腦保護(hù)與腦復(fù)蘇課件

腦保護(hù)及腦復(fù)蘇的進(jìn)展

1ppt課件腦保護(hù)及腦復(fù)蘇的進(jìn)展

1ppt課件腦保護(hù)與腦復(fù)蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護(hù)和腦復(fù)蘇一直是麻醉醫(yī)生研究的重點(diǎn)對(duì)象,目前認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)細(xì)胞死亡的原因。腦保護(hù):發(fā)生腦缺血前應(yīng)用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預(yù)防缺血性腦損害的方法。腦復(fù)蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來(lái)預(yù)防和治療的方法。2ppt課件腦保護(hù)與腦復(fù)蘇臨床許多原因可引起腦缺腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見(jiàn)于心跳驟停、窒息、呼衰、機(jī)器故障。局灶性缺血：不完全性，多見(jiàn)于腦卒中、栓塞、動(dòng)脈瘤破裂。3ppt課件腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見(jiàn)于心跳驟停、窒息、呼衰二、腦復(fù)蘇的措施一、腦缺血再灌注損害4ppt課件二、腦復(fù)蘇的措施一、腦缺血再灌注損害4ppt課件腦組織的生理特點(diǎn)高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲(chǔ)備,對(duì)缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動(dòng)停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害5ppt課件腦組織的生理特點(diǎn)高代謝，氧耗量大5ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時(shí)，有氧代謝每個(gè)糖分子產(chǎn)生38ATP缺氧時(shí)，無(wú)氧糖酵解，每個(gè)糖分子產(chǎn)生2ATP，不足以維持神經(jīng)元的能量需要而致內(nèi)穩(wěn)態(tài)衰竭6ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時(shí)，有氧代謝

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開(kāi)放、EAA釋放打開(kāi)NMDA通道、Ca2+從線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細(xì)胞膜與線粒體通透性

細(xì)胞死亡7ppt課件

NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGluGluGluCa2+Na+LipasesCa2+Na+Na+Na+ERIP3PLCKinasesEndonucleasesCa2+Na+3Na+Proteases8ppt課件NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGl9ppt課件9ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉(zhuǎn)為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和生物合成耗能反應(yīng)完全停頓：5min10ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵

—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無(wú)氧酵解形成的乳酸增多:5s時(shí)細(xì)胞內(nèi)乳酸濃度開(kāi)始升高，60s內(nèi)直線上升，90s時(shí)即可達(dá)8umol/g—細(xì)胞內(nèi)[H+]增高，加重細(xì)胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的

CO2

潴留在細(xì)胞內(nèi)而致PCO2增高，細(xì)胞內(nèi)pH明顯降低11ppt課件2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+泵11pp繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無(wú)再灌注相（或稱"散在性無(wú)再灌注現(xiàn)象"）

—全腦多血相：循環(huán)恢復(fù)后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉(zhuǎn)歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細(xì)胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對(duì)血腦屏障的損傷

12ppt課件繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-o發(fā)病機(jī)制1、鈣超載學(xué)說(shuō)2、興奮性氨基酸毒性學(xué)說(shuō)3、自由基學(xué)說(shuō)4、線粒體學(xué)說(shuō)13ppt課件發(fā)病機(jī)制1、鈣超載學(xué)說(shuō)13ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流↓細(xì)胞內(nèi)水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開(kāi)放

Ca2+超載←Ca2+內(nèi)流↓細(xì)胞死亡 14ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)滲透性損傷

通透性2、Ca2+超載學(xué)說(shuō)

來(lái)源

Ca2+內(nèi)流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

鈣結(jié)合蛋白15ppt課件2、Ca2+超載學(xué)說(shuō)來(lái)源15ppt課件作用

腦小動(dòng)脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經(jīng)元

16ppt課件作用16ppt課件3、氧自由基學(xué)說(shuō)來(lái)源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機(jī)制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細(xì)胞膜

破壞蛋白質(zhì)和酶

破壞核酸和染色體

17ppt課件3、氧自由基學(xué)說(shuō)來(lái)源17ppt課件4、其他損傷機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)皮損害細(xì)胞因子、粘附因子細(xì)胞凋亡18ppt課件4、其他損傷機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)皮損害18ppt課件二、腦保護(hù)措施

