機械通氣課件

機械通氣SICU1ppt課件機械通氣SICU1ppt課件1、人工氣道的建立：保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進行機械通氣。機械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管短期內(nèi)（1-2周）不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開。（一）、人工氣道

2ppt課件1、人工氣道的建立：（一）、人工氣道

2ppt課件有人工氣道的患者應(yīng)每日2次進行氣囊壓力監(jiān)測，維持高容低壓套囊壓力小于25-30cmH2O，特別是長期機械通氣的患者。機械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，要求進入氣道內(nèi)的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%。呼吸機管路應(yīng)每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，管路中冷凝水應(yīng)及時清除。2、人工氣道的管理；

3ppt課件有人工氣道的患者應(yīng)每日2次進行氣囊壓力監(jiān)測，維持高容低壓套囊糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁。1、機械通氣的目的（適應(yīng)癥）：

4ppt課件糾正急性呼吸性酸中毒1、機械通氣的目的（適應(yīng)癥）：

4ppt氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。2、機械通氣的相對禁忌證：

5ppt課件氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，嚴(yán)重肺出血，氣管-1、無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

6ppt課件1、無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥：無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

6ppt課件意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。2、NPPV的禁忌癥：

7ppt課件意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全，血流3、NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機：NPPV1～2小時病情不能改善，應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。8ppt課件3、NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機：8ppt課件1、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣2、根據(jù)開始吸氣的機制分為控制通氣和輔助通氣A、模式分類9ppt課件1、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓1、潮氣量的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇8-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整；保持氣道壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關(guān)性肺損傷；最終應(yīng)根據(jù)血氣分析進行調(diào)整。2、呼吸頻率的設(shè)定：

成人通常設(shè)定為12-15次/分，兒童18-20次/分。3、峰流速調(diào)節(jié)：成人常用的峰流速設(shè)置在40-60L/min之間。（五）機械通氣參數(shù)的調(diào)整

10ppt課件1、潮氣量的設(shè)定：（五）機械通氣參數(shù)的調(diào)整

10ppt課件4、吸氣時間/I：E設(shè)置：自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比。5、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5---1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2-5L/min。11ppt課件4、吸氣時間/I：E設(shè)置：11ppt課件機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。吸氧濃度100%時，吸氧時間小于6h。吸氧濃度大于80%時，吸氧時間小于24h。吸氧濃度大于60%時，吸氧時間小于48h。6、氧濃度FiO2設(shè)置：

12ppt課件機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺（1、人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管易位插管過深可使導(dǎo)管進入支氣管。進入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。2）氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，氣囊壓力低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥。六）機械通氣的并發(fā)癥13ppt課件（六）機械通氣的并發(fā)癥13ppt課件3）人工氣道梗阻導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。14ppt課件3）人工氣道梗阻14ppt課件4）氣道出血氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時處理。5）氣管切開的常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥：(1)出血(2)氣胸(3)空氣栓塞(4)皮下氣腫和縱隔氣腫15ppt課件4）氣道出血15ppt課件后期并發(fā)癥：(1)切口感染(2)氣管切開后期出血(3)氣道梗阻(4)吞咽困難(5)氣管食道瘺(6)氣管軟化16ppt課件后期并發(fā)癥：(1)切口感染(2)氣管切開后期出血(3)氣道梗1）呼吸機相關(guān)肺損傷

呼吸機相關(guān)肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。為了避免和減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。17ppt課件1）呼吸機相關(guān)肺損傷17ppt課件2）呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。機械通氣患者應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機，以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。18ppt課件2）呼吸機相關(guān)肺炎18ppt課件3）氧中毒

氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO250%是安全的。4）呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全脫機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生。因此，機械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全。機械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能。19ppt課件3）氧中毒19ppt課件當(dāng)機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進行評價。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。夜間鎮(zhèn)靜，白天喚醒。不常規(guī)推薦使用肌松劑。4、鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥

20ppt課件當(dāng)機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除后應(yīng)開始進行脫機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內(nèi)容；1、導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；COPD病人：PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35（七）呼吸機撤離

21ppt課件對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（七）3、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。通過篩查試驗的患者，進行自主呼吸試驗（SBT）。三分鐘自主呼吸試驗：包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/PSV試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣：22ppt課件3、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血1、呼吸頻率/潮氣量（L）應(yīng)＜1052、呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分3、自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤4、心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5、氧飽和度應(yīng)＞90%23ppt課件1、呼吸頻率/潮氣量（L）應(yīng)＜10523ppt課件三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道開放程度和保護能力。氣道開放程度的評價：機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。24ppt課件三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能氣道保護能力的評價：對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)＞2小時/次或更長）。未通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應(yīng)每24小時進行一次。術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性呼吸機撤離方案。長期機械通氣（大于3個月）患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。25ppt課件氣道保護能力的評價：對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有A、模式分類1、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣2、根據(jù)開始吸氣的機制分為控制通氣和輔助通氣機械通氣的基本模式

