性生活質量問卷

V:1.0精細整理，僅供參考性生活質量問卷日期：20xx年X月性生活質量問卷日期：姓名ID每題0-4分，每項選項后數(shù)字表示分數(shù)，評分越高性生活質量越高。問題評分1.您和您的性伴性生活頻度如何?

每天4每周1-3次3每月1-3次2少于每月一次1沒有02.您喜歡的性生活頻度是?

每天4每周1-3次3每月1-3次2少于每月一次1沒有03.您的性伴有影響性生活的勃起障礙嗎?

總是4經常3有時2偶爾1從未04.您的性伴有影響性生活的早瀉問題嗎?

總是4經常3有時2偶爾1從未05.您在手淫的過程中有高潮出現(xiàn)嗎?

總是4經常3有時2偶爾1從未06.您在與性伴的性交中有高潮出現(xiàn)嗎?

總是4經常3有時2偶爾1從未07.您在與性伴的愛撫中有高潮出現(xiàn)嗎?

總是4經常3有時2偶爾1從未08.您在與性伴的性生活中發(fā)現(xiàn)：您的呼吸和脈搏加速、您的陰道變潮濕、您的乳房和性區(qū)有愉悅感?

總是4經常3有時2偶爾1從未09.您在與性伴的性生活中是否感到性興奮?

總是4經常3有時2偶爾1從未010.您有性欲的頻度如何，這種感覺包括向往性生活、計劃進行性生活、由于缺乏性生活而感到失落?

每天4每周1-3次3每月1-3次2少于每月一次1從未011.您在性交中感到疼痛嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未412.您是否感到陰道“干”的無法進行性生活?

極為0想當1有些2不很3沒有413.您的陰道口緊的無法進行性生活嗎?

極為0想當1有些2不很3沒有414.您的性伴侶抱怨過您的陰道太緊嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未415.您因為陰道長度而避免性生活嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未416.您因為陰道膨出（膀胱、直腸或陰道穹隆）而避免性生活嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未417.您由于各種因素導致的陰道性生活不適而進行肛門性交或口交嗎?總是0經常1有時2偶爾3從未418.您在性生活中有尿失禁嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未419.您在性生活中有大便失禁嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未420您擔心尿/便失禁而限制自己的性生活嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未421.您由于擔心失禁導致的尷尬而限制自己的性生活嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未422.總的來說，您對與性伴侶的性生活滿意嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未423.總的來說，您認為您的性伴侶對你們的性生活滿意嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未424.您對您目前的性生活的方式滿意嗎?

總是0經常1有時2偶爾3從未425.在您與性伴的性生活中，有過諸如恐懼、厭惡、羞愧或內疚的不良情緒嗎？總是0經常1有時2偶爾3從未426.您在性生活后感到滿意的頻度如何?

總是0經常1有時2偶爾3從未427.您達到性高潮的頻度如何?

總是0經常1有時2偶爾3從未428.您認為您的性伴由于您的失禁或膨出（膀胱等）問題而避免與您的性生活嗎？

總是0經常1有時2偶爾3從未429.性生活中在您的引導下開始性交活動的頻度如何？總是0經常1有時2偶爾3從未430.您由于尷尬而避免性交嗎？

總是0經常1有時2偶爾3從未431.對比您過去的性高潮情況，您在近半年的性高潮中感到的激烈程度如何？

非常弱0較弱1同樣程度2較激烈3非常激烈4合計總的來說，您對治療效果滿意嗎？是否問卷涉及三個方面：生理因素：1、2、5、6、7、8、9、10、22、23、24、26、27、29情感因素：11、13、16、18、19、20、2