齊魯醫(yī)學(xué)輸血科幻燈片

臨床用血評估及療效評價輸血科李海宏輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，制訂輸血治療方案。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。【Ｃ】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!血源供不應(yīng)求---常態(tài)危機(jī)臨床用血量約4100噸/年，以每年10%速度增長輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!不科學(xué)用血觀念改變觀念–老觀念：用血越多，手術(shù)越難–新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功–新認(rèn)識：貧血是有害的，輸血也是有害的貧血病人不合理的過度輸血更加有害出血是萬惡之源.輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!臨床用血評估及療效評價終極目標(biāo)提高療效降低風(fēng)險輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!輸血前評估現(xiàn)病史既往史用藥史實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前重要臟器功能評估輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!手術(shù)出血的估計1.患者是否有出血傾向？2.患者HCT可以稀釋到什么程度？3.抗凝劑的停止使用？4.自體輸血方式的選擇？輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!術(shù)前準(zhǔn)備《臨床輸血申請單》《輸血治療同意書》血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)Rh陰性和其他稀有血型輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!血液成分輸注指征的評估“缺什么補(bǔ)什么”紅細(xì)胞血小板血漿冷沉淀全血輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!紅細(xì)胞輸注指證慢性貧血：1.血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時并有明星貧血癥狀可考慮輸注。

2.貧血嚴(yán)重，雖癥狀不明顯，但需要手術(shù)或創(chuàng)傷檢查或待產(chǎn)孕婦。Hb對決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價值,但不要教條的理解SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示組織供氧不足輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!紅細(xì)胞輸注指證一般來說，患者在輸紅細(xì)胞或手術(shù)前應(yīng)該做下列評估：輸血前Hb、HCT、凝血功能檢查、器官缺血（心肺疾?。⑵渌麢z查以預(yù)測輸血的需求和輸血量術(shù)中和術(shù)后應(yīng)做的紅細(xì)胞輸注評估：監(jiān)測失血量、監(jiān)測Hb、HCT，監(jiān)測生命器官的氧合和灌注是否不足以決定輸紅細(xì)胞的需求和輸血量輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!紅細(xì)胞輸注療效評價紅細(xì)胞輸注效果：患者的疾病、是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)有著密切關(guān)系輸血次數(shù)>3次、既往輸血量>10U,妊娠次數(shù)>2次，輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起）輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!紅細(xì)胞輸注無效:輸入患者體內(nèi)紅細(xì)胞的去向1.正常代謝2.溶血（抗體、藥物）3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機(jī)械破壞6.血液稀釋

輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!紅細(xì)胞輸注無效:紅細(xì)胞無效輸血的原因及措施：1.紅細(xì)胞質(zhì)和量的問題人為的認(rèn)為紅細(xì)胞從采集出來到庫存35天的紅細(xì)胞數(shù)量、功能“相等”？不同保存期的血液制品（1-35天）：數(shù)量（保存前=保存后）?功能（保存前=保存后）?生物活性物質(zhì)（保存前=保存后）?我們的前期研究發(fā)現(xiàn)：血液在儲存過程中：紅細(xì)胞數(shù)量、攜氧功能、ubiquitin等生物活性物質(zhì)都發(fā)生了很大的變化，并導(dǎo)致患者輸血無效、輸血后感染及并發(fā)癥的產(chǎn)生！相關(guān)文章:夏榮1.中華血液學(xué)雜志2011;32(6);2.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志2010;18(1)國外輸血同行也證實(shí):(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53紅細(xì)胞懸液保存天(3)JLeukocBiol.2011Feb;89(2):205-19數(shù)<35天輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!紅細(xì)胞輸注無效:臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞1.藥源性免疫性溶血：導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，是紅細(xì)胞壽命從120幾天a.自身抗體型，如卡比多巴，改變紅細(xì)胞膜上Rh抗原的蛋白結(jié)構(gòu)b.半抗原型，藥物吸附型，青霉素為代表（β-內(nèi)酰胺環(huán)）c.免疫復(fù)合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以頭孢類藥物，可與紅細(xì)胞膜牢固結(jié)合，使膜的抗原決定簇發(fā)生改變

輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!血小板輸血（plateletetransfusion）是指針對血小板數(shù)量或功能異常的患者進(jìn)行的血小板輸注，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。對象：血小板數(shù)量或功能異常目的：止血或預(yù)防出血輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）：是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量9因血小板數(shù)量減少＜20×10/L或功能異常引起出血的患者。a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適應(yīng)癥；-b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G9c.大量輸血時稀釋性血小板減少，PLT<50×10/L伴有微血管出血d.藥物引起的免疫性血小板減少e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性，牢記：在參考血小板計數(shù)的基礎(chǔ)上，患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!血小板輸注效果判斷判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.判斷血小板無效輸注簡單、初略的是直接觀察2.血小板糾正計數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免）

（輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)/L）×體表面積（m2）CCI=輸入血小板總數(shù)（1011）輸注后1hCCI＜7.5或輸后24hCCI＜4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）（輸后血小板計數(shù)－輸前血小板計數(shù)/L）×血容量（L）PPR＝輸入血小板總數(shù)×2/3輸注后1hPPR＜30%或輸后24hPPR＜20%，應(yīng)考慮血小板輸注無效輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!血小板輸注無效:原因：1.血小板質(zhì)量導(dǎo)致2.非免疫因素導(dǎo)致3.操作不當(dāng)4.免疫因素導(dǎo)致輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!血小板輸注無效:對策：

1.建立HLA/HPA已知型供者檔案，同型輸注2.適合型血小板輸注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板與HLA型均配合，同型輸注）3.減少抗原的刺激、白細(xì)胞去除、輸注輻照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I類抗原5.血小板輸注速度以患者可以耐受的較快速度輸入，20MIN/U，30ml6.治療：潑尼松，血漿置換（見效快），大劑量靜脈注射免疫球蛋白

輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!血漿的輸注使用說明?新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子?每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子?用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量?不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!冷沉淀的輸注指證?目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子?輸入指證?嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度<0.8-1g/L?纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量?嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度?兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者?纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!冷沉淀輸血療效評價冷沉淀輸注療效評價：最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度。

應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時決定補(bǔ)充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100-150mg/dl冷沉淀輸注：1.當(dāng)TEG、SCA、PT、APTT、血小板計數(shù)正常，可能是血管的外科損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素2.當(dāng)出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而PT、APTT、血小板計數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進(jìn)行冷沉淀的輸注。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!醫(yī)療行為有效評價評價指標(biāo)（1）輸血適應(yīng)癥符合率（2）輸血前告知率（又稱輸血同意書簽署率），包括：完整性、正確性、簽字率等。（3）輸血申請單，包括：完整性、正確性、簽字率等。（4）輸血病程錄，包括：及時性、完整性與真實(shí)性等。（5）備血量與實(shí)際輸血量符合率（6）輸血量/出血量比值（7）血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!輸血風(fēng)險分類容量性輸血風(fēng)險

感染性輸血風(fēng)險

免疫性輸血風(fēng)險輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!自覺行動醫(yī)生是關(guān)鍵輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!臨床用血評估及療效評價的內(nèi)容一.臨床輸血適應(yīng)性評估(輸血前評估)是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血前須對患者臨床輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評估

二.臨床輸血有效性評價（輸血后評價）是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血后須對患者進(jìn)行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評價輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!輸血前評估決定輸血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者對貧血的耐受力3.患者的心肺功能和組織供氧情況4.預(yù)期手術(shù)出血和診斷性失血的嚴(yán)重程度5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!出血量的估計估計可允許的失血量（EABL）EABL=[（Hct-Hct）?BV]/[（HctHct）/2]基礎(chǔ)值允許值基礎(chǔ)值+允許值?成人基礎(chǔ)血容量BV=W(體重)*（65~70）ml/Kg例70Kg，男性，Hct37%基礎(chǔ)值EABL==[（37-25）?70*70]/[（37+25）/2]=1896.77mlEABL==[（37-30）?70*70]/[（37+30）/2]=1023.88ml預(yù)測輸血量預(yù)測輸血量=[（Hct–Hct）?BV]/Hct期望值實(shí)測值血制品輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!輸血前評估對患者失血量和循環(huán)血容量評估遵循個體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗(yàn)輸血

輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!紅細(xì)胞輸注指證1.失血性貧血(Hb<70g/L,失血量>20%)2.溶血性貧血(Hb<60g/L,HCT＜0.2)貧血3.紅細(xì)胞生成障礙性貧血1.(嚴(yán)重)失血后的病理生理變化：組織供氧不足2.失血后的代償機(jī)制：a.血壓兒茶酚胺大量釋放心率b.儲存血容量被動員以保證心、腦等重要器官的供血c.組織間液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!紅細(xì)胞輸注指證急性貧血：Hb＞100g/L,不必不輸；Hb＜70g/L,考慮輸血；Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。Hb對決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應(yīng)以血壓、脈搏、失血量等指標(biāo)為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血大量急性出血的三項(xiàng)搶救措施是:1.恢復(fù)血容量，2.止血，3.輸血輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!紅細(xì)胞輸注效果評價循環(huán)血液中Hb升高是紅細(xì)胞輸注臨床效果的重要指標(biāo)入紅細(xì)胞單位數(shù)=體重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）-輸血前Hb值（g/L]/50供者Hb（g/L）×輸血量（L）×90%輸血后Hb預(yù)期值=患者體重（kg）×0.085（L/kg）輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!紅細(xì)胞輸注效果評價1U紅細(xì)胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計提高血紅蛋白約：Hb5ｇ/L紅細(xì)胞輸注無效:輸注紅細(xì)胞后，患者Hb升高不理想，個別者甚至無變化或降低解決辦法：分析紅細(xì)胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!紅細(xì)胞輸注無效:涉及紅細(xì)胞無效輸血的環(huán)節(jié)a.血站環(huán)節(jié)：紅細(xì)胞的質(zhì)和量b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布,血液稀釋c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學(xué)破壞（ABO亞型問題A2-A1）輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!紅細(xì)胞輸注無效:臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞藥物性溶血性貧血（DHA）：是指某些藥物使紅細(xì)胞穩(wěn)定性破壞而發(fā)生溶血。DHA發(fā)生機(jī)制包括：1.藥源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3.機(jī)制未明輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!紅細(xì)胞輸注無效:臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞2.藥物氧化性溶血性貧血：藥物作用于有遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷和血紅蛋白病患者所致（G-6-PD禁用氧化作用強(qiáng)的藥物，如：磺胺類、）

臨床上，凡原因未明的獲得性溶血性貧血，均應(yīng)考慮藥物性溶血的可能。

一旦發(fā)生藥物引起的免疫性溶血，停藥是關(guān)鍵的治療措施。嚴(yán)重DHA需要作血漿置換，如必須輸血：洗滌紅細(xì)胞輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!血小板輸注指證預(yù)防性血小板輸注：1.血小板究竟低到什么程度才會出血？Gaydos等發(fā)現(xiàn)：9PLT＜20×10/L時，出血風(fēng)險顯著增加，9PLT＜5×10/L時，易至顱內(nèi)出血，若PLT減少并伴PLT破壞或消耗增加的因素，出血風(fēng)險加大

2.血小板低到什么程度才需要預(yù)防性輸注？9AABB調(diào)查顯示:60%的醫(yī)院：PLT=20×10/L;920%的醫(yī)院：PLT>20×10/L之間；920%的醫(yī)院:PLT<20×10/L，作為血小板輸注的臨界值。輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!如何進(jìn)行血小板輸注效果的評價？臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查我們的認(rèn)識：1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果2.輸注后血小板計數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測指標(biāo)3.假無效，注意采樣不當(dāng)輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!血小板輸注無效:血小板輸注無效：是指患者在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無效，輸入的血小板在病人體內(nèi)存活時間很短。（19%-100%）診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸注后1小時CCI<7.5，PPR<30%,輸注后24小時CCI<4.5，PPR<20%,

解決辦法：明確原因，臨床治療+配合性血小板輸注輸血科幻燈片共49頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!血小板輸注無效:?原因調(diào)查：1.首先調(diào)查患者是否存在PLT消耗過多的非免疫因素2.是否有操作不當(dāng)?shù)膯栴}3.無上述因素，則應(yīng)懷疑免疫因素導(dǎo)致

?免疫學(xué)因素血小板共有抗原和特異性抗原包括1：ABO抗原、Lewis、P等紅細(xì)胞抗原但是不存