麻醉崗位培訓36期崗培講課

一、麻醉與顱腦生理（一）腦血流動脈：頸內(nèi)動脈67％，椎動脈33％——腦底部吻合Willis動脈環(huán)靜脈：小靜脈－－較大靜脈－－硬膜竇－－頸內(nèi)靜脈特點椎動脈與胸、腹和盆腔相聯(lián)動脈供血以單側(cè)為主靜脈無靜脈瓣1、正常腦血流量（54ml／100g／min）占心排量的15-20％(腦重量約占體重2％)當平均動脈壓在60-180mmHg時腦血管有自動調(diào)節(jié)功能(代償能力)自動調(diào)節(jié)功能依靠：腦血流量、腦動脈壓、靜脈壓和顱內(nèi)壓之間關(guān)系來調(diào)節(jié)，他們之間關(guān)系如下：當平均動脈壓在60－180mmHg時CPP(腦灌注壓)=MAP(平均動脈壓)一JVP(頸靜脈壓)因為JVP

≈ICP(顱內(nèi)壓)

所以CPP＝MAP－ICP當ICP高時，MAP也升高，才能保持CPP恒定不變，這是代償時三者變化。但當平均動脈壓不在60－180mmHg范圍時，即失代償時：以上三者就不會自動調(diào)節(jié)，CPP(腦灌注壓)不會保相對持衡定。2、影響腦血流量的因素灌注過多綜合征：病變 血管－－病變周圍供血減少致缺氧－－酸性代謝產(chǎn)物－－血管擴張----病變周圍灌注過多。顱內(nèi)竊血現(xiàn)象：當吸入CO2時，正常組織血管擴張，而病變區(qū)血管原已擴張，故不能再擴張－－病變區(qū)血流向正常區(qū)流動----顱內(nèi)竊血現(xiàn)象。當降低PaCO2時－－“反竊血”現(xiàn)象血壓：60—180mmhg時，正常腦血流量在一個恒定值，超值時受血壓影響。PaC02是影響腦血流量的重要因素PaCO2

20-60mmHg內(nèi)，PaC02每增加1mmHg，腦血流量增加lml。吸入5％CO2

，可增加腦血流量75％PaO2：吸純02(100％)，降低腦血流30％。吸低濃度02增加腦血流血液粘稠度、血管活性物質(zhì)和神經(jīng)因素影響腦血流；7)：所有吸入

增加腦血流量。短效巴比妥類藥物降低腦血流量。8)麻醉：深麻醉增加腦血流量，吸入增加腦血流量， 、芬太尼輕度增加腦血流量，異丙酚、硫苯妥鈉、安定類降低腦血流量。（二）腦代謝1、腦為高代謝

，(重量占體重2％，氧耗量占20-25％，靜

息平均耗氧量3.5ml/l00g/min，是全身最高量，且年輕人更高)。因此，在麻醉管理中確保足夠的供氧量是十分重要的。2、影響腦代謝的因素：體溫：25-37℃之間-每降l℃，腦代謝降低7％(在復蘇中應(yīng)用)深麻醉下腦代謝率降低異丙酚、硫噴妥鈉、安定、芬太尼等腦代謝率降低。腦代謝率增加（三）腦脊液循環(huán)（第三循環(huán)）1、側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生－－室間孔－－第三腦室－－導水管－－第四腦室－－正中孔，外側(cè)孔－－蛛網(wǎng)膜下腔－－腦、脊髓靜脈回吸2、正常腦脊液140－200ml，其中側(cè)腦室25－35ml，其余在腦、蛛網(wǎng)膜下腔中，每天循環(huán)3－4遍（四）正常顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)1、顱腔內(nèi)三個主要內(nèi)容物：腦組織84％，腦血流3-5％和腦脊液11-13％。2、顱內(nèi)順應(yīng)性：當其中一積增大時，能導致顱內(nèi)壓暫時上升，但在一定范圍內(nèi)可由其它兩內(nèi)容物同時或至少其中一個的體積縮減來調(diào)整，上升的顱內(nèi)壓可被此代償機制降低。3、5-15mmhg為正常顱內(nèi)壓，15-20mmhg為輕度增高顱內(nèi)壓，25-40mmhg為中度增高顱內(nèi)壓，高于40mmhg為嚴重顱內(nèi)高壓。（五）血腦屏障1、顱內(nèi)毛細血管有選擇性允許某些物質(zhì)進入腦細胞外間隙的功能2、大分子量藥物不能通過血腦屏障——脫水、利尿(20％甘露醇在細胞外液中)二、顱內(nèi)高壓的因素及處理（一）顱內(nèi)高壓的因素顱內(nèi)占位病變：腫瘤、血腫、膿腫。顱腦損傷顱內(nèi)血液增加出現(xiàn)灌注過多綜合征升壓藥應(yīng)用不當超量輸血、輸液中心靜脈壓上升淺麻醉，疼痛刺激咳嗽、屏氣和頸部受壓，過度頭低位過久氣道不暢等（一）顱內(nèi)高壓的因素腦脊液受阻：腫瘤等原因循環(huán)通路受阻，影響腦脊液循環(huán)吸收。缺O(jiān)2，CO2蓄積－－血管擴張，循環(huán)血量增加(P599表47－2)（一）顱內(nèi)高壓的因素（二）顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓三聯(lián)癥：臨床表現(xiàn)：頭痛、

