第十二章-頸部疾病病人的護(hù)理課件

第十二章頸部疾病病人的護(hù)理第十二章頸部疾病病人的護(hù)理1目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術(shù)后常見并發(fā)癥。甲亢的護(hù)理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應(yīng)癥。

目的要求掌握2第一節(jié)解剖生理

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。

第一節(jié)解剖生理甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁3生理

作用:甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸(T3占10%)和四碘甲狀腺原氨酸(T4占90%)兩種。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，而其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍.生理

作用:甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素4甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)新陳代謝，產(chǎn)生熱量。2）促進(jìn)生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)新陳代5甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)機(jī)制(如圖)甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)機(jī)制(如圖)6甲狀腺功能亢進(jìn)定義:甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)7[甲亢分類]原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大，眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來，無眼球突出。高功能腺瘤：無眼球突出，單個自主性高功能結(jié)節(jié)。[病因病理]原發(fā)性－自身免疫性疾病（LATS、TSI）繼發(fā)性、高功能腺瘤－結(jié)節(jié)本身分泌紊亂[甲亢分類]8

臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大

多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大9臨床表現(xiàn)2.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：病人常表現(xiàn)多語、急燥、易激動，失眠，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖及雙手常有細(xì)速顫動等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀。臨床表現(xiàn)2.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：103.突眼：眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率快（100次↑/分）脈壓大3.突眼：眼裂增寬，11第十二章-頸部疾病病人的護(hù)理課件125.BMR增高、多汗、怕熱。食欲↑、消瘦、腸蠕動亢進(jìn)、腹瀉、乏力易疲勞。6.內(nèi)分泌失調(diào)：月經(jīng)失調(diào)、陽痿。5.BMR增高、多汗、怕熱。13輔助檢查

基礎(chǔ)代謝率測定

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111

正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測定

正常：24小時：30％～40％甲亢：2小時﹥25％，24小時﹥50％血清中T3和T4含量測定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍輔助檢查

基礎(chǔ)代謝率測定14甲狀腺吸131I試驗原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對恒定。131I進(jìn)入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。甲狀腺吸131I試驗原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全15[外科治療原則]甲狀腺大部分切除術(shù)*掌握手術(shù)指征、做好充分準(zhǔn)備[外科治療原則]16手術(shù)適應(yīng)證繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。手術(shù)適應(yīng)證17手術(shù)禁忌證：青少年；癥狀較輕；老年病人嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能手術(shù)治療者。手術(shù)禁忌證：18甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。手術(shù):胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上、下A、V。切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中嚴(yán)密止血，切口應(yīng)置引流24～48小時。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。19[護(hù)理評估]

1．術(shù)前心理狀態(tài)、健康狀況甲亢癥狀控制情況－癥狀、體征、檢驗（BMR.T3.T4）術(shù)前藥物準(zhǔn)備情況其他檢查：一般化驗、鋇餐（氣管）喉鏡、心電圖2．術(shù)后麻醉、手術(shù)情況，生命體征、傷口情況、心理反應(yīng)、術(shù)后不適、并發(fā)癥[護(hù)理評估]20[護(hù)理措施]1.術(shù)前護(hù)理1）完善術(shù)前檢查：X線（食管吞鋇——?dú)夤埽┬碾妶D（心臟）喉鏡（聲帶）Ca.P（甲狀旁腺功能）BMR.T3.T4（選擇手術(shù)時機(jī)）[護(hù)理措施]21測BMR（脈壓、脈率/儀器）1）停服影響甲狀腺功能藥物2）測前晚充分睡眠（禁安眠藥）3）安靜、空腹、靜臥4）檢測器：排空大小便、臥床1h后進(jìn)行公式正常值程度分類測BMR（脈壓、脈率/儀器）22131I測定禁忌：妊娠12周↑、哺乳期-檢查前２周禁用含碘藥物與食物抗甲狀腺藥物、甲狀腺素；-檢查前空腹131I測定23術(shù)前護(hù)理藥物準(zhǔn)備（控制甲亢）①輕度甲亢，即服碘劑2-3周②中度以上,先服抗甲狀腺藥物，癥狀控制:服碘劑2周③對碘、抗甲狀腺藥物無效，心率仍快，使用普萘洛爾碘的用法與作用甲亢控制的指標(biāo)術(shù)前護(hù)理藥物準(zhǔn)備（控制甲亢）24術(shù)前護(hù)理甲亢病人的藥物準(zhǔn)備:常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日三次，口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依此逐日每次增加一滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。碘劑刺激性強(qiáng)，裝在棕色瓶內(nèi)，會損傷口腔粘膜，不能直接入口，應(yīng)滴在餅干或面包上。術(shù)前護(hù)理甲亢病人的藥物準(zhǔn)備:25甲亢病人的藥物準(zhǔn)備甲亢癥狀基本控制標(biāo)準(zhǔn)是：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率加減20%以下。甲亢病人的藥物準(zhǔn)備甲亢癥狀基本控制標(biāo)準(zhǔn)是：26術(shù)前護(hù)理心理支持多與病人交流，介紹手術(shù)的必要性和方法，以及手術(shù)前后配合的事項，消除病人的顧慮和緊張心理解釋保持情緒穩(wěn)定的重要性，對于精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物限制訪客，減少外來刺激鼓勵家屬給予心理支持，保持愉快的生活氛圍術(shù)前護(hù)理心理支持27術(shù)前護(hù)理生活護(hù)理保持安靜休息飲食其他措施教會病人練習(xí)體位：術(shù)前三天讓病人雙肩墊高20~30厘米，掛頭平臥2小時，每天1~2次，利于手術(shù)時的特殊體位。指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會有效咳嗽的方法突眼者注意保護(hù)眼睛病室準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理生活護(hù)理28術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng)術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、咳痰術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng)29術(shù)后護(hù)理體位與引流取平臥位，限制頸部活動，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位據(jù)手術(shù)大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時需接負(fù)壓吸引裝置保持引流管通暢，注意引流液的量和性質(zhì)引流物一般于術(shù)后24~48小時拔除術(shù)后護(hù)理體位與引流30術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察定時監(jiān)測T、P、R、BP的變化一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢如病人高熱、脈速、煩躁不安，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察31術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)

