婦產(chǎn)科基本技能操作

婦產(chǎn)科基本技能操作婦產(chǎn)科基本技能操作婦產(chǎn)科基本技能操作xxx公司婦產(chǎn)科基本技能操作文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度婦產(chǎn)科基本技能操作

一、婦科檢查法

二、妊娠中晚期檢查法（產(chǎn)科四步觸診法、聽胎心法）三、骨盆外測量

四、陰道手術(shù)前消毒鋪巾

五、子宮內(nèi)膜活組織檢查

六、宮頸脫落細胞檢查七、宮頸活組織檢查

八、正常分娩基本操作（接生過程）九、人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)）十、婦科陰道手術(shù)常規(guī)

產(chǎn)科手術(shù)操作常規(guī)

會陰切開縫合術(shù)產(chǎn)鉗術(shù)常規(guī)（低位產(chǎn)鉗）三、胎頭吸引術(shù)常規(guī)四、剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)五、人工破膜常規(guī)六、會陰三度裂傷修補術(shù)常規(guī)

七、新生兒窒息復(fù)蘇常規(guī)

婦產(chǎn)科基本技能操作

一、婦科檢查法

適應(yīng)證

準(zhǔn)備工作

1．用物：一次性會陰墊、窺器、手套。

2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，檢查前不需排空膀胱。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。

三、操作方法

1．外陰部

觀察外陰發(fā)育及陰毛分布情況，有無皮炎、潰瘍及腫塊，分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口。囑患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁的脫垂和子宮脫垂。

2．陰道窺器檢查：檢查者用左手將兩側(cè)陰唇分開，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。觀察陰道粘膜、陰道分泌物及宮頸有無異常。

3．雙合診：檢查者戴手套，右手（或左手）食中兩指順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再捫及宮頸大小、形狀硬度及外口情況，有無接觸性出血。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動，捫及子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動度以及有無壓痛。將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸，與此同時另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。

4．檢查結(jié)果記錄：

外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時詳細描述。

陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無臭味。

宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。

宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。

附件：有無塊物、增厚或壓痛，若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否、活動度，有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。

四、注意事項

1．檢查者態(tài)度嚴(yán)肅、語言親切、檢查仔細、動作輕柔。每次檢查不應(yīng)超過3人。

2．男醫(yī)生檢查時，應(yīng)有其他醫(yī)務(wù)人員在場。

3．避免經(jīng)期做盆腔檢查。若異常陰道出血必須檢查，檢查前消毒外陰、戴無菌手套，使用無菌器械。

4．未婚患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，可行直腸-腹部診。

5．雙合診檢查不滿意或檢查骶韌帶、子宮直腸窩病變、腫瘤與盆腔關(guān)系時應(yīng)作三合診。

二、妊娠中晚期檢查法（產(chǎn)科四步觸診法、聽胎心法）

一、適應(yīng)證

妊娠20周以后。

二、準(zhǔn)備工作

用物：血壓計、體重秤、皮尺、胎心聽筒或多普勒胎心儀。

三、操作方法

包括測量血壓、稱體重、測量腹圍、宮高、四步觸診、聽胎心、骨盆外測量。

1．測量血壓：患者取坐位，手臂與心臟在同一水平，測量血壓，如產(chǎn)婦血壓較基礎(chǔ)血壓增高時，應(yīng)先休息15分鐘后重復(fù)測量，并做記錄。

2．稱體重。

3．測量宮高腹圍：孕婦排空膀胱，取仰臥位，塑料軟尺測量子宮底到恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，此為宮高。用軟尺經(jīng)臍水平測量腹周徑，此為腹圍。并做記錄。

4．腹部四步觸診法：孕婦同樣是在排空膀胱，取仰臥位，兩腿稍屈曲時檢查。前3步手法，檢查者面向孕婦，第4步手法時，檢查者面向孕婦右側(cè)。

第一步手法：檢查者雙手置于子宮底部，確定子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟且形狀不規(guī)則的為胎臀。

第二步手法：檢查者雙手置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè)，平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時感到胎兒肢體在活動。

