手足口病臨床診治培訓

手足口病臨床診治

核工業(yè)417醫(yī)院

杜峰濤第1頁，共73頁。2013年我省疫情病例數(shù)與去年同期比較增長發(fā)病1596133.57%重癥143-15.88%死亡3-70%其中以西安市（6200）、渭南市（3234）、咸陽市（1712）死亡：寶雞1例，渭南1例，漢中1例第2頁，共73頁。2013年西安市疫情項目例數(shù)與去年同期比較增長發(fā)病600713.21%重癥48-21.31%死亡0發(fā)病數(shù)前三位長安區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)。發(fā)病率前三位：長安區(qū)、灃東新城、未央?yún)^(qū)。第3頁，共73頁。內(nèi)容

概述

臨床表現(xiàn)

臨床分期

重癥病例早期識別治療第4頁，共73頁。概念多種腸道病毒引起的急性出疹性傳染病，1959年命名為手足口病(Hand-Foot-MouthDisease，HFMD)以腸道病毒71型(EV71)和CoxA16多見多發(fā)生于學齡前，3歲以下年齡組發(fā)病率最高。第5頁，共73頁。90%EV71感染為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關注？1.EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。2.重癥病例的多少與EV71感染相關。兒童常見病手足口病---新發(fā)傳染??？2008年安徽省阜陽市：6456例第6頁，共73頁。嚴重病例：EV71占實驗室確診的嚴重病例的81.59％

死亡病例：EV71占實驗室確診的死亡病例的96.43％手足口病的病原構(gòu)成比例第7頁，共73頁。概念大多數(shù)癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、皰疹為主要特征。無并發(fā)癥患兒預后良好,一周左右自愈

少數(shù)患者可出現(xiàn)心肌炎、肺水腫、腦炎和無菌性腦膜炎、循環(huán)障礙等嚴重并發(fā)癥。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，多由EV71感染引起。第8頁，共73頁。手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇病毒A、B、C群ECOH病毒腸道病毒（EV）71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起屬單鏈RNA病毒，無外殼、正20面體、直徑20-30nm。第9頁，共73頁。第10頁，共73頁。流行病學

全球性傳染病1957年新西蘭首次報道該病EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為HFMD的主要病原體第11頁，共73頁。英國1963年以來流行病學數(shù)據(jù)顯示，HFMD流行的間隔期為2-3年中國于1981年上海首次報道HFMD。1998年，我國臺灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的HFMD流行，監(jiān)測哨點共報告129106例病例。當年共發(fā)生重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒。流行病學第12頁，共73頁。HFMD流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見。流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。流行病學第13頁，共73頁。流行病學第14頁，共73頁。人腸道病毒傳播方式糞-口途徑傳播:

唾液與糞便呼吸道傳播:空氣飛沫接觸傳播第15頁，共73頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期一般2~10ｄ，平均3-5天。多數(shù)患兒突然起病約半數(shù)病人發(fā)病前1~2ｄ或發(fā)病的同時有發(fā)熱,多在38℃左右可伴頭痛、咳嗽、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀第16頁，共73頁。臨床表現(xiàn)—口腔皰疹性質(zhì)：小皰疹或潰瘍部位：舌、頰黏膜、硬腭多見，偶可見于軟腭、牙齦、扁桃體和咽部癥狀：破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現(xiàn)煩躁、哭鬧、流涎、拒食等第17頁，共73頁。臨床表現(xiàn)—手足臀皮疹出疹時間口腔皰疹后1-2天部位手\足\臀部，有時波及四肢\偶見于軀干性質(zhì)斑丘疹--皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形、扁平凸起，長徑與皮紋走向一致，米粒至豌豆大，質(zhì)地較硬，多不破潰，內(nèi)有混濁液體，周圍繞以紅暈數(shù)量少則幾個，多則百余個皰疹一般5-7天消退，疹退后無瘢痕及色素沉著第18頁，共73頁。第19頁，共73頁。第20頁，共73頁。第21頁，共73頁。第22頁，共73頁。第23頁，共73頁。第24頁，共73頁。第25頁，共73頁。第26頁，共73頁。

