抗菌藥物合理使用

抗菌藥物合理使用1總論：目前抗生素使用現(xiàn)狀分論：2008我國及我院耐藥情況分論：院內感染治療策略23歐洲中國45我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應用指針太松2.過度應用為主要傾向重復使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3.非人用抗菌藥物4.對藥物及細菌了解不足抗菌活性、細菌耐藥抗菌譜藥代藥效特征毒副反應5.缺乏技術支撐6.利益驅使7.管理體系與管理力度6抗菌藥物不合理應用后果:細菌耐藥

我國細菌對各種抗菌藥物的耐藥率極高，細菌呈現(xiàn)多重耐藥，甚至全耐藥現(xiàn)象；如MRSA分離率高達60%以上、ESBLs+大腸桿菌30%以上、MDR-PS在30%以上、PR-AB在50%以上、X-TB在40%以上；耐藥情況居全球前列;細菌的整體耐藥率在45%左右；絕大多數(shù)抗菌藥物對目標細菌的敏感性已經嚴重下降;預計10-20年內所用的抗生素將失效；動物濫用抗生素加重細菌耐藥的發(fā)生與傳播。7抗菌藥物不合理應用后果:藥害事件

抗菌藥物不良反應占所有藥物不良反應1/3以上；每年因抗菌藥物不良反應住院人數(shù)7.13-119.7萬人，住院期間發(fā)生抗菌藥物不良反應患者數(shù)為239.46-718.37萬人，其中中重度不良反應為47.9-143.7萬人,上述兩類人員合計為55-263.4萬人；門診預計發(fā)生抗菌藥物中重度不良反應2304.9萬人次;“梅花K”、“欣弗”事件。8抗菌藥物不合理應用后果:經濟學評估

2005年抗生素在醫(yī)療、養(yǎng)殖業(yè)濫用所致的經濟損失約為：1100-1200億元；直接經濟損失累計：925.46-989.26億元；間接經濟損失累計：173.69-181.19億元；抗生素濫用導致醫(yī)療費用整體平均上漲3.5%左右。9抗菌藥物不合理應用后果:生命的代價

每年因抗生素不良反應至少死亡8-10萬人;耐藥菌感染病死50萬/年;美國MRSA感染死亡患者已經超過AIDS!將來還有藥物可用嗎?10合理用藥（WHO定義）

Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity.(WHO,1985).11WHO促進合理用藥的主要措施

1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協(xié)調實體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；5、在大學設立藥物治療學課程；6、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經濟利益的直接關系；11、適當與強制性法規(guī)；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫(yī)療服務的提供。12總論：目前抗生素使用現(xiàn)狀分論：2008我國及我院耐藥情況分論：院內感染治療策略13中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院湖北同濟醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院142008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)產ESBL(1559株)非產ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復方磺胺甲噁唑67.224.9產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星152008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產ESBL(3621株)非產ESBL(2891株)產ESBL(3621株)非產ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復方磺胺甲噁唑73.554.0產ESBL株對β內酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產酶株高對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（＞60％）對碳青霉烯類耐藥率低于1%162008年12家醫(yī)院1416株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）對碳青霉烯類耐藥率<2％對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）172008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。182008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。192008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬

的耐藥率（%）202008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1212008年細菌耐藥性特點克雷伯菌屬中產ESBLs株對碳青霉烯類耐藥率比2007年稍有上升，ESBL(-)株對所測試的β內酰胺類、阿米卡星的耐藥率亦略有上升。腸桿菌科細菌對喹諾酮類的耐藥率有所增高（比慶大霉素高），尤其是大腸埃希菌。不動桿菌屬菌株數(shù)增多，對亞胺培南、美羅培南耐藥率均有增高（48％、48％VS35％、40％）銅綠假單胞菌泛耐藥株略減少（84VS129株），鮑曼不動桿菌泛耐藥株增多（333VS76株），222008年我院住院病人病原菌構成比23衛(wèi)生部