觀察病人進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經(jīng)內(nèi)支)術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察32術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象:術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺功能減退術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息331.術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后48h內(nèi)。（注意生命體征、傷口情況）原因處理血腫壓迫清除積血.止血喉頭水腫吸氧.噴喉.激素氣管塌陷氣管切開粘痰堵塞吸痰雙側(cè)喉返N損傷氣管切開1.術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后48h內(nèi)。342.喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性，經(jīng)針刺、理療可在3～6個月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需氣管切開2.喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉353.喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。3.喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上364.手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后1～2日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服鈣劑同時加用維生素D2。最有效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。4.手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后1～2日。375.甲狀腺危象原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn):術(shù)后12～36h內(nèi)高熱，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡5.甲狀腺危象原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。38治療:①復(fù)方碘3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10ml加入10％GS500ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑，利舍平2mgim，q6h。心得安5mg，加入5％GS100ml靜滴。③氫化可的松，200～400mg/d，分次靜滴。④鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，imq8h。⑤降溫:配合冬眠物理降溫致體溫37℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿治療:①復(fù)方碘3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10396.術(shù)后復(fù)發(fā)原因未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手術(shù)治療為主6.術(shù)后復(fù)發(fā)原因407.甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn):輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。

7.甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。41術(shù)后護(hù)理特殊藥物的應(yīng)用甲亢病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)年輕病人術(shù)后?？诜谞钕偎兀咳?0~60mg，連服6~12個月。甲狀腺全部切除的病人需終生服用甲狀腺制劑，要告訴病人正確的服藥方法術(shù)后護(hù)理特殊藥物的應(yīng)用42術(shù)后護(hù)理特殊藥物的正確的服藥方法： 每天按時服藥 出現(xiàn)心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲減退等甲狀腺激素過多或過少表現(xiàn)時應(yīng)及時報告醫(yī)生或護(hù)士，以便調(diào)整劑量，不隨意自行停藥或變更劑量。隨年齡變化藥物劑量有可能需要變更，故最好至少每年到醫(yī)院復(fù)查一次。

術(shù)后護(hù)理特殊藥物的正確的服藥方法：43術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉在病人變換體位、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動，彎曲、移動頸部時，將手放于頸后支撐頭部重量指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽、必要時行霧化吸入，幫助其及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥病人切口疼痛明顯并影響休息和活動時，可給予藥物止痛術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉44健康教育

康復(fù)鍛煉和自我護(hù)理知識指導(dǎo)術(shù)后病人早期下床活動，注意保護(hù)頭頸部。拆線后教會病人練習(xí)頸部活動，促進(jìn)功能恢復(fù)。指導(dǎo)聲嘶者作發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)病人控制情緒，保持心情舒暢。講解甲亢術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和預(yù)防辦法。協(xié)助病人合理安排休息與活動,盡可能生活自理。用藥指導(dǎo)向病人說明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性。教會病人正確服用碘劑的方法。定期復(fù)查囑出院病人定期到門診復(fù)查，出現(xiàn)心悸，手足震顫、抽搐等情況應(yīng)及時就診。