或

和視力模糊臨床監(jiān)測：血壓升高、心動過緩和呼吸緩慢腦疝三聯(lián)癥：神志喪失、瞳孔散大和呼吸減慢或停止（三）降低顱內(nèi)高壓的方法1、降低腦血流量：確保呼吸道通暢防止缺氧和 蓄積；過度通氣：PetC02

25--30mmHg較妥，頭高300

，頸部不宜過分屈曲和旋轉(zhuǎn)；避免咳嗽、躁動不安、氣道高壓、高血壓、吐等。2、減少腦組織容積：、嘔滲透性利尿藥與袢利尿藥：甘露醇1－1.5g/kg，速尿

20mg

iv腎上腺皮質(zhì)激素：地塞

l0－20mg，甲基強地松龍40mg，i.v. 4--8h一次。3、減少腦脊液容量：CSF

。低溫：減少腦血容量，減少腦脊液生成，降低耗氧量。4、異丙酚，硫噴妥鈉，利多卡因。5、麻醉平穩(wěn)：不咳，不屏、不吐、不缺、不積，不低和不高（七不）。三、開顱手術(shù)時的監(jiān)測（一）腦血流監(jiān)測；目前有：1)放射性氙清除法；2)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)；3)多普勒顱腦超聲圖(TCD)--無創(chuàng)--連續(xù)監(jiān)測；4)激光多普勒血流監(jiān)測儀—皮層—有創(chuàng)。（二）血氣分析及呼氣末CO2測定，PetC02在25--30mmHg左右。（三）顱內(nèi)壓測定：根據(jù)臨床癥狀和直觀判斷：1)開放測壓法：2)閉合測壓法：腦室內(nèi)；硬膜下；硬膜外；腦室內(nèi)；蛛網(wǎng)膜下腔；(四)腦代謝監(jiān)測：頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)60—70％(五)腦電生理監(jiān)測：腦電圖(EEG)、誘發(fā)電位(EP)。(六)氣栓監(jiān)測：心電圖；

聽診

；

處理：氣體2ml/kg/min有生命危險，右房最高

，漂浮導管右心插管抽吸氣栓國內(nèi)顱腦監(jiān)測主要依靠臨床表現(xiàn)。四、麻醉前準備全面了解情況氣道通暢：

舌下墜物意識：清醒，煩躁，淺 和深

等顱內(nèi)壓情況水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況

脫水

低鉀合并傷、并發(fā)?。焊巍⑵?、肺和脊髓復合傷，血壓性高：視 情況、手術(shù)需要和監(jiān)測條件而定五、麻醉處理(一)總的原則保持氣道通暢維持足夠的通氣量和氧濃度及保持循環(huán)穩(wěn)定及時降低過高的顱內(nèi)壓分壓密切注意術(shù)中意外，及時發(fā)現(xiàn)，早期處理(一)總的原則切開腦膜前應(yīng)做到適當?shù)哪X松弛：充分供氧；肌肉松