“四不像”：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不”：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤皮疹的特征第27頁，共73頁。重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；

第28頁，共73頁。EV71對神經(jīng)系統(tǒng)損害部位無菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎---致死的主要原因腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎第29頁，共73頁。

EV71腦干腦炎根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3級（臺灣，NEnglJMed,1999)Ⅰ級:肌陣攣、顫搐、流涎、飲水嗆咳、共濟失調(diào)Ⅱ級:肌陣攣和植物神經(jīng)功能紊亂同時出現(xiàn)：惡嘔、全身濕冷、心悸、氣短、血壓不穩(wěn)定及血糖升高。Ⅲ級:植物神經(jīng)功能紊亂和肺水腫或出血：迅速出現(xiàn)呼吸窘迫、紫紺、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、瞳孔對光反射消失、呼吸暫停第30頁，共73頁。重癥病例表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。

第31頁，共73頁。實驗室診斷血清學檢測（常用ELISA方法）用原核表達的VP1蛋白作為檢測抗原，檢測患兒血清中的特異性IgM，IgG，而且與CA16抗血清無交叉免疫反應。病毒分離利用熒光標記的特異性單克隆抗體對細胞培養(yǎng)病毒進行鑒定。取樣：收集咽拭子加皰疹拭子。分子生物學檢測RT-PCR技術(shù)──EV71快速診斷的重要手段。基因芯片技術(shù)──新技術(shù)，靈敏度89.6%，特異度90.9%，檢測時間僅6h。第32頁，共73頁。診斷標準臨床診斷病例流行季節(jié)發(fā)病，學齡前兒童，3歲以下多見。發(fā)熱伴手足口臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第33頁，共73頁。確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒IgG抗體有4倍以上的升高特異性IgM的診斷價值。

第34頁，共73頁。臨床分類（2010診治指南）手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體抖動；急性弛緩性麻痹；驚厥，腱反射減弱或消失…

重癥病例普通病例①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

危重型第35頁，共73頁。臨床分期（2011專家共識）第2期第3期死亡痊愈或后遺癥第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型第36頁，共73頁。心率↑、血壓↑皮膚花紋、四肢發(fā)涼EV71病毒血癥交感神經(jīng)過度興奮侵入CNS損害腦干兒茶酚胺大量釋放神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高體循環(huán)血液進入肺循環(huán)全身血管收縮血中兒茶酚胺含量增高皮疹、發(fā)熱精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰神經(jīng)源性肺水腫--發(fā)病機制第37頁，共73頁。第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第38頁，共73頁。EV71感染的皮疹特點小、厚、硬、少第39頁，共73頁。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。第40頁，共73頁。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。主要是交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)。發(fā)病機制可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是原因之一。臨床表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。第41頁，共73頁。第4期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。個別病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第42頁，共73頁。第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第43頁，共73頁。降低病死率的關鍵？

及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓的要點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候