健康教育康復(fù)鍛煉和自我護(hù)理知識45單選題1.下列哪種甲亢最為常見A.原發(fā)性甲亢B.毒性腺瘤C.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫D.碘甲亢2.下列哪些不是甲亢的特殊眼征A.瞬目減少B.上眼瞼攣縮，瞼裂增寬C.雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落D.視物不清單選題1.下列哪種甲亢最為常見463.發(fā)生手足持續(xù)性痙攣的可能原因為A.切口內(nèi)出血壓迫氣管B.喉頭水腫C.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷D.甲狀旁腺被誤切或誤傷4.甲亢術(shù)后發(fā)生危象的主要原因是A.術(shù)后出血B.精神緊張C.術(shù)前準(zhǔn)備不充分D.感染3.發(fā)生手足持續(xù)性痙攣的可能原因為47再見！再見！48第十二章頸部疾病病人的護(hù)理第十二章頸部疾病病人的護(hù)理49目的要求掌握甲亢的臨床表現(xiàn)及術(shù)后常見并發(fā)癥。甲亢的護(hù)理措施。熟悉甲狀腺解剖生理。甲亢外科治療適應(yīng)癥。

目的要求掌握50第一節(jié)解剖生理

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中央峽部構(gòu)成，峽部可向上伸出一椎葉體。成人甲狀腺重約30g。

第一節(jié)解剖生理甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁51生理

作用:甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸(T3占10%)和四碘甲狀腺原氨酸(T4占90%)兩種。T3的量雖遠(yuǎn)較T4為少，而其活性較強(qiáng)而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍.生理

作用:甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素52甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)新陳代謝，產(chǎn)生熱量。2）促進(jìn)生長發(fā)育，對長骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時缺乏甲狀腺激素則會患呆小癥。3）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心縮力和加大心輸出量等作用。甲狀腺激素的生理功能1）加快全身細(xì)胞利用氧的效能，促進(jìn)新陳代53甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)機(jī)制(如圖)甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)機(jī)制(如圖)54甲狀腺功能亢進(jìn)定義:甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，系各種原因所致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)55[甲亢分類]原發(fā)性：最常見，20～40歲女性，腺體呈彌漫性腫大，眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性：40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來，無眼球突出。高功能腺瘤：無眼球突出，單個自主性高功能結(jié)節(jié)。[病因病理]原發(fā)性－自身免疫性疾?。↙ATS、TSI）繼發(fā)性、高功能腺瘤－結(jié)節(jié)本身分泌紊亂[甲亢分類]56

臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大

多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。臨床表現(xiàn)1.甲狀腺腫大57臨床表現(xiàn)2.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：病人常表現(xiàn)多語、急燥、易激動，失眠，怕熱、多汗，皮膚常較溫暖及雙手常有細(xì)速顫動等交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀。臨床表現(xiàn)2.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：583.突眼：眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等。4.循環(huán)系統(tǒng)：心率快（100次↑/分）脈壓大3.突眼：眼裂增寬，59第十二章-頸部疾病病人的護(hù)理課件605.BMR增高、多汗、怕熱。食欲↑、消瘦、腸蠕動亢進(jìn)、腹瀉、乏力易疲勞。6.內(nèi)分泌失調(diào)：月經(jīng)失調(diào)、陽痿。5.BMR增高、多汗、怕熱。61輔助檢查

基礎(chǔ)代謝率測定

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111

正常:±10%輕度:+20~30%中度:+30%~60重度:>60%甲狀腺攝131I率測定

正常：24小時：30％～40％甲亢：2小時﹥25％，24小時﹥50％血清中T3和T4含量測定

甲亢：T3﹥正常4倍，T4

﹥正常的2．5倍輔助檢查

基礎(chǔ)代謝率測定62甲狀腺吸131I試驗原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全身總碘量的90%集中在甲狀腺，正常人每天攝碘量有一定范圍，正常人的攝碘速率相對恒定。131I進(jìn)入人體后參與碘代謝過程,吸131I率和吸碘速度反映甲狀腺功能。甲狀腺吸131I試驗原理碘是合成甲狀腺激素必需原料，全63[外科治療原則]甲狀腺大部分切除術(shù)*掌握手術(shù)指征、做好充分準(zhǔn)備[外科治療原則]64手術(shù)適應(yīng)證繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。手術(shù)適應(yīng)證65手術(shù)禁忌證：青少年；癥狀較輕；老年病人嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能手術(shù)治療者。手術(shù)禁忌證：66甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。手術(shù):胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上、下A、V。切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中嚴(yán)密止血，切口應(yīng)置引流24～48小時。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:全身麻醉，頸叢阻滯麻醉。67[護(hù)理評估]

