腎綜合征出血熱與狂犬病

關于腎綜合征出血熱與狂犬病1第1頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五2第2頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五3

1、名稱1931～1938年百萬侵華日軍在中國東北，先后有12000患HFRS，死亡率高達30%。曾經(jīng)稱為：急性腎炎、腎病、出血性斑疹傷寒等疾病、也因發(fā)病地點而稱：二道崗子熱、孫吳熱、虎林熱等。1942年侵華日軍陸軍軍醫(yī)部將上述不同名稱，統(tǒng)稱為：“流行性出血熱”（EHF）。20世紀80年代，EHF在中國、日本、朝鮮、韓國、俄羅斯遠東地區(qū)流性強度增大，我國報告病例數(shù)達10萬之多；歐洲、非洲等國家也有流行。1982年WHO將上述國家有腎損的EHF統(tǒng)一命名為：“腎綜合征出血熱”。上世紀90年代我國學術界改稱腎綜合征出血熱；但政府公文及新聞媒體仍沿用流行性出血熱這一疾病名稱。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五42、流行本病呈世界性流行，全世界6大洲（不含南極洲），78個國家有HFRS發(fā)生。最早（1913年）海參崴（符拉迪沃斯托克）地區(qū)、黑龍江流域流行；后來由北向南廣范漫延；目前我國除臺灣以外，均有HFRS發(fā)生。我國自1950～2000年51年間累積發(fā)病130余萬（1384628人）人，死亡4.5萬（45705人）人；山東省微山于1967年首例發(fā)現(xiàn)HFRS以來，疫區(qū)不斷擴大。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五5先后在濟寧、臨沂、寧陽、泗水、棗莊、泰安、濰坊等地流行，山東成為HFRS的重災區(qū)之一。91醫(yī)院于1979年秋收治來自寧陽首例HFRS，治愈出院；以后收治的HFRS病例中，有1例來自泗水的HFRS死于肺部感染并發(fā)癥的并發(fā)癥（霉菌敗血癥），其余均治愈出院，此后未收治HFRS。近2年來在魯西南又有流行，今年比去年發(fā)病例數(shù)有增加，至2013年9月，濟寧已報告HFRS100余例，91醫(yī)院尚未收治；但應該認識、知曉本病，有備無患；避免誤診、誤治。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五63、病原及傳染源我國HFRS的病原體是：漢坦病毒（HV），歸布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，為負鏈RNA病毒。外觀呈球型或卵圓形，平均直徑約為120nm,，有包膜。HV對氯仿、甲醛、漂白粉、潔爾滅、0.5%的碘伏均敏感，容易將其滅活；加熱100C1分鐘或紫外線照射10～15分鐘能將其殺滅。NFRS的傳染源主要是黑線姬鼠、褐家鼠、吸血蝙蝠等嚙齒類動物。第6頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五74、傳播途徑（1）、接觸傳播：痛過含病毒的鼠尿、鼠糞、鼠血等經(jīng)破損的皮膚或粘膜侵入人體。（2）、呼吸道傳播：病毒動物的排泄物、分泌物在外界形成氣溶膠，經(jīng)呼吸道吸入感染人體。（3）、消化道傳播：攝入HV污染的水源或食物，經(jīng)消化道感染人體。（4）、蟲媒傳播：攜帶HV的螨蟲經(jīng)叮咬途徑傳播給人體（國際未公認）。（5）、母嬰傳播：患HFRS的孕婦，痛過胎盤能將HV傳給胎兒。第7頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五85、發(fā)病機理HV具有嗜細胞性，侵入人體后，侵襲血管內(nèi)皮細胞、血小板及單核-巨噬細胞，在病毒及免疫損傷共同作用下，造成全身小血管及腎臟病變(祥見下圖）。第8頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五9病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血血小板減少ARDS腎衰血容量不足第9頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五10

6、臨床表現(xiàn)

潛伏期：一般7～14天，少數(shù)4～46天。典型病例有5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。（1）發(fā)熱期：起病急、感染中毒癥狀重，突顯毛細血管、小血管中毒癥狀及腎損傷的癥狀和體征。39～40度的稽留熱、馳張熱或非典型熱。（易記歌訣：發(fā)冷發(fā)燒像感冒，三紅三痛酒醉貌；腋下出血呈點條，腎損進展速度高，蛋白紅球不為少，異型淋巴常見到）。