26ppt課件A、模式分類機械通氣的基本模式

26ppt課件1、輔助控制通氣（ACV）特點：適合無自主呼吸，以及有自主呼吸，但呼吸不穩(wěn)定的病人，如全麻術(shù)后、心肺復(fù)蘇后等。安全性好，但舒適性差。（每個模式示意圖）27ppt課件1、輔助控制通氣（ACV）27ppt課件三、IMV/SIMV兩種通氣模式均允許在呼吸機指令通氣期間存在患者的自主呼吸，分鐘通氣量由呼吸機指令通氣和患者的自主通氣兩部分組成。IMV時預(yù)設(shè)的機械通氣頻率不受患者的自主呼吸影響，而SIMV可與患者的自主呼吸同步，避免了自主呼吸與機械呼吸之間可能存在的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。SIMV可與CPAP/PEEP和PSV等模式聯(lián)合應(yīng)用。28ppt課件三、IMV/SIMV兩種通氣模式均允許在呼吸機指令通氣期間三、IMV/SIMVIMV/SIMV能為患者提供部分通氣支持，與CMV相比具有下述優(yōu)點：

(1)避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用；

(2)減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；

(3)預(yù)防呼吸肌萎縮；

(4)加速撤機過程；

(5)減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率；

(6)與CPAP/PEEP聯(lián)合應(yīng)用時能保持肺開放；

(7)肺內(nèi)氣體分布更加均勻；

(8)減少發(fā)生對呼吸機精神依賴的可能。29ppt課件三、IMV/SIMVIMV/SIMV能為患者提供部分通氣支持三、IMV/SIMV30ppt課件三、IMV/SIMV30ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)病人觸發(fā)呼吸機后，呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力給患者提供吸氣幫助，氣道內(nèi)壓力迅速上升至設(shè)定的壓力水平，當(dāng)吸氣流速降低至起始最大流速的25%或低于5L/min時吸氣轉(zhuǎn)化為呼氣。病人自己控制吸氣時間、吸氣流速、呼氣時間及呼吸頻率。隨壓力支持水平及病人的自主呼吸努力程度不同每一次呼吸的潮氣量都不相同。31ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)病人觸發(fā)呼吸機后，呼吸機按四、壓力支持通氣(PSV)PSV可與SIMV聯(lián)合，支持患者的自主呼吸。也可加用CPAP/PEEP。PSV的主要優(yōu)點是最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能，與呼吸機的同步性好，病人感覺舒適。吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗。32ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)PSV可與SIMV聯(lián)四、壓力支持通氣(PSV)PSV的適應(yīng)癥：

(1)有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當(dāng)呼吸頻率超過20次/分且分鐘通氣量需求超過10L/min時。

(2)有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機械通氣(大于48小時)治療，并且已經(jīng)使用SIMV或CPAP模式進行通氣支持時。

(3)具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時。33ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)PSV的適應(yīng)癥：

(1)有自主四、壓力支持通氣(PSV)34ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)34ppt課件五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)CPAP是始終保持氣道正壓的自主呼吸。其主要工作原理是患者自主呼吸觸發(fā)按需流量閥(Demand-flowvalve)開放，提供可以滿足通氣需要的高速氣流，流速一般為120L/min以上且能根據(jù)患者的需要增加或減少，在提供氣流的同時保持管路內(nèi)的壓力在預(yù)設(shè)的CPAP水平。35ppt課件五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)CPAP是始終保持氣五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)在CPAP時呼吸機僅供給患者氣流，不能輔助或替代患者的自主呼吸，因此按需閥的質(zhì)量和呼吸機管路的阻力是決定患者呼吸功的主要因素。如不能提供足夠的按需氣流或管路阻力過大都能增加患者的呼吸功。CPAP能始終保持氣道內(nèi)正壓，可以使閉陷的肺泡開放，增加功能殘氣量，減少分流，改善氧合。在有肺動態(tài)過度充氣和PEEPi的患者，CPAP能減少口腔側(cè)壓力與肺泡內(nèi)壓的壓力梯度，減少呼吸功。36ppt課件五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)在CPAP時呼吸機五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)37ppt課件五、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)37ppt課件六、Bi-Level或BIPAP是指在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同壓力的通氣方式。吸氣壓力(IPAP)主要用于增加肺泡通氣、降低呼吸功和促進CO2排出；呼氣壓力(EPAP)相當(dāng)于PEEP，主要增加功能殘氣量、改善氧合。38ppt課件六、Bi-Level或BIPAP是指在自主呼吸的吸氣相和六、Bi-Level或BIPAP39ppt課件六、Bi-Level或BIPAP39ppt課件六、Bi-Level或BIPAP40ppt課件六、Bi-Level或BIPAP40ppt課件其他通氣模式1、壓力增強(pressureaugmentation)

