張力性(高壓性)氣胸氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!右側(cè)氣胸

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!（三）張力性氣胸由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時(shí)，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急驟上升，可超過(guò)19．6kPa（20cmH2O）。肺臟大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)受到障礙。抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻又迅速上升為正壓。對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救處理。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!【臨床表現(xiàn)】

氣胸的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮程度和肺部原有的病變。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!氣

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二、體征

少量氣胸的體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽(tīng)診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸時(shí)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!氣

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[影像學(xué)檢查]

X線胸片檢查：被壓縮肺邊緣呈外凸弧形氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)．肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫時(shí)在縱隔旁可見(jiàn)透光帶。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!液氣胸

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!氣

胸

氣胸容量的大小判斷：側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25％左右，2cm時(shí)約50％。從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸。<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸的大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!【診斷】

突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可作胸透，診斷一般不難。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!鑒別診斷

二、急性心肌梗死

患者亦有突然胸痛、胸悶甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!肺動(dòng)脈栓塞

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!氣

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[治療]

治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因減少?gòu)?fù)發(fā)。治療具體措施：保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)等

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!二、排氣療法

(一)胸腔穿刺抽氣

適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣，可用粗針頭迅速刺人胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!(二)胸腔閉式引流

適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。

插管部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4～5肋間，另一端導(dǎo)管置于水封瓶的水面下1～2cm。使胸膜腔內(nèi)壓力保持在1—2cmH2O以下。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!氣

胸插管成功：導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺可在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。拔管：未見(jiàn)氣泡溢出l～2天。氣急癥狀消失，可夾管24～48小時(shí)。復(fù)查胸片，肺全部復(fù)張后可以拔除導(dǎo)管。有時(shí)雖未見(jiàn)氣泡溢出，但癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或作其他處理。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)

由于氣胸復(fù)發(fā)率高，為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥．使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。主要適用于拒絕手術(shù)的下列患者：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!氣

胸

(一)胸腔鏡

直視下粘連帶烙斷術(shù)促使破口關(guān)閉；對(duì)肺大皰或破裂口噴涂纖維蛋白膠或醫(yī)用ZT膠；或用Nd—YAG激光或二氧化碳激光燒灼<20mm的肺大皰。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)可行肺大皰結(jié)扎、肺段或肺葉切除，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)。

(二)開(kāi)胸手術(shù)如無(wú)禁忌，亦可考慮開(kāi)胸修補(bǔ)破口，肺大皰結(jié)扎，于術(shù)過(guò)程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進(jìn)術(shù)后的胸膜粘連。若肺內(nèi)原有明顯病變．可考慮將肺葉或肺段切除。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!(一)膿氣胸

由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸穿或肋間插管引流所致。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時(shí)尚應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!(三)縱隔氣腫與皮下氣腫

肺泡破裂逸出的氣體－－→肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性肺氣腫。肺間質(zhì)內(nèi)的氣體沿血管鞘－－→縱隔，甚至進(jìn)入胸部或腹部皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。高壓性氣胸抽氣或閉式引流后，亦可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫，或全身皮下氣腫及縱隔氣腫。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!氣

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皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。吸人濃度較高的氧可增加縱隔內(nèi)氧濃度，有利于縱隔氣腫的吸收。若縱隔氣腫張力過(guò)高影響呼吸及循環(huán)功能，可作胸骨上窩切開(kāi)排氣。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!氣

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【病因】

氣胸可分成以下三類。（一）人工氣胸由診斷和治療操作所致（二）創(chuàng)傷性氣胸胸壁的直接或間接損傷所致（三）自發(fā)性氣胸分為兩型。

原發(fā)性發(fā)生在無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的健康人

繼發(fā)性發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的患者。如慢性阻塞性肺疾病(COPD)氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!（一）人工氣胸

系用人工方法將空氣注入胸膜腔，以鑒別胸膜或肺內(nèi)病變；或用于治療肺部疾病如肺結(jié)核等。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!（三）自發(fā)性氣胸分為兩型。

1．原發(fā)性氣胸又稱特發(fā)性氣胸。指肺部常規(guī)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸。多見(jiàn)于20～40歲青壯年，男性較多。2．繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺臟各種疾病，常見(jiàn)于40歲以上。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!（一）閉合性氣胸由于臟層胸膜裂口隨著肺臟萎陷而關(guān)閉，停止空氣繼續(xù)進(jìn)入胸腔，胸內(nèi)壓接近或稍超過(guò)大氣壓。抽氣后，胸內(nèi)壓下降，留針1～2分鐘壓力不再上升。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!（二）開(kāi)放性氣胸支氣管胸膜瘺持續(xù)開(kāi)放，空氣自由進(jìn)出胸膜腔，胸內(nèi)壓接近大氣壓，在"0"上下，抽氣后壓力不變。

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!左側(cè)液氣胸

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!氣

胸[病因和發(fā)病機(jī)制]

胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：①

肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口。氣體將從肺泡進(jìn)入胸腔直到壓力差消失或破口閉合；②

胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果；③

胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。臨床上主要見(jiàn)于前兩種情況。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!氣

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[臨床表現(xiàn)]

一、癥狀發(fā)病前部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等誘因。大多數(shù)起病急驟，典型癥狀呈突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!

急性氣胸肺萎縮大于20％時(shí)，肺容量和肺活量減低，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。萎縮的肺泡無(wú)通氣，但血液灌流仍正常，肺動(dòng)脈內(nèi)靜脈血得不到充分氧合而進(jìn)入肺靜脈內(nèi)，引起右至左分流，產(chǎn)生缺氧。隨后，由于萎縮肺血流減少，分流不再存在，缺氧減輕。

慢性氣胸主要表現(xiàn)為肺容量減少、肺活量降低、肺順應(yīng)性下降、呈限制性通氣障礙。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!氣

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CT胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影。伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!氣

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[診斷與鑒別診斷]氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!鑒別診斷一、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫

支氣管哮喘常有反復(fù)哮喘發(fā)作史。阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重。當(dāng)哮喘及肺氣腫患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁時(shí)，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助于鑒別氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!鑒別診斷三、肺血栓栓塞癥

大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動(dòng)等病史，或發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!鑒別診斷四、肺大皰位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學(xué)上肺大皰氣腔呈圓形或卯圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋理可見(jiàn)。從不同角度作胸部透視?？梢?jiàn)肺大皰為圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后大皰容積無(wú)明顯改變。如誤對(duì)肺大皰抽氣測(cè)壓，甚易引起氣胸，須認(rèn)真鑒別。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!肺部空腔性病變（慢性支氣管炎伴肺氣腫及肺大泡）

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!一、保守治療

適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1．25％一1．8％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!氣

胸負(fù)壓吸引裝置一般負(fù)壓為一10～一20cmH2O氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!四、手術(shù)治療

經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的氣胸可為手術(shù)適應(yīng)證。主要適用于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑亍㈦p側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者

(一)胸腔鏡

(二)開(kāi)胸手術(shù)氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!氣

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五、并發(fā)癥及其處理

(一)膿氣胸

(二)血?dú)庑?/p>

(三)縱隔氣腫與皮下氣腫

氣-胸--急診處理共55頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!(二)血?dú)庑?/p>

自發(fā)性氣胸伴有胸膜腔內(nèi)出血，常與胸膜粘連帶內(nèi)血管斷裂有關(guān)，