（2）低血壓休克期：發(fā)熱4～6日體溫下降，病情加重；血管損傷、通透性增加、血漿外滲、有效偱環(huán)量減少，血壓下降，脈細數(shù)無力，面白肢涼，皮膚發(fā)花，意識障礙，少尿或尿閉（皮膚發(fā)花四肢涼，體溫下降反遭殃）。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五11（3）少尿期：少尿期是本病的極期，死亡率高；與低血壓休克期常無明顯界限。兩期可重疊，可缺如。24小時尿量:＜500ml為少尿；＜50ml為尿閉，一般出現(xiàn)在5～8病日。表現(xiàn)為：酸中毒、水中毒、尿毒癥、內(nèi)環(huán)境嚴重失衡；面部浮腫、下肢浮腫、肺水腫、腦水腫；尿血、咯血、嘔血；高血容綜合征極易并發(fā)心衰而死亡。（4）多尿期：病程的9～14天，腎小球的濾過功能恢復，腎小管的回吸收功能未完全恢復；原尿外漏，出現(xiàn)多尿，可持續(xù)1～2周。日尿量＞2000ml，即進入多尿期；有的患者24小時尿量可達5000～10000ml。可有尿頻、尿急、尿痛；電介質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失衡，失水性休克、精神異常及嚴重感染，危及生命。（5）恢復期：一般在病后3～4周開始恢復。尿量：2000ml/日左右，腎功基本正常；精神、飲食、體力逐漸好轉，需1～3個月或更長。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五127、并發(fā)癥HFRS并發(fā)癥是臨床救治的難點、重點之一。常見的并發(fā)癥有：腔道大出血、顱內(nèi)出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）和繼發(fā)感染等。感染并發(fā)癥可發(fā)生病程的各個期，以少尿期、多尿期為常見，以肺部感染為主，約占70%以上；其次為;尿路感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、敗血癥等；感染病原菌多為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等；真菌感染也比較多見。第12頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五138、檢驗（1）查尿：檢驗尿有重要價值：腎損是本病早期特征，第2病日就可出現(xiàn)蛋白尿，并迅速進展，在1日之內(nèi)可由“＋”突增至“＋＋＋＋”，直到多尿期才逐漸恢復；也常出現(xiàn)紅細胞、血尿、透明管型、顆粒管型和膜狀物。故有見尿必查之說。（2）查血：白細胞：第2病日開始上升，至少尿期達高峰，多在（15～30）×109/L,少數(shù)重病人高達（50～100）×109/L,呈類白血病反應；異淋巴細胞：早在第1～2病日就可出現(xiàn)，4～5病日達高峰。一般為：5%～14%；血小板：第2病日開始減少，少尿期最低。約為（10～60）×109/L,并有異型或巨型血小板出現(xiàn)。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五14紅細胞和血紅蛋白：自發(fā)熱期開始上升，低血壓休克期達高峰，Hb多在150g/L以上。動態(tài)觀查用于判斷血液濃縮和稀釋的情況，指導液體療法。HV特異抗體：IgM、IgG多在第3～5病日即可檢出。采用PCR法可從早期（10～15病日前）病人的血清、血漿中檢出漢坦病毒（HV-RNA）。肝功、腎功、電介質(zhì)、酸堿度及凝血功能檢驗均對診治有指導意義。第14頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五159、診斷參考流行病學資料、依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室常規(guī)檢查、血清學檢查、PCR法病原學檢查，即可確定診斷（易記歌訣：季節(jié)疫區(qū)先參考，發(fā)冷發(fā)燒像感冒；三紅三痛酒醉冒，腋下出血呈點條；腎損進展速度高，特異抗體陽性確診了）。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五16