2、比例輔助通氣(Proportionalassistventilation，PAV)

3、分鐘指令通氣(Mandatoryminutevolume，MVV)

4、氣道壓力釋放通氣(Airwaypressurereleaseventilatin，APRV)

5、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(Pressureregulatevolumecontrolventilation，PRVCV)

41ppt課件其他通氣模式1、壓力增強(pressureaugmenta其他通氣模式6、容積支持通氣(Volumesupportventilation，VSV)

7、適應(yīng)性支持通氣(Adaptivesupportventilation，ASV)和適應(yīng)性壓力通氣(Adaptivepressureventilation，APV)

8、壓力控制反比通氣(Pressure–controlledinverseratioventilation，PC-IRV)

9、高頻通氣(Highfrequencyventilation，HFV)

42ppt課件其他通氣模式6、容積支持通氣(Volumesupport43ppt課件43ppt課件44ppt課件44ppt課件機械通氣SICU45ppt課件機械通氣SICU1ppt課件1、人工氣道的建立：保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進行機械通氣。機械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管短期內(nèi)（1-2周）不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開。（一）、人工氣道

46ppt課件1、人工氣道的建立：（一）、人工氣道

2ppt課件有人工氣道的患者應(yīng)每日2次進行氣囊壓力監(jiān)測，維持高容低壓套囊壓力小于25-30cmH2O，特別是長期機械通氣的患者。機械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，要求進入氣道內(nèi)的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%。呼吸機管路應(yīng)每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，管路中冷凝水應(yīng)及時清除。2、人工氣道的管理；

47ppt課件有人工氣道的患者應(yīng)每日2次進行氣囊壓力監(jiān)測，維持高容低壓套囊糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁。1、機械通氣的目的（適應(yīng)癥）：

48ppt課件糾正急性呼吸性酸中毒1、機械通氣的目的（適應(yīng)癥）：

4ppt氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。2、機械通氣的相對禁忌證：

49ppt課件氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，嚴(yán)重肺出血，氣管-1、無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

50ppt課件1、無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥：無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

6ppt課件意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。2、NPPV的禁忌癥：

51ppt課件意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全，血流3、NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機：NPPV1～2小時病情不能改善，應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。52ppt課件3、NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機：8ppt課件1、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣2、根據(jù)開始吸氣的機制分為控制通氣和輔助通氣A、模式分類53ppt課件1、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓1、潮氣量的設(shè)定：通常依據(jù)體重選擇8-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進行調(diào)整；保持氣道壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關(guān)性肺損傷；最終應(yīng)根據(jù)血氣分析進行調(diào)整。2、呼吸頻率的設(shè)定：

成人通常設(shè)定為12-15次/分，兒童18-20次/分。3、峰流速調(diào)節(jié)：成人常用的峰流速設(shè)置在40-60L/min之間。（五）機械通氣參數(shù)的調(diào)整

54ppt課件1、潮氣量的設(shè)定：（五）機械通氣參數(shù)的調(diào)整

10ppt課件4、吸氣時間/I：E設(shè)置：自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時間及吸呼比。5、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5---1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2-5L/min。55ppt課件4、吸氣時間/I：E設(shè)置：11ppt課件機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。吸氧濃度100%時，吸氧時間小于6h。吸氧濃度大于80%時，吸氧時間小于24h。吸氧濃度大于60%時，吸氧時間小于48h。6、氧濃度FiO2設(shè)置：

56ppt課件機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺（1、人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管易位插管過深可使導(dǎo)管進入支氣管。進入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。2）氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，氣囊壓力低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥。六）機械通氣的并發(fā)癥57ppt課件（六）機械通氣的并發(fā)癥13ppt課件3）人工氣道梗阻導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。58ppt課件3）人工氣道梗阻14ppt課件4）氣道出血氣道出血的常見原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時處理。5）氣管切開的常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥：(1)出血(2)氣胸(3)空氣栓塞(4)皮下氣腫和縱隔氣腫59ppt課件4）氣道出血15ppt課件后期并發(fā)癥：(1)切口感染(2)氣管切開后期出血(3)氣道梗阻(4)吞咽困難(5)氣管食道瘺(6)氣管軟化60ppt課件后期并發(fā)癥：(1)切口感染(2)氣管切開后期出血(3)氣道梗1）呼吸機相關(guān)肺損傷