弛；麻醉深度；過度通氣：維持PetCO225~30mmHg；降低顱內(nèi)壓；切開腦膜后可適當減少麻醉用藥量；術(shù)中間斷給予非去極化肌松劑，以防淺麻醉時躁動；術(shù)中機械通氣潮氣量：8-12ml/kg；成人呼吸次數(shù)10—12次/分，保持PetCO2在25--30mmHg左右，術(shù)畢在35mmHg左右；控制高血壓、蘇醒快，不出現(xiàn)屏氣或嗆咳；（二）顱腦外傷的麻醉1、重癥腦疝。腦干損傷。，氣道阻塞。顱內(nèi)高壓三聯(lián)癥：血壓升高、心率過緩、呼吸緩慢；處理：緊急開顱；防止開顱后血壓驟降。①輸血、補液，不以血壓，心率為準②開放

靜脈通路2、及時處理張力性氣胸：壓縮30％以下可吸收，壓縮大于30％應(yīng)處抽理吸（三）腦血管疾病的麻醉全麻誘導、維持麻醉平穩(wěn)，防止嗆咳和高血壓控制性降壓；硝酸甘油、硝普鈉、利喜定、鈣通道阻滯劑和ATP…等（四）顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)麻醉1.腦深部腫瘤(額葉)切除術(shù)降顱內(nèi)壓：過度通氣，甘露醇和激素血壓，呼吸和心率有變化時，暫停手術(shù)必要時降壓，頭部降溫至鼻溫34℃；2.腦膜瘤切除術(shù)雙靜脈通路降壓麻醉必要時低溫3.后顱凹腫瘤切除術(shù)

坐位全麻

保留自主呼吸

防止氣栓，肺栓塞

可引起血壓驟升(升血壓中樞)、血壓驟降(降血壓中樞)、心率驟然加快(心率加快中樞)、心率驟然減慢(心率中樞，迷走神經(jīng)刺激)和呼吸紊亂(腦干牽拉，損傷)

防導管滑出

保護眼睛4.垂體瘤切除術(shù)插管麻醉耐受性強如經(jīng)蝶手術(shù)，防止血流入氣道，套囊充足氣（喉罩禁用）六、麻醉中管理(一)液體管理總原則：維持正常血容量；避免

滲透壓下降；不宜過分限制液體量；一般術(shù)中補充量為：禁食禁水量：8-10ml/kg，

加術(shù)中維持4-6ml/kg，加

量；術(shù)中以輸林格氏液和生理鹽水為主(1：1)；適當補充膠體液，以維持適當

滲透壓：305--320mmol(晶：膠＝2：1)(二)利尿藥的應(yīng)用：甘露醇2.0g/kg

ivgtt；5-20mg

iv；注意水電平衡七、術(shù)后管理1.頭高30度；2.評估神經(jīng)功能，必要時氣管切開；3充分供氧和通氣；4.密切注視顱內(nèi)壓變化；5.電解質(zhì)和

滲透壓測定；6.如出現(xiàn)低鈉血癥(為SLADH(抗利尿激素低鈉和尿高滲即可

)

，異常綜合癥)；

7.垂體瘤、顱咽管瘤、第三腦室腫瘤易發(fā)生尿崩癥，應(yīng)注意補充液體和電解質(zhì)變化；8注意癲癇發(fā)作；9.注意張力性氣顱；八、并發(fā)癥的防治顱內(nèi)高壓驚厥安定：0.2－0.5mg/kg

iv異丙酚：0.2－0.5mg/kg

iv硫噴妥鈉：0.2－0.5mg/kg

iv肌松劑3.呼吸衰竭中樞性：腦疝－－降顱內(nèi)壓腦干損傷－－暫停手術(shù)，機械通氣周圍性：機械通氣神經(jīng)源性肺水腫下丘腦功能失調(diào)，交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，肺循環(huán)容量增加所致處理：氣管插管血管擴張藥無水 吸入利尿氣栓不用坐位頭低左側(cè)位(心房最

)漂浮導管右心抽吸吸純氧，支持循環(huán)高壓氧治療心律失常缺氧， 蓄積－－對因處理牽拉腦干－－暫停手術(shù)低鉀－－補鉀骨科手術(shù)----脊柱、四肢手術(shù)的麻醉浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院柳子明一、麻醉和手術(shù)的要求俯臥、側(cè)臥時支撐墊放置的部位？（一）要求1、俯臥位：取鎖骨和髂骨作支撐點，注意保護眼球和眶上神經(jīng)；2、側(cè)臥位：取腋下為支撐點；3、注意導管深度和固定；（二）麻醉選擇選最擅長的麻醉方法，使用最熟悉的設(shè)備和藥品。1、頸椎：局麻、頸叢阻滯或全麻(視手術(shù)而定)；2、胸椎：全麻；3、腰椎：硬膜外阻滯；4、四肢：臂叢阻滯，硬膜外麻醉；5、小兒閉合復位，