1．術(shù)前心理狀態(tài)、健康狀況甲亢癥狀控制情況－癥狀、體征、檢驗（BMR.T3.T4）術(shù)前藥物準(zhǔn)備情況其他檢查：一般化驗、鋇餐（氣管）喉鏡、心電圖2．術(shù)后麻醉、手術(shù)情況，生命體征、傷口情況、心理反應(yīng)、術(shù)后不適、并發(fā)癥[護(hù)理評估]68[護(hù)理措施]1.術(shù)前護(hù)理1）完善術(shù)前檢查：X線（食管吞鋇——?dú)夤埽┬碾妶D（心臟）喉鏡（聲帶）Ca.P（甲狀旁腺功能）BMR.T3.T4（選擇手術(shù)時機(jī)）[護(hù)理措施]69測BMR（脈壓、脈率/儀器）1）停服影響甲狀腺功能藥物2）測前晚充分睡眠（禁安眠藥）3）安靜、空腹、靜臥4）檢測器：排空大小便、臥床1h后進(jìn)行公式正常值程度分類測BMR（脈壓、脈率/儀器）70131I測定禁忌：妊娠12周↑、哺乳期-檢查前２周禁用含碘藥物與食物抗甲狀腺藥物、甲狀腺素；-檢查前空腹131I測定71術(shù)前護(hù)理藥物準(zhǔn)備（控制甲亢）①輕度甲亢，即服碘劑2-3周②中度以上,先服抗甲狀腺藥物，癥狀控制:服碘劑2周③對碘、抗甲狀腺藥物無效，心率仍快，使用普萘洛爾碘的用法與作用甲亢控制的指標(biāo)術(shù)前護(hù)理藥物準(zhǔn)備（控制甲亢）72術(shù)前護(hù)理甲亢病人的藥物準(zhǔn)備:常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日三次，口服，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依此逐日每次增加一滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。碘劑刺激性強(qiáng)，裝在棕色瓶內(nèi)，會損傷口腔粘膜，不能直接入口，應(yīng)滴在餅干或面包上。術(shù)前護(hù)理甲亢病人的藥物準(zhǔn)備:73甲亢病人的藥物準(zhǔn)備甲亢癥狀基本控制標(biāo)準(zhǔn)是：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率加減20%以下。甲亢病人的藥物準(zhǔn)備甲亢癥狀基本控制標(biāo)準(zhǔn)是：74術(shù)前護(hù)理心理支持多與病人交流，介紹手術(shù)的必要性和方法，以及手術(shù)前后配合的事項，消除病人的顧慮和緊張心理解釋保持情緒穩(wěn)定的重要性，對于精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物限制訪客，減少外來刺激鼓勵家屬給予心理支持，保持愉快的生活氛圍術(shù)前護(hù)理心理支持75術(shù)前護(hù)理生活護(hù)理保持安靜休息飲食其他措施教會病人練習(xí)體位：術(shù)前三天讓病人雙肩墊高20~30厘米，掛頭平臥2小時，每天1~2次，利于手術(shù)時的特殊體位。指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會有效咳嗽的方法突眼者注意保護(hù)眼睛病室準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理生活護(hù)理76術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng)術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫或涼水，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食保持呼吸道通暢鼓勵和協(xié)助患者咳嗽、咳痰術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng)77術(shù)后護(hù)理體位與引流取平臥位，限制頸部活動，防止出血。待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半臥位據(jù)手術(shù)大小常放置有膠片引流或膠管引流，必要時需接負(fù)壓吸引裝置保持引流管通暢，注意引流液的量和性質(zhì)引流物一般于術(shù)后24~48小時拔除術(shù)后護(hù)理體位與引流78術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察定時監(jiān)測T、P、R、BP的變化一旦發(fā)生呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，保持呼吸道通暢如病人高熱、脈速、煩躁不安，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察79術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞(單側(cè)喉返神經(jīng)損傷)

觀察病人進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽(喉上神經(jīng)內(nèi)支)術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)術(shù)后病情觀察80術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象:術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺功能減退術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息811.術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后48h內(nèi)。（注意生命體征、傷口情況）原因處理血腫壓迫清除積血.止血喉頭水腫吸氧.噴喉.激素氣管塌陷氣管切開粘痰堵塞吸痰雙側(cè)喉返N損傷氣管切開1.術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后48h內(nèi)。822.喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性，經(jīng)針刺、理療可在3～6個月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需氣管切開2.喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉833.喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。3.喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上844.手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后1～2日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升?？诜}劑同時加用維生素D2。最有效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。4.手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后1～2日。855.甲狀腺危象原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn):術(shù)后12～36h內(nèi)高熱，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡5.甲狀腺危象原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。86治療:①復(fù)方碘3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10ml加入10％GS500ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑，利舍平2mgim，q6h。心得安5mg，加入5％GS100ml靜滴。③氫化可的松，200～400mg/d，分次靜滴。④鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，imq8h。⑤降溫:配合冬眠物理降溫致體溫37℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿治療:①復(fù)方碘3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10876.術(shù)后復(fù)發(fā)原因未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等