機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）

（主要負(fù)責(zé)人）

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

登記號(hào)

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期年月日

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號(hào)《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類

代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表1所有制形式分類性質(zhì)在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填

寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表2在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。8、表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃

分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門

診”字樣。

9、表2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，

如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、表3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、.表3管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”

的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

12、表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的

人員。

13、表4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。.

14、表5出院者平均住院日計(jì)算公式：

出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)

15、.表5床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

出院人數(shù)

平均開放病床數(shù)

16、表5床位使用率計(jì)算公式：

實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開放總床日數(shù)

17、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù)

門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

18、.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

19、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日

2

表1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況

開業(yè)日期年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）

分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其他

（）

隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬

（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬

（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

□□□□□□

電話傳真

郵政編碼

姓名性別□男□女姓名性別□男□女

法主

出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)

定要

代負(fù)

表責(zé)

職務(wù)職稱職務(wù)職稱

人人

最高學(xué)歷最高學(xué)歷

建筑建筑面積中占地

面積平方米業(yè)務(wù)用房面積平方米面積平方米

固定資金萬元流動(dòng)資金萬元資金總計(jì)萬元

服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他

編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)牙科診椅數(shù)

備注

3

表2-1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（一）

□□□

√-

保留原有科目在中劃“”；申請(qǐng)新增科目在中劃“＋”；申請(qǐng)減少科目在中劃“”。

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

□01預(yù)防保健科□07.05小兒心臟病專業(yè)

□02全科醫(yī)療科□07.06小兒腎病專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)

□03.內(nèi)科□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)

□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)

□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)

□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)

□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)

□03.05血液內(nèi)科專業(yè)

□03.06腎病學(xué)專業(yè)□08.小兒外科

□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)

□03.08免疫學(xué)專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)

□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)

□03.10老年病專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)

□04.外科

□04.01普通外科專業(yè)□09.兒童保健科

□04.01.01肝臟移植項(xiàng)目□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)

□04.01.02胰腺移植項(xiàng)目□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)

□04.01.03小腸移植項(xiàng)目□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)

□04.03骨科專業(yè)□09.05兒童康復(fù)專業(yè)

□04.04泌尿外科專業(yè)

□04.04.01腎臟移植項(xiàng)目

□04.05胸外科專業(yè)□10.眼科

□04.05.01肺臟移植項(xiàng)目

□04.06心臟大血管外科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科

□04.06.01心臟移植項(xiàng)目□11.01耳科專業(yè)

□04.07燒傷科專業(yè)□11.02鼻科專業(yè)

□04.08整形外科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)

□05.婦產(chǎn)科□12.口腔科

□05.01婦科專業(yè)□12.01牙體牙髓病專業(yè)

□05.02產(chǎn)科專業(yè)□12.02牙周病專業(yè)

□05.03計(jì)劃生育專業(yè)□12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)□12.03口腔粘膜病專業(yè)

□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□12.11口腔病理專業(yè)□12.04兒童口腔專業(yè)

□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□12.12預(yù)防口腔專業(yè)□12.05口腔頜面外科專業(yè)□12.06口腔修復(fù)專業(yè)□12.07口腔正畸專業(yè)

□06.婦女保健科□12.08口腔種植專業(yè)

□06.01青春期保健專業(yè)□12.09口腔麻醉專業(yè)

□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□13.皮膚科

□06.03更年期保健專業(yè)□13.01皮膚病專業(yè)

□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)

□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□14.01美容外科

□07.兒科□14.02美容牙科

□07.01新生兒專業(yè)□14.03美容皮膚科

□07.02小兒傳染病專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科

□07.03小兒消化專業(yè)

□07.04小兒呼吸專業(yè)

4

表2-2

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表（二）

備注

代碼診療科目備注代碼診療科目

□15.精神科□31.病理科

□15.01精神病專業(yè)

□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□32.醫(yī)學(xué)影像科

□15.03藥物依賴專業(yè)□32.01X線診斷專業(yè)

