腦保護與腦復蘇課件

腦保護及腦復蘇的進展

1ppt課件腦保護及腦復蘇的進展

1ppt課件腦保護與腦復蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護和腦復蘇一直是麻醉醫(yī)生研究的重點對象,目前認為細胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)細胞死亡的原因。腦保護:發(fā)生腦缺血前應(yīng)用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預防缺血性腦損害的方法。腦復蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來預防和治療的方法。2ppt課件腦保護與腦復蘇臨床許多原因可引起腦缺腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰、機器故障。局灶性缺血：不完全性，多見于腦卒中、栓塞、動脈瘤破裂。3ppt課件腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰二、腦復蘇的措施一、腦缺血再灌注損害4ppt課件二、腦復蘇的措施一、腦缺血再灌注損害4ppt課件腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲備,對缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害5ppt課件腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大5ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝每個糖分子產(chǎn)生38ATP缺氧時，無氧糖酵解，每個糖分子產(chǎn)生2ATP，不足以維持神經(jīng)元的能量需要而致內(nèi)穩(wěn)態(tài)衰竭6ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開放、EAA釋放打開NMDA通道、Ca2+從線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細胞膜與線粒體通透性

細胞死亡7ppt課件

NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGluGluGluCa2+Na+LipasesCa2+Na+Na+Na+ERIP3PLCKinasesEndonucleasesCa2+Na+3Na+Proteases8ppt課件NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGl9ppt課件9ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉(zhuǎn)為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細胞主動轉(zhuǎn)運和生物合成耗能反應(yīng)完全停頓：5min10ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵

—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無氧酵解形成的乳酸增多:5s時細胞內(nèi)乳酸濃度開始升高，60s內(nèi)直線上升，90s時即可達8umol/g—細胞內(nèi)[H+]增高，加重細胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的

CO2

潴留在細胞內(nèi)而致PCO2增高，細胞內(nèi)pH明顯降低11ppt課件2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+泵11pp繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無再灌注相（或稱"散在性無再灌注現(xiàn)象"）

—全腦多血相：循環(huán)恢復后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉(zhuǎn)歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對血腦屏障的損傷

12ppt課件繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-o發(fā)病機制1、鈣超載學說2、興奮性氨基酸毒性學說3、自由基學說4、線粒體學說13ppt課件發(fā)病機制1、鈣超載學說13ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學說滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流↓細胞內(nèi)水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開放

Ca2+超載←Ca2+內(nèi)流↓細胞死亡 14ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學說滲透性損傷

通透性2、Ca2+超載學說

來源

Ca2+內(nèi)流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

鈣結(jié)合蛋白15ppt課件2、Ca2+超載學說來源15ppt課件作用

腦小動脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經(jīng)元

16ppt課件作用16ppt課件3、氧自由基學說來源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細胞膜

破壞蛋白質(zhì)和酶

破壞核酸和染色體

17ppt課件3、氧自由基學說來源17ppt課件4、其他損傷機制毛細血管內(nèi)皮損害細胞因子、粘附因子細胞凋亡18ppt課件4、其他損傷機制毛細血管內(nèi)皮損害18ppt課件二、腦保護措施

—非藥理學腦保護19ppt課件二、腦保護措施

—非低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭氧離曲線左移，使酸中毒致右移減少到最小CMRO2降低，細胞水平的保護37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產(chǎn)生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道20ppt課件低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導神經(jīng)元極度興奮，組織壞死且有神經(jīng)毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內(nèi)流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內(nèi)流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長對完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機體反應(yīng)和代謝速度,不改變已產(chǎn)生的腦損害21ppt課件抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導神經(jīng)元極度控制血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷低血糖無額外腦保護作用，乳酸堆積本身并不導致?lián)p害，還可能改善缺血的影響22ppt課件控制血糖3.0-7.5mmol/L22ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白23ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中23ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平防止Ca2+進入細胞，在線粒體聚積改變脂肪酸代謝舒張血管，防止Bpl聚集、血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內(nèi)流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學腦保護24ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積25ppt課件K+通道阻滯藥：苯妥英鈉脂質(zhì)過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預先給藥有效，能透過BBB過氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經(jīng)Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE26ppt課件脂質(zhì)過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競爭性拮抗藥KetMK-801右嗎喃及苯環(huán)利定非NMDA拮抗劑：NBQX27ppt課件EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競爭性拮抗藥巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動降低ICP：對過度通氣和甘露醇無效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內(nèi)流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性28ppt課件巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，內(nèi)源性腦保護缺血預處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經(jīng)過一次或反復多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動員機體內(nèi)源性防護機制，從而對隨后更長時間的嚴重低氧或缺血性損傷產(chǎn)生強大的防御和保護作用，即采用亞致死性缺血缺氧達到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經(jīng)元損害目的藥物預處理：腺苷，KATP,BDNF29ppt課件內(nèi)源性腦保護缺血預處理(ischemicprecondit三、腦復蘇的措施30ppt課件三、腦復蘇的措施30ppt課件腦復蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵腦復蘇

cerebralresuscitation31ppt課件腦復蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施腦復蘇