第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，經(jīng)一步查清先露是頭還是臀，再左右推動先露部，以確定是否銜接。能被推動，表示尚未銜接入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動。

第四步手法：檢查者左右手分別置于先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，再一次核對先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。先露為胎頭時，一手能順利進入骨盆入口，另一手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。

5．聽診：使用胎心聽筒或多普勒胎心聽診器在胎背一側(cè)聽取胎心，頭先露時胎心于臍下右側(cè)或左側(cè)；臀先露時胎心于臍上右側(cè)或左側(cè)；肩先露時，胎心于臍周聽到，正常胎心120～160次/分。

四、注意事項

1．體重增加在孕期約，其中妊娠期平均每周增加，如短時間內(nèi)增加過快，應(yīng)注意巨大胎兒、羊水過多、妊娠水腫等，若體重增加不多，或一段時間不增加，應(yīng)注意孕婦營養(yǎng)狀況及胎兒生長情況。

2．血壓：正常妊娠期血壓不應(yīng)超過

140/90mmHg，或基礎(chǔ)血壓相比不超過30/15

mmHg，于孕20-26周應(yīng)測平均動脈壓（MAP），計算公式為舒張壓+1/3脈壓，正常<85

mmHg，若≧85

mmHg，妊娠晚期有發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能。

3．用皮尺測量腹圍和宮高時，皮尺松緊要適宜，如果腹圍和宮高增長緩慢，不符合人周，應(yīng)注意胎兒生長受限。

4．做腹部檢查時，檢查者手要溫暖，用力度適當(dāng)，不宜過重過輕。

5．聽胎心時，應(yīng)注意胎心的頻率、律是否齊，注意與臍帶雜音、孕婦脈搏相鑒別。三、骨盆外測量

一、適應(yīng)證

妊娠20周以后，為妊娠中晚期檢查的內(nèi)容之一。

二、準(zhǔn)備工作

用物：骨盆外測量器、骨盆出口測量器。

三、操作方法

孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，露出腹部。檢查者位于孕婦右側(cè)進行檢查。

1.髂棘間徑（IS）孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值23～26cm。

2.髂嵴間徑（IC）取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。

3.骶恥外徑（EC）孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點下1～處。此徑線間接推斷骨盆入口前后徑長度，使骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑于骨質(zhì)厚薄相關(guān)，EC值減去1/2尺橈周徑（圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

4.

坐骨結(jié)節(jié)間徑（IT）或稱出口橫徑（TO）孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值～。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳則屬正常。此徑線直接測量骨盆出口橫徑長度。若小于8

cm因加測骨盆出口后矢狀徑。

5.恥骨弓角度）體位同上，用兩手拇指指尖斜著對攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指間的角度，正常值為90o，小于80o為異常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。

四、注意事項

四、陰道手術(shù)前消毒鋪巾

一、適應(yīng)證

經(jīng)陰道手術(shù)前，如人流、取環(huán)、上環(huán)、經(jīng)陰道分娩、宮頸錐切、陰式子宮切除術(shù)等。

二、準(zhǔn)備工作

用物：無菌手術(shù)單、碘伏棉球、卵圓鉗、彎盤、無菌手套。

三、操作方法

1．患者膀胱截石位，卵圓鉗鉗夾碘伏棉球順序消毒外陰三遍：大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)上1/3、會陰。

