抗菌藥物優(yōu)化治療策略課件

肺部感染的抗

生素治療中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸科石志輝肺部感染的抗

生素治療中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸科石志輝一肺部感染1.CAP2.HAP一肺部感染1.CAPCAP常見病原體1.青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等；2.老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等；CAP常見病原體1.青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺CAP常見病原體3.需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等；4.重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。CAP常見病原體3.需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、HAP常見病原體1.輕、中癥HAP：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等；2.重癥HAP：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。

HAP常見病原體1.輕、中癥HAP：腸桿菌科細菌、流感嗜血HAP常見病原體1.早發(fā)性HAP/VAP(住院時間<4天)：肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌等;2.晚發(fā)性HAP/VAP(住院時間≥5天)：革蘭陰性腸桿菌,非發(fā)酵菌等。HAP常見病原體1.早發(fā)性HAP/VAP(住院時間<4天)：二

抗生素1.藥代學（時間依賴，濃度依賴，藥物分布）2.藥效學（抗菌活性，毒副作用）二抗生素1.藥代學（時間依賴，濃度依賴，藥物分布）濃度依賴性抗菌藥物

抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10；AUC/MIC≥125(FQ)這類藥物有：氨基甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素。濃度依賴性抗菌藥物

抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加時間依賴性抗菌藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與抗生素濃度維持在細菌MIC之上有關。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌MIC之上一定時間。一般為40%給藥間歇以上。這類藥物有：?β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素、惡唑烷酮。時間依賴性抗菌藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與肺組織(感染部位)藥物分布感染部位意味著細菌正在此位置急速繁殖及損害機體組織,抗生素在感染部位的濃度對臨床療效起決定性作用.肺炎:肺實質(zhì)肺上皮細胞內(nèi)液ELF肺組織(感染部位)藥物分布感染部位意味著細菌正在此位置急速繁抗生素在呼吸道分泌物和組織中的濃度

(比值

上皮細胞內(nèi)液/

血清

%)氨芐青霉素3-10哌拉西林

4-15頭孢克羅 8-10頭孢呋肟

18頭孢噻肟

25頭孢他定

20頭孢吡肟95-100亞胺培南

70美羅培南 30-40紅霉素

5米諾環(huán)素

28-60TMP/SMX>100/13-18丁胺卡那

24慶大霉素

27-40奈替米星

14-20異帕米星

80左旋氧氟沙星

100利奈唑酮

450萬古霉素

15抗生素在呼吸道分泌物和組織中的濃度

(比值上皮細胞內(nèi)液7種抗生素肺部組織穿透性的比較肺濃度/血漿濃度?(%)Lung/SerumratioMicekST,etal.Pharmacotherapy2006;26:204-13

肺濃度取樣于肺實質(zhì)(Parenchyma)及肺上皮細胞內(nèi)液ELF7種抗生素肺部組織穿透性的比較肺濃度/血漿濃度?(%)Mic常用的抗生素（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素

結構上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)