適應(yīng)癥：估計心肺復蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

32ppt課件適應(yīng)癥：估計心肺復蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間采取切實有效的治療措施，為腦復蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進程，促進腦功能恢復33ppt課件原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間33ppt課件心跳驟停的時間與復蘇

3s感頭暈

10~20s昏厥或抽搐

60s瞳孔散大、呼吸停止

4~6min大腦細胞發(fā)生不可逆損害

<4min復蘇50%救活

4-6min10%救活

>6min4%被救活

10min以上存活率更低34ppt課件心跳驟停的時間與復蘇3s感頭（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴格呼吸管理適度過度通氣３．其他防治水、電解質(zhì)、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營養(yǎng)支持等35ppt課件（一）一般治療１．維持腦灌注壓35ppt課件（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他36ppt課件（二）特異性治療低溫36ppt課件低溫機制

降低腦代謝率抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放

減輕細胞內(nèi)鈣超載

抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)

保護血腦屏障，減輕腦水腫等實施全身降溫(33℃～34℃)頭部重點降溫體表降溫血流降溫37ppt課件低溫機制體表降溫37ppt課件38ppt課件38ppt課件要求－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求－持久降溫:１周后仍無恢復，無需繼續(xù)降溫－自由復溫:四肢協(xié)調(diào)動作和聽覺恢復，復溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項－注意綜合其他藥物治療－控制患者的寒顫或抽搐，必要時輔以冬眠合劑或肌松劑39ppt課件要求39ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他40ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫40ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細胞內(nèi)液和血管外液,滲透性利尿為主，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天41ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施41ppt課（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強降顱內(nèi)壓的效果，延長作用時間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結(jié)合甘露醇應(yīng)用，有較好的效果（３）甘油氯化鈉溶液每次500ml，１～２次／天（４）速尿42ppt課件（１）甘露醇42ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他43ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫43ppt課件作用機制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過４天腎上腺皮質(zhì)激素44ppt課件作用機制腎上腺皮質(zhì)激素44ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他45ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫45ppt課件高壓氧作用機制-增加血氧分壓和氧在腦組織的彌散-收縮腦血管、減少腦血流-增加椎動脈血流-促進神經(jīng)組織修復-清除自由基注意事項停留時間:4~6h氧中毒:間斷、低氧濃度、低壓46ppt課件高壓氧作用機制46ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他47ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫47ppt課件改善血液流變學

血液稀釋、肝素應(yīng)用興奮性氨基酸拮抗劑MK-801、右甲嗎喃離子通道阻滯藥

Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滯藥：利多卡因K+通道阻滯藥：苯妥英鈉促進代謝藥物ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素脂質(zhì)過氧化抑制劑SOD、鐵離子螯合劑、VitE其他48ppt課件改善血液流變學其他48ppt課件三、腦復蘇的轉(zhuǎn)歸49ppt課件三、腦復蘇的轉(zhuǎn)歸49ppt課件預后

腦損害的程度同腦受損時間成正比腦受損時間的計算心跳停搏時間(無灌流期)+復蘇時間(低灌流期)+心跳停搏前及自主循環(huán)恢復后的缺血、缺氧(嚴重缺氧和低血壓)時間神經(jīng)功能的評定用Glasgow昏迷評分標準每日評估病人神經(jīng)功能恢復情況

50ppt課件預后腦損害的程度同腦受損時間成正比50ppt課件Glasgow昏迷評分標準51ppt課件Glasgow昏迷評分標準51ppt課件腦功能恢復的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→

咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動→四肢活動→聽覺反應(yīng)→呼應(yīng)→共濟、視覺延髓—自主呼吸中腦—瞳孔對光反射大腦皮層—聽覺呼應(yīng)反應(yīng)—清醒，最后共濟、視覺功能的恢復52ppt課件腦功能恢復的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→5腦復蘇的結(jié)局1級腦及總體情況優(yōu)良：清醒，能從事正常工作和正常生活，可能有輕度神經(jīng)及精神障礙。2級輕度腦和總體殘廢：清醒，有其他系統(tǒng)的中度功能殘廢，不能參加競爭性工作。3級中度腦和總體殘廢：清醒、但有腦功能障礙，依賴旁人料理生活，輕者可自行走動，重者癡呆或癱瘓。4級植物狀態(tài)（或大腦死亡）：“社會死亡”，大腦皮層功能喪失，但保留腦干功能，昏迷、植物狀態(tài)不可逆。5級腦死亡：整個大腦(皮層及腦干)的功能喪失，深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸和任何反射，腦電圖呈平線。53ppt課件腦復蘇的結(jié)局1級腦及總體情況優(yōu)良：清醒，能從事正常工作和正腦死亡（brainDeath）定義：包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)判斷標準1、先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床診斷：同時具備深昏迷腦干反射全部消失：是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵角膜和瞳孔對光反射、眼球固定、眼心反射、阿托品試驗無自主呼吸：呼吸暫停試驗陽性(PaCO2＞60mmHg

、8min)54ppt課件腦死亡（brainDeath）定義：包括腦干在內(nèi)的全腦功能3、確認試驗此三項中必須有一項陽性

-腦電圖無電活動至少持續(xù)30min-經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型

-體感誘發(fā)電位P14以上波形消失或雙側(cè)正中神經(jīng)刺激時N20－P22反應(yīng)消失4、觀察時間：首次確診后，12小時無變化

55ppt課件3、確認試驗此三項中必須有一項陽性55ppt課件復蘇是一種義務(wù)不能僅滿足于把人救活重新進入人類社會的人一個勞動者讓更多的患者獲得二次生命!!——Westillhavealongwaytogo!!!56ppt課件復蘇是一種義務(wù)讓更多的患者獲得二次生命!!56ppt課件思考題目前已知的腦保護措施有哪些？缺血再灌注損傷與缺血缺氧預適應(yīng)的異同？腦復蘇時實施低溫脫水綜合療法的注意事項？57ppt課件思考題目前已知的腦保護措施有哪些？57ppt課件謝謝大家58ppt課件謝謝大家58ppt課件腦保護及腦復蘇的進展

59ppt課件腦保護及腦復蘇的進展

1ppt課件腦保護與腦復蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護和腦復蘇一直是麻醉醫(yī)生研究的重點對象,目前認為細胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)細胞死亡的原因。腦保護:發(fā)生腦缺血前應(yīng)用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預防缺血性腦損害的方法。腦復蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來預防和治療的方法。60ppt課件腦保護與腦復蘇臨床許多原因可引起腦缺腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰、機器故障。局灶性缺血：不完全性，多見于腦卒中、栓塞、動脈瘤破裂。61ppt課件腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰二、腦復蘇的措施一、腦缺血再灌注損害62ppt課件二、腦復蘇的措施一、腦缺血再灌注損害4ppt課件腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲備,對缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害63ppt課件腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大5ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝每個糖分子產(chǎn)生38ATP缺氧時，無氧糖酵解，每個糖分子產(chǎn)生2ATP，不足以維持神經(jīng)元的能量需要而致內(nèi)穩(wěn)態(tài)衰竭64ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開放、EAA釋放打開NMDA通道、Ca2+從線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細胞膜與線粒體通透性

細胞死亡65ppt課件

NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGluGluGluCa2+Na+LipasesCa2+Na+Na+Na+ERIP3PLCKinasesEndonucleasesCa2+Na+3Na+Proteases66ppt課件NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGl67ppt課件9ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉(zhuǎn)為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細胞主動轉(zhuǎn)運和生物合成耗能反應(yīng)完全停頓：5min68ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵

—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無氧酵解形成的乳酸增多:5s時細胞內(nèi)乳酸濃度開始升高，60s內(nèi)直線上升，90s時即可達8umol/g—細胞內(nèi)[H+]增高，加重細胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的

CO2

潴留在細胞內(nèi)而致PCO2增高，細胞內(nèi)pH明顯降低69ppt課件2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+泵11pp繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無再灌注相（或稱"散在性無再灌注現(xiàn)象"）

—全腦多血相：循環(huán)恢復后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉(zhuǎn)歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對血腦屏障的損傷

70ppt課件繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-o發(fā)病機制1、鈣超載學說2、興奮性氨基酸毒性學說3、自由基學說4、線粒體學說71ppt課件發(fā)病機制1、鈣超載學說13ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學說滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流↓細胞內(nèi)水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開放

Ca2+超載←Ca2+內(nèi)流↓細胞死亡 72ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學說滲透性損傷