2．戴無菌手套，鋪巾順序：會陰單、腹部、腿套

3．消毒陰道、宮頸：

注意事項

注意無菌操作。

五、子宮內(nèi)膜活組織檢查

一、適應(yīng)證

1．確定月經(jīng)失調(diào)類型。

2．檢查不孕癥病因。

3．異常陰道流血或絕經(jīng)后陰道流血，需排除子宮內(nèi)膜器質(zhì)性病變者。

二、準(zhǔn)備工作

用物：消毒包、器械、標(biāo)本瓶、病理申請單、10%甲醛。

三、操作方法

1．排尿后，受檢者取膀胱截石位，查明子宮大小及位置。

2．常規(guī)消毒外陰，鋪孔巾（按陰道手術(shù)前消毒鋪單操作）。陰道窺器暴露宮頸，碘伏消毒宮頸及宮頸外口。

3．以宮頸鉗夾持宮頸前唇或后唇，用探針測量宮頸管及宮腔深度。

4．使用刮匙取適量子宮內(nèi)膜送檢。將刮匙送達宮底部，自上而下沿宮壁刮取，夾出組織，置于無菌紗布上，再取另一條。

術(shù)畢，取下宮頸鉗，收集全部組織固定10%甲醛中送檢。

四、注意事項

1．采取時間和部位選擇：

（1）了解卵巢功能：通?？稍谠陆?jīng)期前1～2天取，一般多在月經(jīng)來潮6小時內(nèi)取，自宮腔前、后壁各取一條內(nèi)膜；閉經(jīng)如能排除妊娠則可隨時取。

（2）功能失調(diào)性子宮出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥，應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)取材；疑為子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時，則應(yīng)于月經(jīng)第5～7天取材。

（3）原發(fā)性不孕者：應(yīng)在月經(jīng)來潮前1～2天取材。如為分泌相內(nèi)膜，提示有排卵；內(nèi)膜仍呈增生期改變則提示無排卵。

（4）疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)診刮。診刮前3日及術(shù)后4日每日肌內(nèi)注射鏈霉素及異煙肼口服，以防診刮引起結(jié)核病擴散，注意刮取宮角內(nèi)膜。

（5）疑有子宮內(nèi)膜癌者隨時可取，并注意刮取宮角內(nèi)膜。

2．禁忌證：

急性、亞急性生殖道炎癥；

可以妊娠；

急性嚴(yán)重全身性疾??；

體溫>℃。六、宮頸脫落細胞檢查

【巴氏刮片法】適應(yīng)證

宮頸防癌篩查。

準(zhǔn)備工作

用物：一次性窺器、會陰墊、鑷子、無菌棉球、刮板、玻片、95%酒精。

三、操作方法

1．陰道窺器擴張陰道，暴露宮頸，若白帶過多，應(yīng)先用無菌干棉球輕輕拭凈粘液。

2．取材應(yīng)在宮頸外口鱗柱上皮交接處，以宮頸外口為圓心．將木質(zhì)刮板輕輕刮取一周，在玻片上涂抹。涂好的玻片置入95%酒精中固定15分鐘后，染色、閱片。

3．核實玻片序號，填寫申請單。

4．結(jié)果判定：（巴氏分級）

巴氏I級：正常。

巴氏Ⅱ級：炎癥。一般屬良性改變或炎癥。

巴氏Ⅲ級：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核不典型細胞，性質(zhì)尚難肯定。

巴氏IV級：高度可疑癌。細胞有惡性特征，但在涂片中惡性細胞較少。

巴氏V級：癌。具有典型的多量癌細胞。

四、注意事項

1．刮取細胞時避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果。

2．涂片不宜太厚，也不要來回涂抹，以防細胞破壞。

3．檢查時陰道不宜用潤滑劑，必要時可用生理鹽水潤滑。

4．檢查前24小時不宜性交、陰道沖洗、陰道上藥。[薄層液基細胞檢查法]

適應(yīng)證

宮頸防癌篩查。

二、準(zhǔn)備工作

1．用物：一次性窺器、會陰墊、取樣器、樣本瓶（內(nèi)有細胞保存液）、申請單、序號。

2．填寫申請單及細胞保存液小瓶上的有關(guān)內(nèi)容，核對序號。

三、操作方法

1．陰道窺器擴張陰道，暴露宮頸，若白帶過多，應(yīng)先用無菌干棉球輕輕拭凈粘液。

2．取樣：使用掃帚狀采樣器的中央刷毛部分輕輕插入宮頸口內(nèi)，較短的毛刷完全接觸到外子宮頸，按一個方向旋轉(zhuǎn)5圈。

3．漂洗：將已取細胞的采樣器放入瓶底，迫使毛刷分散開來，上下漂洗共10次，最后在溶液中快速轉(zhuǎn)動掃帚狀采樣器以便將進一步的細胞標(biāo)本漂洗下來。