包括：1青霉素類

2頭孢菌素類

3β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

4頭霉素類

5碳青霉烯類

6單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

常用的抗生素（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素常用的抗生素1、青霉素類青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等)針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。廣譜青霉素(羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-桿菌活力強，對綠膿桿菌亦有良效。美洛西林對G+球菌作用較強。近年新合成的氨基酸青霉素阿撲西林（Aspoxicillin）抗菌譜更廣，除MRSA及耐藥腸球菌外，其他G+、G-球菌桿菌對本品均敏感，針對胞壁、胞膜有雙重殺菌作用，生物利用度好?？笹-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者僅對部分腸桿菌科細菌有高效，后兩者對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對G-球、桿菌和綠膿桿菌活力強，比其他青霉素類強10～20倍常用的抗生素1、青霉素類常用的抗生素2、頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。（2）第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對G+球菌略遜于第一代，對綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安(cefotian），后者抗菌譜廣，對除脆弱類桿菌外的厭氧菌也有較高活力。頭孢克洛為口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。常用的抗生素2、頭孢菌素類常用的抗生素（3）第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強，對沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。（4）新開發(fā)的第四代頭孢菌素對各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細菌外膜，抗菌活力較第三代更強。頭孢匹羅(cefpirome）對包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶，頭孢吡肟(cefepime）則對G+球菌作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。常用的抗生素（3）第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-常用的抗生素3、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結合，從而保護β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉維酸(timentin，特美?。逼S西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星、聯(lián)邦他唑仙）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強抗生素對不動桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復敏感。常用的抗生素3、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑常用的抗生素4、頭霉素類化學結構及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強。頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強2～8倍。常用的抗生素4、頭霉素類常用的抗生素5、碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力，對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不會引起內(nèi)毒素過多生成。美羅培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。常用的抗生素5、碳青霉烯類常用的抗生素6、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力。卡蘆莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。常用的抗生素6、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

（二）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素及羅紅霉素（roxithromycin）等在細菌細胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長，不良反應少。

抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用。新品種15元環(huán)的阿奇霉素(azithromycin）、14元環(huán)的克拉霉素(clarithromycin）常用的抗生素

（二）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常用的抗生素常用的抗生素（三）氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，某些品種對綠膿桿菌或結核分支桿菌有較強作用，對厭氧菌天然耐藥，具有抗生素后效應（PAE）。阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小諾米星（micronomicin）等有較好的藥代動力學特性，不易被細菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對包括沙雷桿菌、綠膿桿菌在內(nèi)的G-菌活力強。大觀霉素(spectinomycim）對淋球菌有高度活性。常用的抗生素（三）氨基糖苷類抗生素常用的抗生素（四）糖肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴重感染，一般不作首選藥。萬古霉素和去甲萬古霉素對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧(teicoplanin），壁霉素抗菌譜同萬古霉素，但不良反應率（6%～13%）比萬古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強，由于毒性較大僅作局部應用。常用的抗生素（四）糖肽類抗生素常用的抗生素

（五）氟喹諾酮類抗菌藥

喹諾酮類對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強（對常用抗生素耐藥者仍可呈現(xiàn)敏感），對G+球菌也有一定活力，一些品種對結核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強，體液和細胞內(nèi)濃度高。近4～5年來細菌耐藥率日漸增高，尤以大腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌為著。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；環(huán)丙沙星對G-桿菌的體外抗菌活性最強，左旋氧氟沙星則對G+球菌活性相對最強。常用的抗生素

（五）氟喹諾酮類抗菌藥

常用的抗生素（六）其他抗菌藥物1．甲硝唑（metronidazole，滅滴靈），對G-及G+厭氧菌均有效，對原蟲包括滴蟲、阿米巴有效。因此可以用于治療肺膿腫或壞死性肺炎。2．磺胺類常用藥物復方新諾明（SMZCO），常見不良反應為藥疹及腎功能損害。3．林可霉素類有林可霉素和克林霉素。抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。在骨組織中濃度高，適用于骨關節(jié)化膿性感染。主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。

常用的抗生素（六）其他抗菌藥物常用的抗生素

（七）抗真菌藥物１.兩性霉素B及其含脂制劑：多烯類，廣譜，毒副作用大，臨床上可用于曲霉菌，念珠菌，隱球菌，毛霉菌和組織胞漿菌感染。2.氟康唑：為三唑類抗真菌藥，抗菌譜窄，對曲霉菌無效，對酵母和雙相真菌好，臨床上主要用于預防和治療白色念珠菌感染，對隱球菌也有效。3.伊曲康唑：屬三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣，對曲霉有效，但對毛霉菌無效，還有報道對多種念珠菌與FCZ存在交叉耐藥，臨床上可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌感染。常用的抗生素