3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段。

第44頁，共73頁。重癥病例早期表現(xiàn)持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第45頁，共73頁。及時準確地甄別2、3期最關鍵2期是3、4期發(fā)生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關鍵。第46頁，共73頁。監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血象、胸片、血氣。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關鍵第47頁，共73頁。治療要點根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。第48頁，共73頁。普通病例一般治療：注意隔離（28d），避免交叉感染。適當休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第49頁，共73頁?？共《舅幬锷袩o確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15mg/（kg·d），靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無效第50頁，共73頁。門診診療要點門診醫(yī)生在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。第51頁，共73頁。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，針對病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。第52頁，共73頁。具備以下情況之一者應住院治療1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐2.肢體肌陣攣、無力或癱瘓3.呼吸淺促、困難4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。第53頁，共73頁。重癥病例的救治從何時開始從第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例）部分發(fā)展為危重病例危急生命從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上第54頁，共73頁。2期治療的要點降顱壓：可用甘露醇(2.5-5ml/kg·次)，甘油果糖(5-10ml/kg·次)、速尿(1-2mg/kg·次)?？刂埔后w入量：60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)）。建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）左右。液體張力1/2-1/4張。退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：對持續(xù)高熱、有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或病情進展較快的患兒可酌情應用。1.0g/（kg·d）×2天密切監(jiān)測：血壓、血糖、心率、呼吸、肺部體征、末梢循環(huán)第55頁，共73頁。脫水劑20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/(kg·次)，2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。速尿：1-2mg/kg。第56頁，共73頁。3期治療的要點--常規(guī)收住ICU特級護理各種生命體征的監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導尿開放兩條靜脈通道第57頁，共73頁。3期治療的要點--藥物在第2期治療基礎上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。第58頁，共73頁。血管活性藥物常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。0.6×kg=mg稀釋至100ml1ml/h=0.1μg/（kg·min）eg:Wt=10kg，6mg米力農(nóng)+94ml葡萄糖，按2.5ml/h速度靜泵，相當于0.25μg/（kg·min）。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）。計算方法同上。第59頁，共73頁。血壓控制在多少合適？嚴重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴重高血壓的定義<2歲：SBP>118mmHg，DBP>82mmHg3-5歲：SBP>118mmHg，DBP>84mmHg

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識

第60頁，共73頁。糖皮質(zhì)激素應用第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。第61頁，共73頁。3期治療的要點--氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機械通氣是降低病死率的關鍵之一第62頁，共73頁。4期治療的要點在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。盡可能升高血壓！嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第63頁，共73頁。血管活性藥物多巴胺（5-15μg/kg·min）。6×kg=mg相當于1ml/h=1μg/kg·min多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。0.6×kg=mg相當于1ml/h=0.1μg/kg·min去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）。左西孟旦（起始以12-24μg/kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg/kg·min維持）。血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg

/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）。從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳第64頁，共73頁。重癥病例救治注意事項掌握好上機的時機及早使用糖皮質(zhì)激素，必要時采用沖擊療法：甲強龍10-20mg/kg·d×3天或地米1mg/kg·d×3天及早使用大劑量丙球比較積極降顱壓治療，注意心肺功能，小量多次。注意補液量及輸注的速度第65頁，共73頁。死亡原因神經(jīng)源性肺水腫腦干腦炎、腦疝循環(huán)功能衰竭第66頁，共73頁。小結(jié)普通病例流行季節(jié)+發(fā)熱或不發(fā)熱+手足口臀典型皮疹抗病毒中西藥、多飲水、居家隔離、告知家長

第67頁，共73頁。小結(jié)早期甄別重癥病例很重要3歲以下的患者，病程在5天以內(nèi)者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，最好留觀，應密切觀察病情變化。

四高兩快一差年齡小血糖血壓體溫白細胞高心率呼吸快精神差年齡小第68頁，共73頁。小結(jié)

重癥病例

重型神經(jīng)系統(tǒng)受累危重型心肺受累呼吸循環(huán)衰竭盡早使用糖皮質(zhì)激素和丙球積極降顱壓治療：量及速度補液量及速度嚴格控制嚴密觀察，掌握好上機的時機

第69頁，共73頁。存在問題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別易出現(xiàn)糾紛基層醫(yī)生對危重癥（尤其第3期）患者要及時轉(zhuǎn)院重視生命體征評估和精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查第70頁，共73頁。1.發(fā)熱2.口腔潰瘍，手、足和/或臀部皮疹3.皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期門診治療1．觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫2．對癥治療（物理或藥物降溫等）3．告知家長觀察要點4．病情變化隨診ICU治療主要輔助檢查：1.血常規(guī)、血糖、血生化2.腦脊液檢查3.動脈血氣分析4.胸部X線檢查5.超聲心動圖（有條件）6.腦脊髓CT或MRI（有條件）主要治療：1．氧療/呼吸支持2．適量補液3．脫水降顱壓4．應用血管活性藥物米力農(nóng)、多巴.酚丁胺等5．酌情應用丙種球蛋白(IVIG)、腎上腺皮質(zhì)激素監(jiān)護：1．密切注意生命體征2．有創(chuàng)監(jiān)測（有