4．?dāng)Q緊瓶蓋，送至實驗室，進行過濾。使細胞隨機均勻分開，轉(zhuǎn)移到靜電處理過的載玻片上，制直徑為2cm的薄層細胞涂片。

5．95%酒精固定，巴氏染色。

6．結(jié)果判斷：（TBS分類法）

（1）感染：有無真菌、細菌、原蟲、病毒等感染。

（2）良性反應(yīng)性和修復(fù)性改變：如炎癥引起的上皮細胞反應(yīng)性改變。

（3）上皮細胞異常：

鱗狀上皮細胞異常：①不典型鱗狀上皮細胞，性質(zhì)待定。②低度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括HPV感染；鱗狀上皮輕度不典型增生；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變I級。③高度鱗狀上皮內(nèi)病變：包括鱗狀上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級和Ⅲ級。④鱗狀上皮細胞癌。

腺上皮細胞異常：①絕經(jīng)后出現(xiàn)酌良性子宮內(nèi)膜細胞。②不典型腺上皮細胞，性質(zhì)待定。③宮頸腺癌。④子宮內(nèi)膜腺癌。⑤宮外腺癌。⑧腺癌，性質(zhì)及來源待定。

四、注意事項

1．采樣時，刷毛部分應(yīng)與宮頸貼緊，并有一定力度，以免取材過少，按一個方向轉(zhuǎn)動5圈，切勿來回轉(zhuǎn)動。

2．取材后的采樣器應(yīng)棄之。

3．注意完整填寫申請單，并與保存液小瓶核對。

4．取材時避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果。

檢查時陰道不宜用潤滑劑，必要時可用生理鹽水潤滑。

檢查前24小時不宜性交、陰道沖洗、陰道上藥。七、宮頸活組織檢查

一、適應(yīng)證

1．宮頸脫落細胞學(xué)涂片檢查巴氏Ⅲ級或Ⅲ級以上；

TBS分類為不典型鱗狀細胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變。

2．陰道鏡檢查時反復(fù)可疑陽性或陽性者。

3．疑有宮頸癌或慢性特異性炎癥，需進一步明確診斷者。

二、準(zhǔn)備工作

用物：活檢鉗、一次性窺器、一次性會陰墊、鑷子、棉球、紗布、標(biāo)本瓶、10%甲醛、病理申請單。

三、操作方法

1．患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，用干棉球拭凈宮頸粘液及分泌物。

2．有條件者，應(yīng)在陰道鏡檢指引下或碘試驗不著色區(qū)取材。如無陰道鏡應(yīng)在宮頸外口鱗-柱交接處或肉眼糜爛較深或特殊病變處取材。可疑宮頸癌者選3、6、9、12點4點取材。臨床已明確宮頸癌，只為明確病理類型或浸潤程度時可做單點取材。

3．所取標(biāo)本分瓶裝，作好標(biāo)記，并用10%甲醛固定，填寫病理申請單后送病理科。

4．必要時宮頸局部紗布壓迫止血，24小時取出。

四、注意事項

1．患有陰道炎癥應(yīng)治愈后再取活檢。

2．妊娠期原則上不做活檢，以避免流產(chǎn)、早產(chǎn)，但臨床高度懷疑宮頸惡性病變?nèi)詰?yīng)檢查。月經(jīng)前期不宜做活檢，以免與活檢處出血相混淆，且月經(jīng)來潮時創(chuàng)口不易愈合，有增加內(nèi)膜在切口種植機會。

3．取材組織應(yīng)有一定深度，所需組織深度及大小應(yīng)大于。八、正常分娩基本操作（接生過程）

一、適應(yīng)證

產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4～5cm且宮縮規(guī)律時，應(yīng)作接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

二、準(zhǔn)備工作

用物：產(chǎn)包、消毒棉球、便盆、碘伏、消毒手套2付。

三、操作方法

1．臀下置一便盆，消毒外陰部并鋪單（順序見陰道手術(shù)消毒）。

2．接生人員按無菌操作常規(guī)洗手、消毒、穿手術(shù)衣。

3．接生人員站在孕婦右側(cè)，當(dāng)抬頭撥露時，應(yīng)保護會陰，保護會陰的方法是在會陰部蓋上一塊消毒巾，接產(chǎn)者的右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當(dāng)宮縮時應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當(dāng)胎頭娩出時，胎頭娩出后，右手仍然注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者的左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再托胎頸向上，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。