□15.04精神康復(fù)專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)

□15.05社區(qū)防治專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)

□15.06臨床心理專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)

□15.07司法精神專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□16.傳染科□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□16.01腸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)

□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)

□16.03肝炎專業(yè)

□16.04蟲媒傳染病專業(yè)

□16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)□50.中醫(yī)科

□16.06蠕蟲病專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)

□17.結(jié)核病科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)

□18.地方病科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)

□19.腫瘤科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)

□20.急診醫(yī)學(xué)科□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)

□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)

□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□23.職業(yè)病科□50.16急診科專業(yè)

□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)

□23.02塵肺專業(yè)

□23.03放射病專業(yè)

□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科

□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□51.02藏醫(yī)學(xué)□51.03蒙醫(yī)學(xué)

□24.臨終關(guān)懷科□51.04彝醫(yī)學(xué)□51.05傣醫(yī)學(xué)

□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□26.麻醉科□52.中西醫(yī)結(jié)合科

□27.疼痛科

28．重癥醫(yī)學(xué)科

□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□30.01臨床體液、血液專業(yè)

□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)

□30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)

□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

□30.05臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)

5

2.5.3唇峰、薄唇增厚美2.9.1負(fù)壓脂肪抽吸術(shù)

《醫(yī)療美容項(xiàng)目（試行）》

容術(shù)2.9.2超聲脂肪抽吸術(shù)

2.5.4唇珠美容術(shù)2.9.3電子吸脂術(shù)

1美容心理診斷和輔導(dǎo)技

2.5.5口角成形術(shù)2.9.4注射器法吸脂術(shù)

術(shù)

2.5.6唇外翻矯治術(shù)2.9.5腹壁成形術(shù)

2.5.7唇缺損修復(fù)術(shù)2.10會(huì)陰部美容外科技

2美容外科

2.5.8酒窩成形術(shù)術(shù)

2.1眉部美容外科技術(shù)

2.5.9唇系帶延長成形術(shù)2.10.1處女膜修補(bǔ)術(shù)

2.1.1眉提升術(shù)

2.6頜面部美容外科技術(shù)2.10.2陰道松弛縮緊術(shù)

2.1.2修眉手術(shù)

2.6.1顳部填充技術(shù)2.10.3陰蒂肥大縮小術(shù)

2.2眼部美容外科技術(shù)

2.6.2顴部美容技術(shù)2.10.4小陰唇肥大縮小

2.2.1重瞼術(shù)

2.6.3頦成形技術(shù)術(shù)

2.2.2下瞼袋矯正技術(shù)

2.6.4下頜角肥大矯技術(shù)2.10.5包皮環(huán)切術(shù)

2.2.3上瞼下垂矯正技術(shù)

2.10.6陰莖延長術(shù)2.7面部除皺技術(shù)

2.2.4眼瞼其他美容技術(shù)

2.7.1額部除皺術(shù)

2.3鼻部美容外科技術(shù)

3美容牙科

2.7.2顳部除皺術(shù)

2.3.1隆鼻術(shù)

3.1牙齒美容修復(fù)技術(shù)

2.7.3面頸部除皺術(shù)

2.3.2駝峰鼻矯正術(shù)

3.1.1潔治術(shù)

2.7.4中面部除皺術(shù)

2.3.3鷹鉤鼻矯正術(shù)

3.1.2牙齒修形術(shù)

2.7.5額顳部除皺術(shù)

2.3.4鼻翼缺損修復(fù)術(shù)

3.1.3牙齒漂白術(shù)

2.7.6額顳面部除皺術(shù)

2.3.5鼻尖美容術(shù)

3.1.4復(fù)合樹脂黏結(jié)修復(fù)

2.7.7顳面頸部除皺術(shù)

2.3.6鼻小柱及鼻孔美容

技術(shù)

2.7.8全面頸部除皺術(shù)

術(shù)

3.1.5瓷貼面修復(fù)技術(shù)

