麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度2021

麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度為加強(qiáng)我院麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，保證臨床合理需要，嚴(yán)防麻醉藥品、第一類精神藥品流入非法渠道，根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、麻醉藥品、第一類精神藥品的質(zhì)量管理體系我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員（以下簡稱藥事會）是我院藥品質(zhì)量與安全的決策管理組織，負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全的調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策等，確立麻醉藥品、第一類精神藥品管理工作的重點(diǎn)目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案、配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)。解決麻醉藥品、第一類精神藥品管理與使用過程中的重大問題。藥事會設(shè)麻醉藥品、精神藥品管理與使用領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組），由醫(yī)院分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加，共同參與醫(yī)院日常麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全管理的督導(dǎo)檢查工作。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于4次，研究相關(guān)質(zhì)量問題，對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，并提出改進(jìn)措施，運(yùn)用質(zhì)量管理工具保證數(shù)據(jù)的完整性和質(zhì)量。定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，適時(shí)修訂相關(guān)制度，提供決策支持。各部門和科室分工協(xié)作，根據(jù)各自的工作內(nèi)容和職責(zé)，參與麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全管理。各科室質(zhì)量與安全管理小組是麻醉藥品、第一類精神藥品管理與使用執(zhí)行組織，由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成，科主任是本科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。藥學(xué)部門和相關(guān)臨床科室指定專管人員負(fù)責(zé)本部門和科室麻醉藥品、第一類精神藥品的日常管理工作，并且保持人員相對穩(wěn)定。藥學(xué)部門負(fù)責(zé)定期對臨床科室麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全進(jìn)行督導(dǎo)檢查，針對存在問題落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施，專管人員負(fù)責(zé)日常落實(shí)工作。通過對現(xiàn)有和潛在風(fēng)險(xiǎn)的識別、評價(jià)和處理，系統(tǒng)地減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。護(hù)理部協(xié)同藥學(xué)部門定期對臨床科室麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全進(jìn)行督導(dǎo)檢查。醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)和考核工作并統(tǒng)一建檔，負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品相關(guān)處方權(quán)和調(diào)配權(quán)的辦理及授予。門診部負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷的辦理和管理，門診麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師的管理。保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品儲存點(diǎn)的值班巡二、麻醉藥品、第一類精神藥品管理的質(zhì)量考核體系依托院內(nèi)信息系統(tǒng)，藥學(xué)部監(jiān)測麻醉藥品、第一類精神藥品的臨床使用情況，關(guān)注用量異常波動，做好預(yù)警；開展麻醉藥品、第一類精神藥品臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評工作，定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，登記和通報(bào)不合理處方，采取有效干預(yù)措施規(guī)范醫(yī)師處方行為。麻醉藥品、第一類精神藥品的臨床使用和安全管理情況納入年度目標(biāo)責(zé)任制考核。主要包括決策、控制和執(zhí)行三個方面的工作質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)包括麻醉藥品、第一類精神藥品“五專管理”和“三級使用與管理”核心制度執(zhí)行質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。三、麻醉藥品、第一類精神藥品“三級”“五?！惫芾碇贫嚷樽硭幤?、第一類精神藥品實(shí)行藥庫、藥房、病區(qū)三級管理，病區(qū)包括住院病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室、門診、急診等，根據(jù)各自的工作內(nèi)容建立相應(yīng)的工作制度和操作規(guī)程，執(zhí)行“五?！惫芾?，即：專人管理、專簿記錄、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方。（-）藥庫的管理1、建立麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲存、保管、發(fā)放、報(bào)殘損、銷毀等制度，制定各崗位人員職責(zé)。2、專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購工作，做好麻醉藥品、第一類精神藥品《印簽卡》的管理，按規(guī)定購入麻醉藥品、第一類精神藥品。3、麻醉藥品、第一類精神藥品的入庫驗(yàn)收采用專簿記錄，貨到即驗(yàn)，至少雙人開箱驗(yàn)收，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。4、儲存麻醉藥品、第一類精神藥品由專人負(fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖，雙人雙鎖，對進(jìn)出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進(jìn)出逐筆記錄。