4．新生兒娩出后首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生兒口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干凈后仍無哭聲時，應(yīng)拍打新生兒足底促其啼哭，并作Apgar評分，然后斷臍，用兩把血管鉗夾緊臍帶，在中間剪斷，在距臍輪處

用氣門芯扎緊或用粗絲線結(jié)扎，如用絲線結(jié)扎臍帶應(yīng)再在結(jié)扎線外

處結(jié)扎第二道。臍帶斷端用

20％高錳酸鉀液消毒，待臍帶斷端干燥后，用無菌紗布包扎。將新生兒交臺下，由臺下人員處理新生兒。

5．觀察子宮收縮、陰道出血及胎盤撥露征象。當(dāng)子宮體變硬、宮底升高、陰道口外露臍帶子向下降變長，陰道有少量出血或手壓恥骨聯(lián)合上子宮下段時，子宮體上升臍帶不再回縮時，為胎盤剝離征象。當(dāng)確定胎盤剝離后，于子宮收縮時，將左手握子宮底按壓子宮底部，右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出，當(dāng)胎盤至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，將胎盤完整剝離排出。

6．檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，先檢查母體面，有無胎盤小葉缺損，然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。副胎盤為一小胎盤，與正常胎盤分離，但兩者間有血管相連。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大塊胎膜殘留時，應(yīng)在無菌操作下，手伸人官腔內(nèi)，取出殘留組織；若僅有少量胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。

7．檢查軟產(chǎn)道：在胎盤娩出后，應(yīng)仔細檢查會陰、陰道壁及宮頸有無裂傷，若有裂傷，應(yīng)立即縫合。

8．注意子宮收縮及陰道出血。

四、注意事項

1．胎兒未娩出前，切記不能使用靜脈推注或肌肉注射催產(chǎn)素。

2．保護會陰時，用力不可過大，并應(yīng)協(xié)助胎頭俯屈，讓抬頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢通過陰道，宮縮間歇時保護會陰的手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。

3．胎頭娩出后，仍應(yīng)注意保護會陰，初步處理新生兒口鼻內(nèi)的粘液和羊水后，再娩胎肩。

4．胎盤未全部剝離不應(yīng)強行壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離甚至子宮內(nèi)翻。

附1：枕左前位的分娩機轉(zhuǎn)

1．銜接：胎頭雙頂經(jīng)進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭進入骨盆入口時呈半俯屈狀態(tài)，以枕額徑銜接，由于枕額大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎兒枕骨在骨盆前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，小部分初產(chǎn)婦可在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦分娩已開始而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有無頭盆不稱。

2．下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作，稱下降。下降貫穿在整個分娩過程中，與其他動作相伴隨。下降動作是間歇的，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭有稍退縮。促使胎頭下降的因素有：宮縮時通過羊水傳導(dǎo)的壓力，經(jīng)胎軸傳至胎頭；宮縮時子宮底直接壓迫胎臀；腹肌收縮使腹壓增加；胎體伸直伸長。初產(chǎn)婦胎頭下降速度較經(jīng)產(chǎn)婦慢，系因子宮頸擴張緩慢及軟組織阻力大的緣故。臨床上觀察胎頭下降的程度，可作為判斷產(chǎn)程進展的重要標(biāo)志之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)等動作。

3．俯屈：當(dāng)胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，處于半俯屈狀態(tài)的胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頜貼近胸部，變胎頭銜接時的枕額徑（）為枕下前囟徑,以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線，有利于胎頭進一步下降。

4．內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致，稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆開始至骨盆出口平面完成，胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭進一步下降。枕先露時，胎頭枕部位置最低，枕左前位時遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收縮將胎兒枕部推向阻力小、部位寬的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋轉(zhuǎn)45°至正枕前位，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下方。