2.7.9內(nèi)窺鏡除皺術(shù)

2.3.7唇裂術(shù)后鼻畸形修

3.1.6樁冠修復(fù)技術(shù)

2.7.10面部懸吊除皺技

復(fù)術(shù)

3.1.7金屬烤瓷冠橋修復(fù)

術(shù)

2.4耳郭美容外科技術(shù)

技術(shù)

2.8乳房美容外科技術(shù)

2.4.1招風(fēng)耳矯正術(shù)

3.1.8全瓷冠技術(shù)

2.8.1隆乳術(shù)

2.4.2杯狀耳矯正術(shù)

3.1.9自凝丙烯酸樹脂臨

2.8.2乳房肥大縮小術(shù)

2.4.3隱耳矯正術(shù)

時(shí)冠技術(shù)

2.8.3乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)

2.4.4耳垂畸形修復(fù)術(shù)

3.1.10可摘局部義齒美

2.8.4乳頭肥大縮小術(shù)

2.4.5耳郭再造技術(shù)

容修復(fù)技術(shù)

2.8.5乳房下垂矯正術(shù)

2.5口唇部美容外科技術(shù)

3.1.11全口義齒美容修

2.8.6乳頭乳暈重建術(shù)

2.5.1唇裂術(shù)后上唇畸形

復(fù)技術(shù)

2.9脂肪抽吸及腹壁成形

修復(fù)術(shù)

3.1.12即刻義齒美容修

技術(shù)

2.5.2重唇美容術(shù)

6

復(fù)技術(shù)技術(shù)5.1.1.4皮內(nèi)針術(shù)

5.1.1.5火針術(shù)3.1.13植牙美容修復(fù)技3.3.3固定矯治技術(shù)

術(shù)5.1.1.6電針術(shù)

4美容皮膚科

3.1.14黏結(jié)鑄造固定橋5.1.1.7水針（穴位注射）

4.1美容皮膚內(nèi)科技術(shù)

美容修復(fù)技術(shù)術(shù)

4.1.1診斷技術(shù)

3.1.15柔性義齦美容修5.1.2灸術(shù)

4.1.1.1真菌鏡檢技術(shù)

復(fù)技術(shù)5.1.3耳針術(shù)

4.1.1.2斑貼試驗(yàn)技術(shù)

3.1.16隱形義齒美容修5.1.4拔罐術(shù)

4.1.1.3皮膚活檢術(shù)

復(fù)技術(shù)5.2中醫(yī)推拿美容技術(shù)

4.1.2治療技術(shù)

3.1.17套筒冠義齒美容5.3中藥外治技術(shù)

4.1.2.1糖皮質(zhì)激素皮損

修復(fù)技術(shù)5.4其他中醫(yī)美容技術(shù)

內(nèi)注射

3.2牙周美容技術(shù)操作5.4.1穴位埋線療法

4.1.2.2藥物加壓治療

3.2.1牙齦切除術(shù)5.4.2結(jié)扎法

4.1.2.3外用藥物治療

3.2.2牙齦成形術(shù)

6美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)4.1.2.4光化學(xué)療法

3.3.3牙冠延長術(shù)

6.1物理美容治療技術(shù)4.2美容皮膚外科技術(shù)

3.2.4牙周骨手術(shù)

4.2.1皮膚磨削術(shù)（擦皮6.1.1激光美容治療技術(shù)

3.3.3根尖向復(fù)位瓣術(shù)

6.1.2高頻電美容治療技術(shù)）

3.2.6側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)

術(shù)4.2.1酒渣鼻切割術(shù)

3.2.7雙乳頭瓣移位術(shù)

6.1.3冷凍美容治療技術(shù)4.2.3皮膚腫物切除術(shù)

3.2.8冠向復(fù)位瓣術(shù)

6.1.4其它物理美容技術(shù)4.2.4拔甲術(shù)

3.2.9自體游離齦瓣移植

6.1.4.1脫毛技術(shù)4.2.5刮除術(shù)