國家中醫(yī)藥管理局

總后衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號關于實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各兵種聯(lián)（后）勤部衛(wèi)生部，總參三部后勤部衛(wèi)生處、總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，武警部隊后勤部衛(wèi)生部：為推動合理使用抗菌藥物、規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學會會同中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會，組織有關專家制訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，現(xiàn)予發(fā)布施行。各級各類醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應認真學習，貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行中的意見和建議，請地方及時向中華醫(yī)學會反映，軍隊向全軍藥學專業(yè)委員會反映。附件：抗菌藥物臨床應用指導原則文件衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部二○○四年八月十九日2425內容概要一、

以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。二、

嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、

嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度四、

加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。26二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。27三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構可根據(jù)本機構具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。28

四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，

建立抗菌藥物臨床應用預警機制

醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信

息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗

結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌

藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢

復其臨床應用。2930碳青酶烯類抗生素只能限于其他抗生素治療無效的重度感染3132總論：目前抗生素使用現(xiàn)狀分論：2008我國及我院耐藥情況分論：院內感染治療策略

33抗菌藥物合理應用的基本原則

根據(jù)細菌藥物敏感試驗選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點應用；根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。3435363738簡要病史查體：腹壁軟，左下腹引流管處有壓痛，可觸及

核桃大小的包塊。血常規(guī)：WBC8.4×109/L，N0.647予以舒普深+滅滴靈治療8天，體溫最低下降至37.4℃，于6月22日自動出院。39簡要病史6月22日晚體溫再次升高達39.2℃，23日急來普外再次住院，外周血WBC7.2×109/L，N0.725。改為泰能+滅滴靈治療5天，體溫下降不明顯，波動于38.5℃上下。又改為美平+穩(wěn)可信治療7天，體溫仍高，±38.5℃40簡要病史感染科急會診：改為舒普深+丁胺卡那霉素治療3天后，體溫降至正常，予以停藥（停藥原因不明），5天后（7月12日）體溫再次升至原來水平。41簡要病史感染科再次會診：左下腹引流切口處無紅腫，深觸診發(fā)現(xiàn)有硬塊。CT未見左下腹膿腫及占位性病變。繼續(xù)舒普深+丁胺卡那霉素治療，直至7月31日體溫正常出院，但左下腹仍有硬結。42簡要病史8月2日再次發(fā)熱，T38.6℃，再次住入普外科。同樣予舒普深+丁胺卡那霉素治療，體溫有下降。8月4日轉感染科繼續(xù)治療，體溫5日正常至8月21日出院。43經驗與教訓該病人的致病菌為哪一類？抗菌藥物更替成功與失敗的原因？該病人下一步的治療如何？治療的終點在哪里？44舒普深應對MDR非發(fā)酵菌機制之一：

有效滅活β-內酰胺酶LevinA.S.etal.ClinicalMicrobiologyandInfeciousDiseases.2002,8:144-153.1.頭孢哌酮/舒巴坦通過細胞外膜2.

舒巴坦滅活b-內酰胺酶3.頭孢哌酮與青霉素結合蛋白結合，發(fā)揮抗菌作用45頭孢哌酮可快速通過銅綠假單胞菌外膜三種孔蛋白，SachikoSatake,etal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy1990;34:685-690.舒普深應對MDR非發(fā)酵菌機制之二：

快速通過孔蛋白46舒巴坦有效抑制銅綠假單胞菌外排泵NakaeT,etal.MicrobiolImmunol2000;44(12):997-1001.

舒普深應對MDR非發(fā)酵菌機制之三：有效抑制外排47被抑制的不動桿菌累計比例（%）舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內源性抗菌活性

舒普深應對MDR非發(fā)酵菌機制之四：

兩種組分協(xié)同作用48頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌協(xié)同抗菌作用

JonesRN,etal.JournalofClinicalMicrobiology1987;25(9):1725-1729.

對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌相加作用對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用49*頭孢哌酮/舒巴坦0.5g/0.5g@頭孢哌酮/舒巴坦25mg/kg/25mg/kg