（七）抗真菌藥物常用的抗生素4.伏立康唑：屬第二代三唑類抗真菌藥，其抗菌譜同伊曲康唑，臨床上可用于治療侵襲性曲霉菌病、念珠菌病（包括氟康唑耐藥菌株引起的感染）、鐮刀霉引起的感染。5.卡泊芬凈：為棘球白素類抗真菌，對隱球菌屬、鐮刀菌、毛孢子菌、接合菌無效。與其他抗真菌藥無交叉耐藥。臨床上用于侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥和侵襲性曲霉菌病。常用的抗生素4.伏立康唑：屬第二代三唑類抗真菌藥，其抗菌譜同三肺部感染抗生素的應用（一）及早確立感染性疾病的病原診斷（二）經(jīng)驗性治療前的病原學判斷（三）經(jīng)驗性治療的抗菌素選擇（四）確定合適的給藥方案與療程（五）抗菌藥物在幾種特殊情況下的使用（六）注意藥物間相互作用與配伍禁忌三肺部感染抗生素的應用（一）及早確立感染性疾病的病原診斷盡早確定病原學診斷痰涂片革蘭氏染色痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗血培養(yǎng)盡早確定病原學診斷痰涂片革蘭氏染色經(jīng)驗性治療前的病原學判斷社區(qū)獲得性肺炎：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：吸入性肺炎：免疫低下性肺炎：經(jīng)驗性治療前的病原學判斷社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗治療盡早使用抗生素治療經(jīng)驗治療前的病原學判斷重癥感染的降階梯治療經(jīng)驗治療盡早使用抗生素治療經(jīng)驗治療（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP)1、門診青壯年、無基礎疾病CAP患者常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。經(jīng)驗治療（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP)經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療2、老年人或有基礎疾病CAP患者常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。經(jīng)驗治療2、老年人或有基礎疾病CAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療3、需要住院CAP患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。經(jīng)驗治療3、需要住院CAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療4.重癥CAP患者常見病原體：

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。經(jīng)驗治療4.重癥CAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類；④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療（二）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）1.輕、中癥HAP患者常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。經(jīng)驗治療（二）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療2.重癥HAP患者常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌經(jīng)驗治療2.重癥HAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)；③碳青霉烯類；④必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；⑤當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療（三）已知病原菌的治療1.金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。經(jīng)驗治療（三）已知病原菌的治療經(jīng)驗治療2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：替代(須經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素(替考拉寧)。經(jīng)驗治療2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)經(jīng)驗治療2.腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。經(jīng)驗治療2.腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌經(jīng)驗治療3.流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復方新諾明、氟喹諾酮類替代：四環(huán)素、-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑經(jīng)驗治療3.流感嗜血桿菌經(jīng)驗治療4.銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。經(jīng)驗治療4.銅綠假單胞菌：經(jīng)驗治療5.不動桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。經(jīng)驗治療5.不動桿菌：經(jīng)驗治療6.軍團菌:

首選:紅霉素±利福平、環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星，可用克拉霉素、阿齊霉素或強力霉素代替:紅霉素，也可用新喹諾酮類治療

經(jīng)驗治療6.軍團菌:經(jīng)驗治療7.肺炎支原體或肺炎衣原體:

首選:紅霉素或強力霉素或新大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類治療經(jīng)驗治療7.肺炎支原體或肺炎衣原體:經(jīng)驗治療8.厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。經(jīng)驗治療8.厭氧菌：經(jīng)驗治療9.真菌：首選：氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應重，當感染嚴重或上述藥物無效時可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)；卡泊芬凈（廣譜）。經(jīng)驗治療9.真菌：經(jīng)驗治療10.卡氏肺孢子蟲:

首選:復方新諾明，SMZ75mg/kg/d口服或靜脈，TMP15mg/kg/d分次給予。替代:噴他脒2-4mg/kg/d,TMP15mg/kg/d,15-21d,im;氨苯砜100mg/d+TMP20mg/kg/d,po,q6h，15-21d。經(jīng)驗治療10.卡氏肺孢子蟲:療程1.個體化，與疾病嚴重程度、病原、年齡、基礎疾病、臨床療效有關。2.建議療程：流感嗜血桿菌10-14天腸桿菌科14-21天銅綠假單孢菌21-42天金黃色葡萄球菌21-28天（MRSA適當延長）卡氏肺孢子蟲14-21天軍團菌、支原體及衣原體14-21天療程抗菌治療失敗的常見原因診斷有誤細菌對所選抗生素耐藥或病灶不能達到有效濃度過分相信細菌培養(yǎng)結果，特別是痰培養(yǎng)污染可能性很大感染病灶引流不暢病人免疫功能低下或有嚴重基礎疾病二重感染、混合感染或繼發(fā)感染抗菌治療失敗的常見原因診斷有誤附錄1

2007CAP(ATS)診治指南解讀附錄1內(nèi)容簡介

適用范圍診斷病情嚴重程度評價及分級診治標準病原學特征病原學檢查的意義及方法抗生素治療策略靜脈/口服替換、停藥指征無反應性肺炎預防內(nèi)容簡介適用范圍適用范圍

成人社區(qū)獲得的感染部分看護院/養(yǎng)老院獲得的感染適用范圍診斷

咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛胸片顯示肺內(nèi)浸潤影如果臨床高度懷疑肺炎，CXR正常，可行CT檢查，或24-48小時后復查胸片診斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛病情嚴重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)病情嚴重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICUCURB-65評分系統(tǒng)Confusion(對人、地點、PSI評分系統(tǒng)

PSI評分系統(tǒng)該評分與患者死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統(tǒng)較復雜，難以快速完成，急診受限PSI評分系統(tǒng)兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65

PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-重癥肺炎(ICU)的標準

診斷標準：A.滿足一主要標準B滿足三條次要標準主要標準

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物

次要標準

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要積極的液體復蘇

重癥肺炎(ICU)的標準診斷標準：A.滿足一主要標準細菌學檢查的評價

門診治療者可不行細菌學檢查住院患者應行細菌學檢查根據(jù)指征行相應的細菌學檢查（后詳）應在使用抗菌素之前采取標本痰涂片意義很大細菌學檢查結果的判定及意義細菌學檢查的評價門診治療者可不行細菌學檢查細菌學檢查的指征

檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他ICU收治的患者xxxxa門診抗菌素治療失敗xxx空洞型肺炎xxb白細胞減少癥xx酗酒xxxx嚴重的慢性肝病xx嚴重阻塞性肺病/肺結構破壞性疾病x脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（兩周內(nèi)）xc尿軍團菌抗原（+）x尿肺炎鏈球菌抗原（+）xx胸腔積液xxxxd細菌學檢查的指征檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團菌抗體尿肺炎鏈球CAP的常見致病原

門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體（為50歲以下健康成人中最常見致病原）流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒非ICU-住院患者肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌吸入性細菌呼吸道病毒ICU患者肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌G-桿菌流感嗜血桿菌CAP的常見致病原門診患者肺炎鏈球菌肺炎支原體抗菌素治療策略

分級經(jīng)驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內(nèi)用藥抗菌素治療策略分級經(jīng)驗性治療抗菌素的選擇

–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者

首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強力霉素

２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物）ａ．呼吸道喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（ＭＩＣ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行區(qū)域（耐藥率＞２５％）

考慮使用２推薦的藥物抗菌素的選擇–非住院者１既往健康，3月內(nèi)未使用抗菌素者抗菌素的選擇

–非ICU患者ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一抗菌素的選擇–非ICU患者兩種治療同樣有效，抗菌素的選擇—ICU患者

β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸道喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南）懷疑綠膿桿菌感染ａ．同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星７５０ｍｇｂ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素Ｃ．上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述β－內(nèi)酰胺類）懷疑社區(qū)獲得性ＭＲＳＡ感染加用萬古霉素或者利奈唑胺