通透性2、Ca2+超載學說

來源

Ca2+內(nèi)流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

鈣結(jié)合蛋白73ppt課件2、Ca2+超載學說來源15ppt課件作用

腦小動脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經(jīng)元

74ppt課件作用16ppt課件3、氧自由基學說來源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細胞膜

破壞蛋白質(zhì)和酶

破壞核酸和染色體

75ppt課件3、氧自由基學說來源17ppt課件4、其他損傷機制毛細血管內(nèi)皮損害細胞因子、粘附因子細胞凋亡76ppt課件4、其他損傷機制毛細血管內(nèi)皮損害18ppt課件二、腦保護措施

—非藥理學腦保護77ppt課件二、腦保護措施

—非低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭氧離曲線左移，使酸中毒致右移減少到最小CMRO2降低，細胞水平的保護37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產(chǎn)生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道78ppt課件低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導神經(jīng)元極度興奮，組織壞死且有神經(jīng)毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內(nèi)流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內(nèi)流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長對完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機體反應(yīng)和代謝速度,不改變已產(chǎn)生的腦損害79ppt課件抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導神經(jīng)元極度控制血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷低血糖無額外腦保護作用，乳酸堆積本身并不導致?lián)p害，還可能改善缺血的影響80ppt課件控制血糖3.0-7.5mmol/L22ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白81ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中23ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平防止Ca2+進入細胞，在線粒體聚積改變脂肪酸代謝舒張血管，防止Bpl聚集、血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內(nèi)流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學腦保護82ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積83ppt課件K+通道阻滯藥：苯妥英鈉脂質(zhì)過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預先給藥有效，能透過BBB過氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經(jīng)Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE84ppt課件脂質(zhì)過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競爭性拮抗藥KetMK-801右嗎喃及苯環(huán)利定非NMDA拮抗劑：NBQX85ppt課件EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競爭性拮抗藥巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動降低ICP：對過度通氣和甘露醇無效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內(nèi)流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性86ppt課件巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，內(nèi)源性腦保護缺血預處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經(jīng)過一次或反復多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動員機體內(nèi)源性防護機制，從而對隨后更長時間的嚴重低氧或缺血性損傷產(chǎn)生強大的防御和保護作用，即采用亞致死性缺血缺氧達到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經(jīng)元損害目的藥物預處理：腺苷，KATP,BDNF87ppt課件內(nèi)源性腦保護缺血預處理(ischemicprecondit三、腦復蘇的措施88ppt課件三、腦復蘇的措施30ppt課件腦復蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵腦復蘇

cerebralresuscitation89ppt課件腦復蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施腦復蘇

適應(yīng)癥：估計心肺復蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

90ppt課件適應(yīng)癥：估計心肺復蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間采取切實有效的治療措施，為腦復蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進程，促進腦功能恢復91ppt課件原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間33ppt課件心跳驟停的時間與復蘇

3s感頭暈

10~20s昏厥或抽搐

60s瞳孔散大、呼吸停止

4~6min大腦細胞發(fā)生不可逆損害

<4min復蘇50%救活

4-6min10%救活

>6min4%被救活

10min以上存活率更低92ppt課件心跳驟停的時間與復蘇3s感頭（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴格呼吸管理適度過度通氣３．其他防治水、電解質(zhì)、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營養(yǎng)支持等93ppt課件（一）一般治療１．維持腦灌注壓35ppt課件（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他94ppt課件（二）特異性治療低溫36ppt課件低溫機制

降低腦代謝率抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放

減輕細胞內(nèi)鈣超載

抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)

保護血腦屏障，減輕腦水腫等實施全身降溫(33℃～34℃)頭部重點降溫體表降溫血流降溫95ppt課件低溫機制體表降溫37ppt課件96ppt課件38ppt課件要求－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求－持久降溫:１周后仍無恢復，無需繼續(xù)降溫－自由復溫:四肢協(xié)調(diào)動作和聽覺恢復，復溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項－注意綜合其他藥物治療－控制患者的寒顫或抽搐，必要時輔以冬眠合劑或肌松劑97ppt課件要求39ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他98ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫40ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細胞內(nèi)液和血管外液,滲透性利尿為主，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天99ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施41ppt課（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強降顱內(nèi)壓的效果，延長作用時間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結(jié)合甘露醇應(yīng)用，有較好的效果（３）甘油氯化鈉溶液每次500ml，１～２次／天（４）速尿100ppt課件（１）甘露醇42ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他101ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫43ppt課件作用機制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過４天腎上腺皮質(zhì)激素102ppt課件作用機制腎上腺皮質(zhì)激素44ppt課件（二）特異性腦復蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他103ppt課件（二）特異性腦復