—非藥理學(xué)腦保護(hù)19ppt課件二、腦保護(hù)措施

—非低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭氧離曲線左移，使酸中毒致右移減少到最小CMRO2降低，細(xì)胞水平的保護(hù)37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復(fù)）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產(chǎn)生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道20ppt課件低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導(dǎo)神經(jīng)元極度興奮，組織壞死且有神經(jīng)毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內(nèi)流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內(nèi)流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長(zhǎng)對(duì)完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機(jī)體反應(yīng)和代謝速度,不改變已產(chǎn)生的腦損害21ppt課件抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導(dǎo)神經(jīng)元極度控制血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血時(shí)乳酸中毒進(jìn)一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷低血糖無(wú)額外腦保護(hù)作用，乳酸堆積本身并不導(dǎo)致?lián)p害，還可能改善缺血的影響22ppt課件控制血糖3.0-7.5mmol/L22ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白23ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中23ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平防止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，在線粒體聚積改變脂肪酸代謝舒張血管，防止Bpl聚集、血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內(nèi)流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學(xué)腦保護(hù)24ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細(xì)胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積25ppt課件K+通道阻滯藥：苯妥英鈉脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預(yù)先給藥有效，能透過(guò)BBB過(guò)氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經(jīng)Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE26ppt課件脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥KetMK-801右嗎喃及苯環(huán)利定非NMDA拮抗劑：NBQX27ppt課件EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動(dòng)降低ICP：對(duì)過(guò)度通氣和甘露醇無(wú)效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內(nèi)流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性28ppt課件巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，內(nèi)源性腦保護(hù)缺血預(yù)處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經(jīng)過(guò)一次或反復(fù)多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動(dòng)員機(jī)體內(nèi)源性防護(hù)機(jī)制，從而對(duì)隨后更長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重低氧或缺血性損傷產(chǎn)生強(qiáng)大的防御和保護(hù)作用，即采用亞致死性缺血缺氧達(dá)到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經(jīng)元損害目的藥物預(yù)處理：腺苷，KATP,BDNF29ppt課件內(nèi)源性腦保護(hù)缺血預(yù)處理(ischemicprecondit三、腦復(fù)蘇的措施30ppt課件三、腦復(fù)蘇的措施30ppt課件腦復(fù)蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復(fù)蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵腦復(fù)蘇

cerebralresuscitation31ppt課件腦復(fù)蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施腦復(fù)蘇

適應(yīng)癥：估計(jì)心肺復(fù)蘇不夠及時(shí)（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進(jìn)、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復(fù)病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

32ppt課件適應(yīng)癥：估計(jì)心肺復(fù)蘇不夠及時(shí)（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間采取切實(shí)有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復(fù)蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)33ppt課件原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間33ppt課件心跳驟停的時(shí)間與復(fù)蘇

3s感頭暈

10~20s昏厥或抽搐

60s瞳孔散大、呼吸停止

4~6min大腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害

<4min復(fù)蘇50%救活

4-6min10%救活

>6min4%被救活

10min以上存活率更低34ppt課件心跳驟停的時(shí)間與復(fù)蘇3s感頭（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴(yán)格呼吸管理適度過(guò)度通氣３．其他防治水、電解質(zhì)、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營(yíng)養(yǎng)支持等35ppt課件（一）一般治療１．維持腦灌注壓35ppt課件（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他36ppt課件（二）特異性治療低溫36ppt課件低溫機(jī)制

降低腦代謝率抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放

減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載

抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)

保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫等實(shí)施全身降溫(33℃～34℃)頭部重點(diǎn)降溫體表降溫血流降溫37ppt課件低溫機(jī)制體表降溫37ppt課件38ppt課件38ppt課件要求－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求－持久降溫:１周后仍無(wú)恢復(fù)，無(wú)需繼續(xù)降溫－自由復(fù)溫:四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)，復(fù)溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項(xiàng)－注意綜合其他藥物治療－控制患者的寒顫或抽搐，必要時(shí)輔以冬眠合劑或肌松劑39ppt課件要求39ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他40ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫40ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液,滲透性利尿?yàn)橹鳎焖倮蛩帪檩o持續(xù)5-7天41ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施41ppt課（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強(qiáng)降顱內(nèi)壓的效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結(jié)合甘露醇應(yīng)用，有較好的效果（３）甘油氯化鈉溶液每次500ml，１～２次／天（４）速尿42ppt課件（１）甘露醇42ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他43ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫43ppt課件作用機(jī)制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過(guò)４天腎上腺皮質(zhì)激素44ppt課件作用機(jī)制腎上腺皮質(zhì)激素44ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他45ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫45ppt課件高壓氧作用機(jī)制-增加血氧分壓和氧在腦組織的彌散-收縮腦血管、減少腦血流-增加椎動(dòng)脈血流-促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)-清除自由基注意事項(xiàng)停留時(shí)間:4~6h氧中毒:間斷、低氧濃度、低壓46ppt課件高壓氧作用機(jī)制46ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他47ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫47ppt課件改善血液流變學(xué)