5．仰伸：胎頭完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當(dāng)完全俯屈的胎頭下降達到達陰道外口時，子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，兩者共同作用（合力）使胎頭沿骨盆軸下降向下前方向轉(zhuǎn)向前，胎頭的枕骨下部達到恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆左斜經(jīng)下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩成正常關(guān)系，枕部向左旋轉(zhuǎn)45°時，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線轉(zhuǎn)動45°時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，枕部需在外繼續(xù)向左轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。

胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，前肩（右）在恥骨弓下娩出。繼之，后肩（左）從會陰前緣娩出。雙肩娩出后，胎體及下肢隨之順利娩出。至此胎兒娩出過程全部完成。

附2

新生兒Apgar評分

體征

0分

1分

2分心率0分＜100次＞100次

呼吸

0

淺、慢、不規(guī)則

佳

肌張力

松弛

四肢稍屈曲

四肢活動好

喉反射

無反射

有些動作

咳嗽、惡心

皮膚顏色

全身蒼白

軀干紅四肢青紫

全身紅潤九、人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)）

一、適應(yīng)證

妊娠6～10周以內(nèi)非意愿妊娠而無禁忌癥者或因醫(yī)學(xué)原因不宜繼續(xù)妊娠者。

二、準(zhǔn)備工作

用物：手術(shù)包一個（腿套2個、會陰中單1個，腹部小單1個、卵圓鉗、窺器、鑷子、宮頸鉗、探針、宮頸擴張器5～號、6號吸管、7號吸管、彎盤、）吸引器管、負(fù)壓吸引器、碘伏棉球。

操作方法

1．一般準(zhǔn)備：術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，按順序消毒外陰，鋪消毒巾。施術(shù)者核實子宮位置、大小及附件情況。

2．消毒：窺器擴張陰道，消毒陰道和宮頸。

3．探測宮腔深度：用探針順子宮方向，探測宮腔深度。

4．?dāng)U張宮頸：擴條按順序擴張宮頸，擴張時用力要均勻，不宜過猛，以防宮頸內(nèi)口損傷和子宮穿孔。

5．吸引：將吸管末端與已消毒好的皮管相連，并與吸引器連接，按子宮位置方向?qū)⑽茴^部緩慢送入宮底，深度不超過探針測得的宮腔深度，負(fù)壓在400-500mmHg，習(xí)慣在子宮鏡與子宮內(nèi)口之間上下反復(fù)移動。子宮內(nèi)容物吸凈時，感宮壁粗糙。

6．檢查宮腔是否吸凈，必要時重新放入吸管，再開動負(fù)壓吸引。

7．檢查吸出物有無絨毛及胚胎組織，與孕周是否相符，如無絨毛組織，應(yīng)送病檢，詳細填寫手術(shù)記錄。

四、注意事項

1．實施手術(shù)者應(yīng)在門診檢查，確認(rèn)為早孕后填表。

2．有禁忌癥者暫不宜行人流術(shù)。

3．術(shù)者術(shù)前應(yīng)核實子宮位置、病史。

4．?dāng)U宮時按順序擴張宮口，切記跳號。

5．吸宮后常規(guī)檢查絨毛，以免漏吸或吸宮不全。

6．術(shù)后觀察2小時，注意有無陰道流血、腹痛等異常情況。

7．術(shù)后休息2周，1個月內(nèi)不宜性生活，禁止盆浴。術(shù)后給予抗生素及促進子宮收縮的藥物。

8．有發(fā)熱、腹痛、陰道流血較多等異常情況應(yīng)及時就診。

9．術(shù)后14日復(fù)診，月經(jīng)恢復(fù)后落實避孕措施并指導(dǎo)避孕。十、婦科陰道手術(shù)常規(guī)

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1．入院常規(guī)檢驗同腹部手術(shù)。

2．60歲以上的老年患者增加血糖、血脂測定。

3．已婚婦女常規(guī)檢查白帶及陰道清潔度。

4．常規(guī)行宮頸刮片細胞學(xué)檢查，老年婦女須加作宮頸管刮片檢查，癌癥可疑者作宮頸活檢。

5．貧血患者術(shù)前須糾正血色素升至90g/L以上。

6．術(shù)前陰道準(zhǔn)備

（1）術(shù)前3～5天，每日坐浴1～2次（有陰道出血者除外），清潔液可用1/5000pp粉水，呋喃西林溶液或1‰來蘇兒溶液，必要時雷夫諾爾紗布陰道填塞，子宮全切者，術(shù)前3日用碘伏消毒陰道，每日一次。