呼吸機相關(guān)肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。為了避免和減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。61ppt課件1）呼吸機相關(guān)肺損傷17ppt課件2）呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。機械通氣患者應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機，以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。62ppt課件2）呼吸機相關(guān)肺炎18ppt課件3）氧中毒

氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO250%是安全的。4）呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全脫機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生。因此，機械通氣患者應(yīng)盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素，以免加重膈肌功能不全。機械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能。63ppt課件3）氧中毒19ppt課件當(dāng)機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。鎮(zhèn)靜不足不能達到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導(dǎo)致肺不張和肺部感染。因此，在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進行評價。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調(diào)整劑量。夜間鎮(zhèn)靜，白天喚醒。不常規(guī)推薦使用肌松劑。4、鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥

64ppt課件當(dāng)機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除后應(yīng)開始進行脫機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內(nèi)容；1、導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2、氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；COPD病人：PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35（七）呼吸機撤離

65ppt課件對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（七）3、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。通過篩查試驗的患者，進行自主呼吸試驗（SBT）。三分鐘自主呼吸試驗：包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/PSV試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣：66ppt課件3、血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血1、呼吸頻率/潮氣量（L）應(yīng)＜1052、呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分3、自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤4、心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常5、氧飽和度應(yīng)＞90%67ppt課件1、呼吸頻率/潮氣量（L）應(yīng)＜10523ppt課件三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道開放程度和保護能力。氣道開放程度的評價：機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。68ppt課件三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能氣道保護能力的評價：對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)＞2小時/次或更長）。未通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應(yīng)每24小時進行一次。術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性呼吸機撤離方案。長期機械通氣（大于3個月）患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。69ppt課件氣道保護能力的評價：對病人的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有A、模式分類1、根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣2、根據(jù)開始吸氣的機制分為控制通氣和輔助通氣機械通氣的基本模式

70ppt課件A、模式分類機械通氣的基本模式

26ppt課件1、輔助控制通氣（ACV）特點：適合無自主呼吸，以及有自主呼吸，但呼吸不穩(wěn)定的病人，如全麻術(shù)后、心肺復(fù)蘇后等。安全性好，但舒適性差。（每個模式示意圖）71ppt課件1、輔助控制通氣（ACV）27ppt課件三、IMV/SIMV兩種通氣模式均允許在呼吸機指令通氣期間存在患者的自主呼吸，分鐘通氣量由呼吸機指令通氣和患者的自主通氣兩部分組成。IMV時預(yù)設(shè)的機械通氣頻率不受患者的自主呼吸影響，而SIMV可與患者的自主呼吸同步，避免了自主呼吸與機械呼吸之間可能存在的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。SIMV可與CPAP/PEEP和PSV等模式聯(lián)合應(yīng)用。72ppt課件三、IMV/SIMV兩種通氣模式均允許在呼吸機指令通氣期間三、IMV/SIMVIMV/SIMV能為患者提供部分通氣支持，與CMV相比具有下述優(yōu)點：

(1)避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用；

(2)減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；

(3)預(yù)防呼吸肌萎縮；

(4)加速撤機過程；

(5)減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率；

(6)與CPAP/PEEP聯(lián)合應(yīng)用時能保持肺開放；

(7)肺內(nèi)氣體分布更加均勻；

(8)減少發(fā)生對呼吸機精神依賴的可能。73ppt課件三、IMV/SIMVIMV/SIMV能為患者提供部分通氣支持三、IMV/SIMV74ppt課件三、IMV/SIMV30ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)病人觸發(fā)呼吸機后，呼吸機按預(yù)設(shè)的壓力給患者提供吸氣幫助，氣道內(nèi)壓力迅速上升至設(shè)定的壓力水平，當(dāng)吸氣流速降低至起始最大流速的25%或低于5L/min時吸氣轉(zhuǎn)化為呼氣。病人自己控制吸氣時間、吸氣流速、呼氣時間及呼吸頻率。隨壓力支持水平及病人的自主呼吸努力程度不同每一次呼吸的潮氣量都不相同。75ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)病人觸發(fā)呼吸機后，呼吸機按四、壓力支持通氣(PSV)PSV可與SIMV聯(lián)合，支持患者的自主呼吸。也可加用CPAP/PEEP。PSV的主要優(yōu)點是最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能，與呼吸機的同步性好，病人感覺舒適。吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗。76ppt課件四、壓力支持通氣(PSV)PSV可與SIMV聯(lián)四、壓力支持通氣(PSV)PSV的適應(yīng)癥：

(1)有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當(dāng)呼吸頻率超過20次/分且分鐘通氣量需求超過10L/min時。

(2)有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機械通氣(大于48小時)治療，并且已經(jīng)使用SIMV或CPAP模式進行通氣支持時。

(3)具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時。77ppt課件四、壓力支持通氣(