血液稀釋、肝素應(yīng)用興奮性氨基酸拮抗劑MK-801、右甲嗎喃離子通道阻滯藥

Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滯藥：利多卡因K+通道阻滯藥：苯妥英鈉促進(jìn)代謝藥物ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑SOD、鐵離子螯合劑、VitE其他48ppt課件改善血液流變學(xué)其他48ppt課件三、腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸49ppt課件三、腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸49ppt課件預(yù)后

腦損害的程度同腦受損時(shí)間成正比腦受損時(shí)間的計(jì)算心跳停搏時(shí)間(無(wú)灌流期)+復(fù)蘇時(shí)間(低灌流期)+心跳停搏前及自主循環(huán)恢復(fù)后的缺血、缺氧(嚴(yán)重缺氧和低血壓)時(shí)間神經(jīng)功能的評(píng)定用Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)每日評(píng)估病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況

50ppt課件預(yù)后腦損害的程度同腦受損時(shí)間成正比50ppt課件Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)51ppt課件Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)51ppt課件腦功能恢復(fù)的順序心跳→呼吸→對(duì)光反射→吞咽反射→角膜反射→

咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動(dòng)→四肢活動(dòng)→聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)→呼應(yīng)→共濟(jì)、視覺(jué)延髓—自主呼吸中腦—瞳孔對(duì)光反射大腦皮層—聽(tīng)覺(jué)呼應(yīng)反應(yīng)—清醒，最后共濟(jì)、視覺(jué)功能的恢復(fù)52ppt課件腦功能恢復(fù)的順序心跳→呼吸→對(duì)光反射→吞咽反射→角膜反射→5腦復(fù)蘇的結(jié)局1級(jí)腦及總體情況優(yōu)良：清醒，能從事正常工作和正常生活，可能有輕度神經(jīng)及精神障礙。2級(jí)輕度腦和總體殘廢：清醒，有其他系統(tǒng)的中度功能殘廢，不能參加競(jìng)爭(zhēng)性工作。3級(jí)中度腦和總體殘廢：清醒、但有腦功能障礙，依賴旁人料理生活，輕者可自行走動(dòng)，重者癡呆或癱瘓。4級(jí)植物狀態(tài)（或大腦死亡）：“社會(huì)死亡”，大腦皮層功能喪失，但保留腦干功能，昏迷、植物狀態(tài)不可逆。5級(jí)腦死亡：整個(gè)大腦(皮層及腦干)的功能喪失，深昏迷狀態(tài)，無(wú)自主呼吸和任何反射，腦電圖呈平線。53ppt課件腦復(fù)蘇的結(jié)局1級(jí)腦及總體情況優(yōu)良：清醒，能從事正常工作和正腦死亡（brainDeath）定義：包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)1、先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床診斷：同時(shí)具備深昏迷腦干反射全部消失：是臨床判斷腦死亡的關(guān)鍵角膜和瞳孔對(duì)光反射、眼球固定、眼心反射、阿托品試驗(yàn)無(wú)自主呼吸：呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性(PaCO2＞60mmHg

、8min)54ppt課件腦死亡（brainDeath）定義：包括腦干在內(nèi)的全腦功能3、確認(rèn)試驗(yàn)此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性

-腦電圖無(wú)電活動(dòng)至少持續(xù)30min-經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型

-體感誘發(fā)電位P14以上波形消失或雙側(cè)正中神經(jīng)刺激時(shí)N20－P22反應(yīng)消失4、觀察時(shí)間：首次確診后，12小時(shí)無(wú)變化

55ppt課件3、確認(rèn)試驗(yàn)此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性55ppt課件復(fù)蘇是一種義務(wù)不能僅滿足于把人救活重新進(jìn)入人類社會(huì)的人一個(gè)勞動(dòng)者讓更多的患者獲得二次生命!!——Westillhavealongwaytogo!!!56ppt課件復(fù)蘇是一種義務(wù)讓更多的患者獲得二次生命!!56ppt課件思考題目前已知的腦保護(hù)措施有哪些？缺血再灌注損傷與缺血缺氧預(yù)適應(yīng)的異同？腦復(fù)蘇時(shí)實(shí)施低溫脫水綜合療法的注意事項(xiàng)？57ppt課件思考題目前已知的腦保護(hù)措施有哪些？57ppt課件謝謝大家58ppt課件謝謝大家58ppt課件腦保護(hù)及腦復(fù)蘇的進(jìn)展