（2）凡白帶清潔度在Ⅲ°以上和查到滴蟲、霉菌或細菌性陰道病患者均須每日擦洗陰道一次，并根據(jù)病原體選用陰道栓治療至白帶復(fù)查陰性后方可手術(shù)。

（3）術(shù)前晚和術(shù)前2小時各行陰道消毒一次。

7．腸道準(zhǔn)備

（1）凡作尿瘺、糞瘺修補術(shù)，會陰Ⅲ°陳舊裂傷修補術(shù)和人工陰道手術(shù)者均須作術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

（2）術(shù)前3日進食無渣半流質(zhì)。

（3）術(shù)前3日服氟哌酸、滅滴靈等腸道消炎藥物。

（4）術(shù)前清潔灌腸，包括手術(shù)前晚用肥皂水灌腸2次，手術(shù)前3小時再用肥皂水灌腸若干次至腸內(nèi)容物排盡為止。

8．術(shù)前一日準(zhǔn)備會陰部皮膚，請麻醉科會診，作普魯卡因皮試以及備血等與腹部手術(shù)相同。

9．送手術(shù)室前免插導(dǎo)尿管，免涂1%龍膽紫。

二、術(shù)后處理

1．臥位：一般采用平臥位。

2．測血壓：根據(jù)手術(shù)大小和麻醉種類而定，一般在全麻及硬膜外麻醉和陰道大手術(shù)的患者測血壓次數(shù)同腹部手術(shù)后，局麻和骶麻手術(shù)后可酌情減少次數(shù)。

3．注意陰道出血及外陰敷料有否滲血。

4．陰道內(nèi)填紗布者一般24小時后取出，最遲不超過48小時。

5．術(shù)后飲食，一般陰式手術(shù)同腹部術(shù)后相同，會陰Ⅲ°陳舊裂傷或糞瘺修補術(shù)后患者須服流食，三日后改無渣半流質(zhì)，術(shù)后五日后普通飲食。

6．術(shù)后留置導(dǎo)尿管按手術(shù)種類不同而定，一般留置2～3天，陰道大手術(shù)如外陰癌根治術(shù)和人工陰道術(shù)后須留置7天，尿瘺修補術(shù)后留置7～14天。

7．保持外陰清潔，每日用碘伏擦拭陰道口，尿道口和會陰創(chuàng)口2次，并更換消毒敷料，每日更換尿袋一次。用氯霉素眼藥水滴尿道口數(shù)滴，每日2次。

8．術(shù)后下床時間，除陰道大手術(shù)后須臥床一周外，一般鼓勵早期起床活動。

9．術(shù)后藥物治療，補液和止痛劑應(yīng)用同腹部手術(shù)后，選用廣譜抗菌素預(yù)防感染。

外陰部絲線一般在術(shù)后5天拆除。產(chǎn)科手術(shù)操作常規(guī)

一、會陰切開縫合術(shù)

一、手術(shù)指征

1．會陰較緊的初產(chǎn)婦。

2．初產(chǎn)婦臀位。

3．胎頭過大。

4．陰道手術(shù)助產(chǎn)者，如產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)。

5．因產(chǎn)婦或胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程者。

二、注意事項

1．切開后即用紗布壓迫止血，偶有小動脈明顯出血者，用1號絲線結(jié)扎。

2．縫合時注意恢復(fù)其解剖關(guān)系，注意陰道口的對合。

3．縫合肌層必須達到止血和關(guān)閉死腔的目的。

4．注意縫針及線切勿穿過直腸粘膜，術(shù)后常規(guī)肛查。

5．縫合結(jié)束后須檢查有無紗布遺留于陰道內(nèi)。

二、

產(chǎn)鉗術(shù)常規(guī)（低位產(chǎn)鉗）

一、適應(yīng)證

1．第二產(chǎn)程延長。

2．因產(chǎn)婦或胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程者，如心臟病，妊娠期高血壓疾病，胎兒窘迫等。