抗菌素的選擇—ICU患者β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、靜脈/口服的過渡

血流動力學穩(wěn)定病情明確好轉(zhuǎn)能口服且胃腸道功能正常靜脈轉(zhuǎn)口服最好為同類藥物靜脈/口服的過渡抗菌素療程

抗菌素治療至少5天體溫正常48-72小時各項指標基本回復正常（見下表）增加療程對治療意義不大抗菌素療程病情平穩(wěn)的標準

體溫≤３７．８℃心率≤１００次／分呼吸頻率≤２４次／分收縮壓≥９０ｍｍＨｇＳａＯ２≥９０％或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ（空氣氧）能經(jīng)口進食神志狀態(tài)正常病情平穩(wěn)的標準體溫≤３７．８℃無反應性肺炎

定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分分類：1惡化2無變化對策：1.升級治療2.診斷試驗3.治療轉(zhuǎn)變無反應性肺炎定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不預防

流感疫苗的接種特殊人群細菌疫苗的接種預防流感疫苗的接種附錄2

HAP診治指南解讀附錄2HAP定義醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是指患者入院（包括老人護理院和康復醫(yī)院）時未患有、或不處于感染潛伏期，而是入院48h后罹患由病原體引起的肺實質(zhì)性炎癥。HAP:患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生的肺炎;VAP:氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎;HCAP:屬于HAP和VAP范圍,治療和HAP病人相同HAP定義醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是指患者入院（包括老人護HAP的臨床診斷必要條件：胸片新出現(xiàn)的浸潤影同時滿足下列至少一項(最好兩項)表現(xiàn)：發(fā)熱白細胞升高膿性分泌物HAP的臨床診斷CPIS評分CPIS評分012氣道分泌物無非膿性分泌物膿性分泌物胸片無浸潤有浸潤（除外CHF和ARDS)體溫（oC）336.5-￡38.4338.5-￡38.9339或￡36白細胞（mm3）34000￡10000<4000or>11000<4000或>11000+桿狀核≥50%PaO2/FiO2>240或ARDS￡240無ARDS氣道吸出物菌培養(yǎng)￡1+或沒有生長>1+>1+，同革蘭染色結果一致CPIS>6診斷HAP,敏感性77%,特異性42%CPIS評分CPIS評分012氣道分泌物無非膿性分泌物膿性分早發(fā)性和晚發(fā)性HAP