59ppt課件腦保護(hù)及腦復(fù)蘇的進(jìn)展

1ppt課件腦保護(hù)與腦復(fù)蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護(hù)和腦復(fù)蘇一直是麻醉醫(yī)生研究的重點(diǎn)對(duì)象,目前認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)細(xì)胞死亡的原因。腦保護(hù):發(fā)生腦缺血前應(yīng)用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預(yù)防缺血性腦損害的方法。腦復(fù)蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來(lái)預(yù)防和治療的方法。60ppt課件腦保護(hù)與腦復(fù)蘇臨床許多原因可引起腦缺腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見(jiàn)于心跳驟停、窒息、呼衰、機(jī)器故障。局灶性缺血：不完全性，多見(jiàn)于腦卒中、栓塞、動(dòng)脈瘤破裂。61ppt課件腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見(jiàn)于心跳驟停、窒息、呼衰二、腦復(fù)蘇的措施一、腦缺血再灌注損害62ppt課件二、腦復(fù)蘇的措施一、腦缺血再灌注損害4ppt課件腦組織的生理特點(diǎn)高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲(chǔ)備,對(duì)缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動(dòng)停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害63ppt課件腦組織的生理特點(diǎn)高代謝，氧耗量大5ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時(shí)，有氧代謝每個(gè)糖分子產(chǎn)生38ATP缺氧時(shí)，無(wú)氧糖酵解，每個(gè)糖分子產(chǎn)生2ATP，不足以維持神經(jīng)元的能量需要而致內(nèi)穩(wěn)態(tài)衰竭64ppt課件腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時(shí)，有氧代謝

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開(kāi)放、EAA釋放打開(kāi)NMDA通道、Ca2+從線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細(xì)胞膜與線粒體通透性

細(xì)胞死亡65ppt課件

NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGluGluGluCa2+Na+LipasesCa2+Na+Na+Na+ERIP3PLCKinasesEndonucleasesCa2+Na+3Na+Proteases66ppt課件NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGl67ppt課件9ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉(zhuǎn)為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和生物合成耗能反應(yīng)完全停頓：5min68ppt課件原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵

—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無(wú)氧酵解形成的乳酸增多:5s時(shí)細(xì)胞內(nèi)乳酸濃度開(kāi)始升高，60s內(nèi)直線上升，90s時(shí)即可達(dá)8umol/g—細(xì)胞內(nèi)[H+]增高，加重細(xì)胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的

CO2

潴留在細(xì)胞內(nèi)而致PCO2增高，細(xì)胞內(nèi)pH明顯降低69ppt課件2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+泵11pp繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無(wú)再灌注相（或稱"散在性無(wú)再灌注現(xiàn)象"）

—全腦多血相：循環(huán)恢復(fù)后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉(zhuǎn)歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細(xì)胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對(duì)血腦屏障的損傷

70ppt課件繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-o發(fā)病機(jī)制1、鈣超載學(xué)說(shuō)2、興奮性氨基酸毒性學(xué)說(shuō)3、自由基學(xué)說(shuō)4、線粒體學(xué)說(shuō)71ppt課件發(fā)病機(jī)制1、鈣超載學(xué)說(shuō)13ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流↓細(xì)胞內(nèi)水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開(kāi)放

Ca2+超載←Ca2+內(nèi)流↓細(xì)胞死亡 72ppt課件1、EAA神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)滲透性損傷

通透性2、Ca2+超載學(xué)說(shuō)

來(lái)源

Ca2+內(nèi)流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

鈣結(jié)合蛋白73ppt課件2、Ca2+超載學(xué)說(shuō)來(lái)源15ppt課件作用

腦小動(dòng)脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經(jīng)元

74ppt課件作用16ppt課件3、氧自由基學(xué)說(shuō)來(lái)源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機(jī)制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細(xì)胞膜

破壞蛋白質(zhì)和酶

破壞核酸和染色體

75ppt課件3、氧自由基學(xué)說(shuō)來(lái)源17ppt課件4、其他損傷機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)皮損害細(xì)胞因子、粘附因子細(xì)胞凋亡76ppt課件4、其他損傷機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)皮損害18ppt課件二、腦保護(hù)措施