4-6mg/kg

im；6、大人肩、髖關(guān)節(jié)復位：異丙酚和(或傳統(tǒng)法：硫噴妥鈉和

加控制呼吸)；（三）脂肪栓塞及肺栓塞脂肪栓塞臨床表現(xiàn)：呼吸：呼吸 、急促中樞：意識不清，病理生理：脂肪從骨髓

－－肺、腦血管－性－－－－低氧血－游離脂肪酸－－對肺泡Ⅱ型細胞組胺，5-羥色胺－－肺間質(zhì)水腫、癥----全過程是一個緩慢的過程3)

治療：防治低氧血癥，保持循環(huán)功能穩(wěn)定（三）脂肪栓塞及肺栓塞肺栓塞（血栓）臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛、咳嗽、發(fā)燒，心率、血壓突然改變．突然病理生理：靜脈血栓脫落－－肺動脈栓塞－－低氧血癥治療：機械通氣，正性心肌變力藥維持循環(huán)穩(wěn)定（四）控制1、脊索瘤手術(shù)失血量多，應(yīng)充分準備（腹主動脈球囊阻斷-----盡量能在腎動脈以下阻斷）2、四肢手術(shù)氣囊充氣止血帶，止血帶時間小于1.5小時，松開止血帶10—15分鐘后可再充氣上止血帶3、防止“止血帶休克”4、控制性降壓5、開放 以上靜脈通路6、自體血回輸技術(shù)、血液稀釋技術(shù)的應(yīng)用7、容量治療8、術(shù)中監(jiān)測動脈壓，CVP和尿量二、術(shù)前病情估計1、脊柱骨折，復位可引起脊髓反射；2、頸椎骨折、脫位，嚴禁后仰，尤其在使用肌松劑后，切勿后仰和頸部大幅度擺動，必須時可由手術(shù)醫(yī)師操作；3、頸椎強直(強直性脊柱炎)－－全麻氣管插管困難(可視化、盲插、逆行插管)---硬膜外麻醉操作有難度4、長期臥床易形成血栓，防止肺動脈栓塞；5、注意其它合并癥：高血壓，心臟病，冠心病和等；三、脊柱手術(shù)的麻醉(一)

頸椎手術(shù)的麻醉：頸椎間盤突出癥：局麻或頸叢阻滯，

頸前路手術(shù)選用氣管內(nèi)全麻，插管時嚴防脊髓損傷，術(shù)中注意呼吸，心率和血壓監(jiān)測；(二)

脊柱側(cè)彎畸形手術(shù)的麻醉1、術(shù)中脊髓功能監(jiān)測和麻醉：喚醒試驗－－監(jiān)測手術(shù)對脊髓的損傷2、全麻－－快速短效麻藥和肌松藥(笑氣、七氟醚、地氟醚、；異丙酚、雷米芬太尼、阿曲可胺、愛可松等)；3、控制性降壓—減少缺血；4、維持呼吸功能；5、預防反射；6、補充血容量；7、EKG、SpO2、P、血壓和CVP監(jiān)測……；（三）椎體切除術(shù)的麻醉：多，滲血不易止—控制性降壓；神經(jīng)反射—深麻醉，合適的術(shù)前用藥；四、四肢及關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉1、全髖置換術(shù)老年人多見，注意合并癥：高血壓、冠心病、肺心病、老慢支和

等；2、硬膜外麻醉為首選；3、用骨水泥注意低血壓，心律失常；4、注意補液、及早擴容；5、EKG、SpO2、血壓和CVP監(jiān)測；五、顯微外科手術(shù)的麻醉1、麻醉要求：無痛、肌松和長時間麻醉2、連續(xù)臂叢和連續(xù)硬膜外麻醉3、術(shù)中不用縮血管藥4、術(shù)中要血液稀釋5、術(shù)后要鎮(zhèn)痛6、需全身肝素化者，一般不選硬膜外麻醉麻醉規(guī)范、質(zhì)控若干問題浙醫(yī)二院

柳子明1996年7月浙江省臨床麻醉質(zhì)控中心出臺《浙江省臨床麻醉質(zhì)控規(guī)程》組織編寫“浙江省醫(yī)”2002年3月浙江省衛(wèi)生廳

療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范《臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范》2015年2月浙江省臨床麻醉質(zhì)控中心組織修訂《臨床麻醉管理與技術(shù)規(guī)范》(第二版)行業(yè)《規(guī)范》如同

、文件一樣重要，是鑒定的重要依據(jù)，必須認真學習，努力掌握。一.

