產(chǎn)后出血2課件

產(chǎn)房?jī)?nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T37.2℃,Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦科檢查：陰道及宮頸無裂傷。問題：產(chǎn)婦出血的原因是什么？出血是否可以防止？將如何防止？

產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)產(chǎn)后出血(PPH)定義(definition)病因(etiology)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理〔management)預(yù)防(prevention)

定義〔definition〕PPH：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量＞500ml是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡的首位，占分娩總數(shù)2%～3%中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因分析

〔1989年-1995年5984例〕產(chǎn)后出血49%妊高征12%心臟病8%羊水栓塞5%

凝血機(jī)制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎，因此一切影響子宮收縮的因素皆可致PPH。機(jī)能性：

1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子，同時(shí)釋放ADP、5-羥色胺縮血管。2.凝血機(jī)制：內(nèi)、外凝系統(tǒng)產(chǎn)后止血機(jī)制

外凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)組織受到損傷組織因子ⅢCa2+、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ外表接觸作用→血小板凝聚Ⅻ激活Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+第一階段凝血酶原酶〔活動(dòng)的凝血活素復(fù)合體〕第二階段凝血酶原凝血酶第三階段纖維蛋白原纖維蛋白釋放激活病因〔etiology〕子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙子宮收縮乏力〔uterineatony〕全身因素：精神緊張，鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用，體質(zhì)虛弱或合并慢性病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、貧血、宮腔感染子宮因素：子宮肌纖維過度伸展；子宮肌壁損傷；子宮肌肉發(fā)育不良或病變植入胎盤因素粘連剝離不全殘留完全剝離排出受阻嵌頓滯留無力排出膀胱充盈內(nèi)口痙攣軟產(chǎn)道裂傷會(huì)陰陰道宮頸子宮下段軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇可引起DIC，凝血功能障礙合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少、再生障礙性貧血，可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)營(yíng)陰下奪氣失依附素體虛弱產(chǎn)時(shí)失血過多血暈血虛氣脫瘀阻氣閉氣血運(yùn)行失度擾亂心神產(chǎn)后胞脈空虛感受風(fēng)寒血暈宮腔積血臨床特點(diǎn)時(shí)間特點(diǎn)顏色子宮其它I程宮縮乏力子宮損傷史產(chǎn)力或胎兒異常等軟輪廓不清胎盤胎膜異常軟產(chǎn)道裂傷暗紅鮮紅陣發(fā)性持續(xù)性胎盤剝離后胎盤娩出前胎兒娩出后宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)道裂傷子宮收縮乏力

病癥：間歇性陰道流血體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清診斷：病癥，體征，收集陰道出血臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)胎盤因素：病癥：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。病癥：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝診斷：檢查軟產(chǎn)道，會(huì)陰裂傷分四度：Ⅰ度：指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂Ⅱ度：裂傷已達(dá)會(huì)陰肌層，累及陰道后壁黏膜。Ⅲ度：肛門外括約肌已斷裂。臨床表現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷Ⅰ會(huì)陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂Ⅱ裂傷達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層累及陰道后壁粘膜Ⅲ撕傷向下擴(kuò)展肛門外括約肌撕裂凝血功能障礙病癥：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)辨病要點(diǎn)根據(jù)流血發(fā)生的時(shí)間、量、與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系判斷出血的主要原因子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮或用宮縮劑子宮變硬，出血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10min胎盤未娩出，胎盤局部剝離、粘連、嵌頓。胎盤殘留為主要原因軟產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷〔3、9點(diǎn)〕、陰道撕傷及會(huì)陰撕傷〔分四度〕凝血功能障礙：病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)，凝血功能檢測(cè)產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法稱重法〔應(yīng)用后重-應(yīng)用前重〕÷1.05=出血的毫升數(shù)容積法10cm2≈10ml出血量面積法辯證要點(diǎn)區(qū)分虛實(shí)虛：出血量多，面色蒼白、冷汗淋漓等實(shí)：惡露少，小腹痛，牙關(guān)緊閉，面色紫暗等處理〔management)針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染急那么治標(biāo)，緩那么治本處理原那么1.子宮收縮乏力

手法按摩子宮

應(yīng)用宮縮劑

宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)介入栓塞

子宮切除〔1〕手法按摩子宮腹壁按摩子宮腹部-陰道雙手壓迫子宮法催產(chǎn)素麥角新堿前列腺素〔2〕宮縮劑

主要作用于宮底低量--子宮平滑肌收縮力頻率張力>40u--收縮冠脈效果與受體有關(guān)催產(chǎn)素效應(yīng)半衰期3’全身用藥3’~4’達(dá)頂峰30’降解怡盡<80u/d(正常<40u/d)20uim/iv/局部20uivdrippostpartumHemorrhage胎兒娩出前只可靜滴喔≤30gtt/min

麥角新堿全子宮強(qiáng)直性收縮胎兒胎盤娩出前禁用優(yōu)選im或局部注射≤0.4mg/d心血管疾病者禁用

米索前列醇0.6mg卡孕栓1~2Tab陰道或肛門用藥

宮腔紗布填塞術(shù)〔3〕〔4〕血管結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動(dòng)脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞(5)

〔6〕子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切2.胎盤因素假設(shè)胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜殘留，清宮胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤胎盤植入，切除子宮粘連滯留嵌頓殘留人工剝離清宮胎盤因素導(dǎo)尿按摩子宮解除痙攣

3.軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會(huì)陰裂傷不留死腔超過頂端縫合軟產(chǎn)道陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)宮頸裂傷縫合

4.凝血機(jī)制障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：積極治療祛除病因分娩期：1.針對(duì)病因治療：成分輸血2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

失血量：<1000ml－Bp,HR正常1000-1500ml－Bp,HR正常，但已超負(fù)荷>1500ml－Bp下降至收縮壓70－80，心率加快至100次/分處理〔management)5.出血性休克處理①正確估計(jì)出血量，判斷休克程度②針對(duì)出血原因，止血同時(shí)積極抗休克③建立靜脈通道，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充血液及晶體平衡液、新鮮冰凍血漿等④給氧，糾正酸中毒，升壓藥物應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，改善心功能及注意腎衰⑤防治感染，應(yīng)用有效抗生素中醫(yī)辨證論治血虛氣脫證治法：益氣固脫方藥：參附湯瘀阻氣閉證治法：行血逐瘀方藥：奪命散

沒藥血竭當(dāng)歸川芎

及時(shí)診治高危因素減少子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時(shí)干預(yù)指導(dǎo)屏氣分娩保護(hù)會(huì)陰胎肩娩出后使用催產(chǎn)素孕前及孕期保健第一二產(chǎn)程預(yù)防(prevention)正確估計(jì)出血量處理線10′病理線