—非藥理學(xué)腦保護(hù)77ppt課件二、腦保護(hù)措施

—非低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭氧離曲線左移，使酸中毒致右移減少到最小CMRO2降低，細(xì)胞水平的保護(hù)37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復(fù)）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產(chǎn)生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道78ppt課件低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導(dǎo)神經(jīng)元極度興奮，組織壞死且有神經(jīng)毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內(nèi)流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內(nèi)流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長(zhǎng)對(duì)完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機(jī)體反應(yīng)和代謝速度,不改變已產(chǎn)生的腦損害79ppt課件抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導(dǎo)神經(jīng)元極度控制血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血時(shí)乳酸中毒進(jìn)一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷低血糖無(wú)額外腦保護(hù)作用，乳酸堆積本身并不導(dǎo)致?lián)p害，還可能改善缺血的影響80ppt課件控制血糖3.0-7.5mmol/L22ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白81ppt課件腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中23ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平防止Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，在線粒體聚積改變脂肪酸代謝舒張血管，防止Bpl聚集、血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內(nèi)流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學(xué)腦保護(hù)82ppt課件離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細(xì)胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積83ppt課件K+通道阻滯藥：苯妥英鈉脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預(yù)先給藥有效，能透過(guò)BBB過(guò)氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經(jīng)Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE84ppt課件脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥KetMK-801右嗎喃及苯環(huán)利定非NMDA拮抗劑：NBQX85ppt課件EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動(dòng)降低ICP：對(duì)過(guò)度通氣和甘露醇無(wú)效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內(nèi)流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性86ppt課件巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，內(nèi)源性腦保護(hù)缺血預(yù)處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經(jīng)過(guò)一次或反復(fù)多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動(dòng)員機(jī)體內(nèi)源性防護(hù)機(jī)制，從而對(duì)隨后更長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重低氧或缺血性損傷產(chǎn)生強(qiáng)大的防御和保護(hù)作用，即采用亞致死性缺血缺氧達(dá)到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經(jīng)元損害目的藥物預(yù)處理：腺苷，KATP,BDNF87ppt課件內(nèi)源性腦保護(hù)缺血預(yù)處理(ischemicprecondit三、腦復(fù)蘇的措施88ppt課件三、腦復(fù)蘇的措施30ppt課件腦復(fù)蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復(fù)蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵腦復(fù)蘇

cerebralresuscitation89ppt課件腦復(fù)蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施腦復(fù)蘇

適應(yīng)癥：估計(jì)心肺復(fù)蘇不夠及時(shí)（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進(jìn)、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復(fù)病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

90ppt課件適應(yīng)癥：估計(jì)心肺復(fù)蘇不夠及時(shí)（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間采取切實(shí)有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復(fù)蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)91ppt課件原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對(duì)時(shí)間33ppt課件心跳驟停的時(shí)間與復(fù)蘇

3s感頭暈

10~20s昏厥或抽搐

60s瞳孔散大、呼吸停止

4~6min大腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害

<4min復(fù)蘇50%救活

4-6min10%救活

>6min4%被救活

10min以上存活率更低92ppt課件心跳驟停的時(shí)間與復(fù)蘇3s感頭（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴(yán)格呼吸管理適度過(guò)度通氣３．其他防治水、電解質(zhì)、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營(yíng)養(yǎng)支持等93ppt課件（一）一般治療１．維持腦灌注壓35ppt課件（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他94ppt課件（二）特異性治療低溫36ppt課件低溫機(jī)制

降低腦代謝率抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放

減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載

抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)

保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫等實(shí)施全身降溫(33℃～34℃)頭部重點(diǎn)降溫體表降溫血流降溫95ppt課件低溫機(jī)制體表降溫37ppt課件96ppt課件38ppt課件要求－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求－持久降溫:１周后仍無(wú)恢復(fù)，無(wú)需繼續(xù)降溫－自由復(fù)溫:四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)，復(fù)溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項(xiàng)－注意綜合其他藥物治療－控制患者的寒顫或抽搐，必要時(shí)輔以冬眠合劑或肌松劑97ppt課件要求39ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他98ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫40ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液,滲透性利尿?yàn)橹?，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天99ppt課件脫水劑是降溫的重要輔助措施41ppt課（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強(qiáng)降顱內(nèi)壓的效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結(jié)合甘露醇應(yīng)用，有較好的效果（３）甘油氯化鈉溶液每次500ml，１～２次／天（４）速尿100ppt課件（１）甘露醇42ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他101ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫43ppt課件作用機(jī)制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過(guò)４天腎上腺皮質(zhì)激素102ppt課件作用機(jī)制腎上腺皮質(zhì)激素44ppt課件（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他103ppt課件（二）特異性腦復(fù)