麻醉恢復室轉(zhuǎn)出評分標準(P29)(Aldrete評分：共五項每項滿分2分共10分)1.活動力；按指令移動四肢(2)無法按指令移動肢體(0)2.呼吸：能深呼吸和隨意咳嗽(2)按指令移動二個肢體(1)呼吸

(1)

呼吸暫停(0)循環(huán)：血壓波動幅度不超過麻醉前水平的20％(2)血壓波動幅度為麻醉前水平的20％--49％(1)血壓波動幅度超過麻醉前水平的50％(0)意識：完全清醒(2)

可喚醒(1)

無反應(yīng)(0)經(jīng)皮脈搏血氧飽和度：吸入室內(nèi)空氣下大于92％(2)需給氧下維持大于90％(1)即使給氧下仍小于90％(0)≥9分送

;

9分以下轉(zhuǎn)ICU;附2.成人轉(zhuǎn)出恢復室出院評分標準(P30)二、術(shù)前訪視記錄和麻醉記錄單中《

書寫基

》民衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括

、

、

、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的

結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前

、術(shù)中

、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。三、麻醉術(shù)后隨訪（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括、、、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。1. 2010年3月份開始執(zhí)行，術(shù)后隨訪必需要有大記錄，第一次隨訪24h內(nèi)完成，如無麻醉后并發(fā)癥、麻醉后并發(fā)癥、意外則意外，則隨訪一天即可;繼續(xù)訪視;2.訪視必需實事求是:檢查時查對大

，防止;四.麻醉有關(guān)的記錄單(P55-65)1.麻醉前訪視單2.麻醉知情同意書(非教學醫(yī)院)3.麻醉知情同意書(教學醫(yī)院)4.麻醉記錄單(正頁)5.麻醉記錄單(副頁)6.麻醉后恢復室記錄單7.麻醉術(shù)后觀察記錄單；麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄單8.手術(shù)室外麻醉知情同意書9.手術(shù)室外麻醉小結(jié)單10.深靜脈穿刺置管知情同意書11.緊急氣管插管知情同意書五.

麻醉醫(yī)師權(quán)限P12表2.1.1各級醫(yī)師麻醉權(quán)限下：（表下）注：1.主治醫(yī)師負責制(2010

文件)2.遇特殊情況，科

可作適當調(diào)整。六.

麻醉談話簽字效力知情同意書簽了法律效力問題：不合同法律無效;合同法律有效;知情同意書簽了與賠償(補償)問題：

簽了知情同意書不等于沒有醫(yī)療事故；法律有效與經(jīng)濟補償(補償)是兩位事；知情同意書簽了與鬧糾紛案問題：法律有效與鬧糾紛是兩位事；七.監(jiān)測記錄--質(zhì)控檢查時最基本項I

級監(jiān)測(五項)：血壓、心率、心電、呼吸(次/分；潮氣量)、sPo2不要涂改如寫錯字可以在錯字上劃“\\”，然后在旁邊寫上對字，并簽名。八.麻醉小結(jié)（一）小結(jié)目的：總結(jié)；提高；有利于麻醉質(zhì)控；去消無效勞動；（二）內(nèi)函建設(shè)：特點；經(jīng)驗；教訓；（三）小結(jié)數(shù)量：新老原則上都做小結(jié)；5%左右(適度靈活)；九.室內(nèi)質(zhì)控有關(guān)數(shù)據(jù)要求(P13)1.麻醉 率≦0.05‰2.麻醉嚴重并發(fā)癥≦0.5‰3.麻醉效果優(yōu)良率≧98％4.麻醉前會診及術(shù)后隨訪(住院患者)率達100％十.

季報表要規(guī)范、準確、按時、不漏項衛(wèi)生廳要求;質(zhì)控指標量化