5、麻醉藥品、第一類精神藥品在藥庫實(shí)行基數(shù)管理，根據(jù)實(shí)際工作需求制定合理的基數(shù)，變更基數(shù)時(shí)，需充分調(diào)查分析并向科主任及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人提出申請。（二）藥房的管理1、建立麻醉藥品、第一類精神藥品的申領(lǐng)、調(diào)配、發(fā)放、交接班、報(bào)殘損、銷毀等制度，制定各崗位人員職責(zé)。2、麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，對處方統(tǒng)一編號，計(jì)數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。4、麻醉藥品、第一類精神藥品由專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖，雙人雙鎖，進(jìn)出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進(jìn)出逐筆記錄。逐日交接班并記錄。5、處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。麻醉藥品、第一類精神藥品處方專冊登記。6、麻醉藥品、第一類精神藥品在藥房實(shí)行基數(shù)管理，根據(jù)實(shí)際工作需求制定合理的基數(shù)，變更基數(shù)時(shí)，需充分調(diào)查分析并向科主任及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人提出申請。（三）病區(qū)的管理1、建立本病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品管理的相關(guān)制度，制定各崗位人員職責(zé)。2、麻醉藥品、第一類精神藥品由專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖，雙人雙鎖，進(jìn)出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進(jìn)出逐筆記錄。逐日交接班并記錄。3、麻醉藥品、第一類精神藥品在病區(qū)實(shí)行基數(shù)管理，根據(jù)實(shí)際工作需求制定合理的基數(shù)，經(jīng)藥事管理部門審核批準(zhǔn)后，由藥學(xué)部門統(tǒng)一配備，申請變更基數(shù)時(shí)，需充分調(diào)查分析并向科主任及藥事管理部門提出申請。4、病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理接受并配合護(hù)理部門和藥學(xué)部門的定期監(jiān)督檢查。四、麻醉藥品、第一類精神藥品使用制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。2、開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪聪嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方，不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。3、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑型僅限于在本院內(nèi)使用。為院外使用麻醉藥品、第一類精神藥品非注射劑型患者開具的處方不得在急診藥房調(diào)配。4、門診長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者，需建立專用病歷。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。專用病歷管理按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、病區(qū)設(shè)有麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)的，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)管理的相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)及護(hù)理部質(zhì)控人員定期督導(dǎo)檢查。6、為住院患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品處方需逐日開具。為棄液處理，不可他用。五、麻醉藥品、第一類精神藥品無償收回及空安甑、廢貼回收制度1、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，要求患者將原批號的空安甑或用過的貼劑交回，并記錄。2、各病區(qū)調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)，收回空安甑，核對批號和數(shù)量，并記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。3、收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安甑、廢貼，交回發(fā)藥藥房，調(diào)劑藥師核對接收并做回收登記，專管藥師核對確認(rèn)并毀形后按醫(yī)療廢物分類存放，打包或封箱，定期交由醫(yī)療廢物處理人員處理。4、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回，由發(fā)藥藥房審核并填寫相關(guān)記錄后，交由藥庫統(tǒng)一管理，藥庫按相關(guān)規(guī)定妥善保管并定期清點(diǎn)，定期或適時(shí)向衛(wèi)生行政部門提出銷毀申請，按相關(guān)規(guī)定和規(guī)程在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督下銷毀。六、麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)授予及培訓(xùn)制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師按規(guī)定參加麻醉藥品、第一類精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，取得麻醉藥品、第一類精一藥品的處方權(quán)或調(diào)配權(quán)后，方可進(jìn)行麻醉藥品、第一類精一藥品的處方開具或調(diào)配工作。每年至少一次對涉及麻醉藥品、第一類精神藥品的管理、藥學(xué)、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓(xùn)，對麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師資格進(jìn)行復(fù)核。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)和考核工作并統(tǒng)一建檔。七、麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理覆蓋麻醉藥品和第一類精神藥品運(yùn)輸、儲存、使用的全過程，涉及醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)部門及病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室、門診、急診區(qū)域等麻醉藥品、第一類精神藥品管理、使用的所有部門。各部門嚴(yán)格按照“