3．胎頭吸引術(shù)失敗。

4．剖宮產(chǎn)時協(xié)助胎頭娩出。

二、產(chǎn)時應(yīng)具備的條件

1．無明顯頭盆不稱。

宮口已開全。

胎兒存活。

胎膜已破。

三、注意事項

術(shù)前導(dǎo)尿，查清胎方位，正確放置產(chǎn)鉗，以免母嬰雙方嚴(yán)重?fù)p傷。

牽引時均勻用力。

3．胎頭即將娩出時，應(yīng)停止用力，緩慢娩出，以免發(fā)生嚴(yán)重撕裂。

4．目前中、高位產(chǎn)鉗因其對產(chǎn)道及胎兒損傷較大，多不采用，而改行剖宮產(chǎn)術(shù)。三、

胎頭吸引術(shù)常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．第二產(chǎn)程延長。

2．因產(chǎn)婦或胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程者。

3．前置胎盤或胎盤早剝，需持續(xù)牽引壓迫出血。

4．持續(xù)性枕橫位，枕后位手法回轉(zhuǎn)困難者。

二、應(yīng)具備條件

1．無頭盆不稱。

2．胎位為頂先露，如為面先露則用產(chǎn)鉗較為適當(dāng)。

3．宮口開全或近開全。

胎膜已破，胎兒存活。

三、注意事項

1．負(fù)壓宜緩慢形成需3分鐘左右。

2．檢查有無漏氣或滑脫現(xiàn)象。

3．兩次吸引器滑脫者應(yīng)改用其他方法。

4．宮縮差者先加強宮縮后上吸引器。

5．牽引時間不宜超過10分鐘。

6．牽引時均勻用力，按分娩機轉(zhuǎn)進行。四、剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)一、適應(yīng)證

1．產(chǎn)道梗阻，如頭盆不稱，盆腔內(nèi)或陰道內(nèi)腫瘤等。

2．產(chǎn)力異常：宮縮乏力，產(chǎn)程延長，治療無效者。

3．胎兒因素：橫位、顏面位、巨大兒、臀位、聯(lián)體畸形兒、胎兒窘迫等。

4．胎兒附屬物異常

前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂還納無效而胎兒成活者。

5．嚴(yán)重妊娠合并癥和并發(fā)癥：子

前期重度，子

，妊娠合并心臟病，妊娠合并血小板減少癥等。

6．切盼活嬰：以往有不良分娩史而胎兒未成活，或高齡初產(chǎn)婦等。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前腹部皮膚準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管。

2．擇期手術(shù)者，手術(shù)前日應(yīng)少進食，手術(shù)當(dāng)天早上禁食。

3．早破膜感染病人，術(shù)前應(yīng)用抗生素。

4．術(shù)前備血，貧血者酌情輸血。

5．術(shù)前4小時禁用呼吸抑制劑：如嗎啡，杜冷丁等。以免影響新生兒呼吸功能。

6．備好羊水栓塞，產(chǎn)后出血，子

搶救藥品。

7．做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

三、術(shù)后處理

1．剖宮產(chǎn)切口處理與一般腹部手術(shù)創(chuàng)口相同。

2．留置導(dǎo)尿管1～2天。

加強宮縮，術(shù)后可用宮縮劑3天。

4．酌情使用抗生素及補液。

每日會陰護理，保持會陰清潔。

術(shù)后第2日查血、尿常規(guī)。

拆線時間根據(jù)縫合方法選擇。五、人工破膜常規(guī)

一、適應(yīng)證

1．羊水過多癥。

2．胎盤早剝或部分性、邊緣性前置胎盤，一般情況尚好者。

3．妊娠高血壓疾病不應(yīng)繼續(xù)妊娠者。

4．過期妊娠。

5．胎頭已銜接，宮口擴張≥3cm，無頭盆不稱，活躍期停滯者。

二、注意事項

1．破膜前必須檢查有無臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮間歇，下次宮縮將開始時進行，破膜前聽胎心。

2．破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)，經(jīng)過1～2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)