術(shù)

6.1.4.2穿耳孔技術(shù)4.2.6自體表皮移植術(shù)

3.2.10牙周引導(dǎo)組織再

6.2注射美容技術(shù)4.2.7腋臭手術(shù)

生術(shù)

6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8足病修治術(shù)

3.2.11牙槽骨修整術(shù)

射技術(shù)4.2.9毛發(fā)移植術(shù)

3.2.11.1牙槽骨嵴修整

6.2.2皮膚(軟組織)注射

術(shù)

5美容中醫(yī)科

(填充)美容技術(shù)

3.2.11.2牙槽嵴增高術(shù)

5.1針灸美容技術(shù)

6.3美容文飾技術(shù)

3.3牙牙合畸形美容矯治

5.1.1針刺技術(shù)

6.3.1文眉技術(shù)

技術(shù)

5.1.1.1毫針術(shù)

6.3.2文眼線技術(shù)

3.3.1機(jī)械性活動(dòng)性矯治

5.1.1.2三棱針術(shù)

6.3.3文唇技術(shù)

器矯治技術(shù)

5.1.1.3皮膚針（梅花針）

6.4不良文飾修復(fù)技術(shù)

3.3.2功能性矯治器矯治

術(shù)

7

表3-1

人員情況（一）

職工總數(shù):其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):其他技術(shù)人員數(shù):行政后勤人員數(shù):

主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士

中醫(yī)

醫(yī)生

主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士

西醫(yī)

醫(yī)生

主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士

中藥

人員

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士

西藥

人員

主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士

檢驗(yàn)

人員

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

護(hù)理

人員

放射

主任技師副主任技師主管技師技師技士

技術(shù)

人員

口腔

主任技師副主任技師主管技師技師技士

技術(shù)

人員

其中：

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士

營養(yǎng)士

其他

衛(wèi)技

其中：

人員

其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員一技之長

中醫(yī)學(xué)徒

副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員研究員

研究

人員

副教授講師助教教授

教學(xué)

人員

表3-2

人員情況（二）

主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士

主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士

主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士

主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士

管

理

主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士

人

主任技師副主任技師主管技師技師技士

員

其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)

無職稱人員

工程

高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員

技術(shù)

人員

高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員

財(cái)會(huì)

人員

高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：

其他

人員

工人：康復(fù)治療人員：

鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：

9

表4

儀器設(shè)備情況

名稱數(shù)量名稱數(shù)量

（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）

（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)

（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀

大

（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）

型

（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)

儀

（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

器

（7）500mAX光機(jī)（18）PET

設(shè)

（8）800mAX光機(jī)（19）X刀

備

（9）1000mA以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）

（10）r照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

（11）體外循環(huán)機(jī)

普

通

設(shè)

備

注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

10

表5

上一年度業(yè)務(wù)工作概況

門診治療急診診療入院出院平均開放實(shí)際占用總床

實(shí)際開放總床日數(shù)

人次人次人次人數(shù)床位數(shù)日數(shù)

服

務(wù)

出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平家庭病床

床位使

出診人次

用率（%）

總床日數(shù)次數(shù)均住院日（張）

量

國家撥款

集捐

業(yè)務(wù)收入貸款其它

收入

資款

經(jīng)常性撥款?？?/p>

來源

（萬元）

藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他

門診

收入分類

（萬元）

藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其他

住院

收入分類

（萬元）

人員開支

藥品設(shè)備消耗品固定資產(chǎn)

支出維修其他

離退休人

購置購置購置折舊

基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼

員經(jīng)費(fèi)

（萬元）

平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）

平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）

□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)

計(jì)算機(jī)

□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理

應(yīng)用

□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他

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表6

提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見

申請(qǐng)校驗(yàn)登記

提交文件、證件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申

請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人簽字：

主要負(fù)責(zé)人簽字：(公章)年月日

上級(jí)主管部

門簽署意見

負(fù)