10、治療治療原則：三早一就地，把三關，正確使用液體療法。三早：早診斷、早休息、早治療；就近在有條件的地方治療，減少搬運；三關：把好休克關、少尿關、出血關；液體療法：在發(fā)熱、低血壓休克、少尿期、多尿期適宜用好液體療法，尤其在高血溶量與低血溶量時，液體療法尤為重要。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五17（1）發(fā)熱期治療：①休息、營養(yǎng)；物理降溫、適量補液，（1000～1500～2000ml/日），“晶膠”合理調(diào)配，20%甘露醇125～200ml中、低速點滴，1～2次/日，防低血壓休克；②10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后靜滴，1～2次/日；維生素C3~5g/日，稀釋后靜滴；地塞米松5～10mg,加入液體內(nèi)靜滴，1～2次/日，降溫及抗血漿外滲；③腎上腺色腙（安絡血）5～10mg/次，口服或肌注，減少出血；④利巴韋林400～600mg,溶于10%葡萄糖液250ml,靜滴，2次/日，抗病毒治療。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五18（2）低血壓休克期治療；①按重病監(jiān)護；②擴容治療：可選用林格夜、生理鹽水、糖鹽水、血漿、白蛋白等。Hb上升10g/L，約需補液1000～1200ml，補液原則：“先快后慢，先晶后膠，三晶一膠，膠不過千”。③糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉，依其血氣結果確定用量，24小時不宜超過800ml。④強心、升壓可選用毛花苷（西地蘭）、毒毛花甙K；多巴胺、間羥胺等。第18頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五19（3）少尿期治療：①穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，嚴格限制液體的輸入（寧少勿多）,防止肺水腫、腦水腫、心衰的發(fā)生。每日補液量為：尿量＋400ml,并以高滲液為主。②保障營養(yǎng)供應：每日糖需150～200g；10%脂肪乳250～500ml,靜滴。酌用ATP、輔酶A及胰島素。③促進利尿：20%甘露醇125ml,快速靜滴，呋塞米（速尿）20～40～80～200mg,加入液體中靜滴或靜推。④導瀉：20%甘露醇100～150ml,口服，2～3次/日；也可用50%硫酸鎂、大黃等口服導瀉。⑤透析療法：腹膜透析、血液濾過均不如血液透析；多能有效地幫助患者度過少尿期難關。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五20（4）多尿期治療：本期應防止脫水、低血溶休克、低鉀、低鈉及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（5）恢復期治療：加強營養(yǎng)、補充疍白；還可選用十全大補湯、六味地黃湯等補益治療。11、預防（1）控制、消滅傳染源，滅鼠(鼠多病多，鼠少病少，無鼠無病，鼠密度＜5%不會發(fā)生HFRS流行。滅螨：敵敵畏液噴撒消毒。（2）切斷傳播途徑：保持個人衛(wèi)生，不吃、注射HFRS疫苗（有1；2型之分）。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五

狂犬病是由狂犬病毒（RV）引起以侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病，溫血動物均可被感染。我國在公元前3000年就認識了本病，并列為最可怕的傳染病之一，病死率近100%?？袢〉念A防第21頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五狂犬病毒致命的子彈頭第22頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五第23頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五第24頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五1、狂犬病毒

RV是彈狀病毒科，狂犬病毒屬，閉合、單股RNA病毒。直徑80nm,長200nm，有脂質(zhì)包膜。對熱敏感100C02分鐘、乙醇、肥皂水等能將其滅活,離開人體的滋養(yǎng)2分鐘就失去活力；但在凍干、低溫條件下其活力可保持數(shù)年。2、流行：

世界60多個國家有本病，每年死亡4～5萬人，其中98%在發(fā)展中國家；在我國近5年來有上升趨勢。3、傳染源：

傳染源為犬、貓、狐、猴、獾及吸血蝙蝠等（發(fā)病期的病人唾液內(nèi)含RV）。第25頁，共29頁，2022年，5月20日，22點28分，星期五4、傳播方式及暴露等級

被帶RV動物舔傷、抓傷、咬傷粘膜、皮膚及肌肉等均為不可忽視的傳播方式；。暴露等級：1級：有接觸未受傷，舌舔，表皮未破；2級：受傷未出血，表皮破損，但未出血；3級：皮膚或粘膜破損出血，破損處或粘膜被舔。5、發(fā)病機制

RV對神經(jīng)組織有強大的親和力，RV進入機體后①首先在橫紋肌內(nèi)短期增殖，由神經(jīng)、肌肉接頭處進入周圍神經(jīng)系統(tǒng)（需3日或更長）

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