對于HAP或者VAP的病人來說，發(fā)生HAP/VAP的時間非常重要，因為發(fā)生時間不同，病人所感染的致病菌和治療結果都會發(fā)生變化早發(fā)性HAP/VAP(住院時間<4天)通常是由敏感菌感染:肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌等;晚發(fā)性HAP/VAP(住院時間≥5天)發(fā)生多重耐藥菌(MDR)感染的可能性更高，并且發(fā)病率和死亡率增高:革蘭陰性腸桿菌,非發(fā)酵菌等ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.早發(fā)性和晚發(fā)性HAP 對于HAP或者VAP的病人來說，發(fā)生H病原學考慮－2005ATS凡疑診VAP都應在使用抗生素之前采集下呼吸道標本送培養(yǎng)，并排除肺外感染（II）。如果高度懷疑肺炎，或者在有Sepsis證據(jù)的10％病人中需要積極的抗生素治療，而不論下呼吸道標本涂片是否發(fā)現(xiàn)細菌（II）。病原學診斷如果根據(jù)定性培養(yǎng)而不是定量培養(yǎng)將會導致針對更多病原體的抗生素使用（I）ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.病原學考慮－2005ATS凡疑診VAP都應在使用抗生素之前氣管吸引物半定量培養(yǎng)用于肺炎診斷和決定需要抗生素治療不及定量培養(yǎng)可靠（I）。如果不能立即采用纖支鏡，則非纖支鏡技術獲取下呼吸道標本培養(yǎng)，亦能用于指導抗生素治療決策（II）。延誤最初適當?shù)目股刂委煏黾覸AP病死率，因此決不應該在臨床不穩(wěn)定的病人為了進行診斷檢查而推遲抗生素治療（II）ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.病原學考慮－2005ATS氣管吸引物半定量培養(yǎng)用于肺炎診斷和決定需要抗生素治療不及定量經(jīng)氣道吸引培養(yǎng)不作為VAP診斷依據(jù)。沒有證據(jù)表明侵入性的獲取標本方式優(yōu)于其他方法。不昂貴非侵入性快速而且技術要求不高的HAP微生物診斷基礎：不經(jīng)過纖維支氣管鏡的BAL值得推薦HAP/VAP的診斷不應該依賴定量的PSB和BALBAL快速涂片染色定量吞噬細胞內(nèi)細菌可以作為起始經(jīng)驗抗生素治療的基礎JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)62,5–34病原學考慮－2008ATS經(jīng)氣道吸引培養(yǎng)不作為VAP診斷依據(jù)。JournalofA有創(chuàng)或無創(chuàng)細菌學檢驗?有創(chuàng)＋定量培養(yǎng)組無創(chuàng)＋非定量培養(yǎng)組P值28天病死率18.9%18.4%0.94目標抗生素比例74.2%74.6%0.90抗生素天數(shù)10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機對照研究，包括了：美國、加拿大27家ICUs，740例VAP設定假說：對于VAP治療，有創(chuàng)檢查比無創(chuàng)檢查好兩組：纖維支氣管鏡＋定量培養(yǎng);經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑VAP患者的抗生素使用？有創(chuàng)或無創(chuàng)細菌學檢驗?有創(chuàng)＋定量培養(yǎng)組無創(chuàng)＋非定量培養(yǎng)組P值對致病菌有正確的估計十分重要正確分辨CAP,EarlyonsetHAP,NP適當?shù)牟≡鷻z查;充分、正確估計病人可能存在的特殊情況：充分了解掌握病史對自身環(huán)境細菌耐藥現(xiàn)狀有正確認識：了解文獻提供耐藥信息對致病菌有正確的估計十分重要正確分辨CAP,Earlyo什么情況下需要考慮MDR感染ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d當?shù)厣鐓^(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率抗生素耐藥HCAP存在危險因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護理之家或護理機構家庭靜脈輸液治療（包括抗菌藥物）

30d內(nèi)長期透析治療家庭傷口護理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療什么情況下需要考慮MDR感染ATS/IDSA.AmJRHAP病原菌早發(fā),無MDR因素晚發(fā),有MDR因素肺炎鏈球菌銅綠（PA）流感嗜血桿菌產(chǎn)ESBL肺克MSSA不動桿菌敏感的腸道GNB

大腸埃希菌

肺炎克雷伯菌MRSA

變形桿菌軍團菌

沙雷菌屬HAP病原菌早發(fā),無MDR因素晚發(fā),有MDR因素肺炎鏈球菌銅抗菌藥物選擇抗菌譜:與致病菌有關與耐藥性有關藥代動力學與組織濃度:臨床療效:安全性:抗菌藥物選擇抗菌譜:

現(xiàn)狀：對于懷疑或者確診有G-菌感染的HAP使用抗生素聯(lián)合治療是一種十分常用的治療措施，主要原因：抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染時防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生治療有MDR感染風險因素的病人AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005抗菌藥物聯(lián)合使用 現(xiàn)狀：對于懷疑或者確診有G-菌感染的HAP使用抗生素聯(lián)合治臨床觀點指南解說抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染時抗生素的協(xié)同作用只有在實驗室條件以及中性粒細胞減少和菌血癥的病人中被證實;在VAP的病人中這種協(xié)同作用并沒有被證實和實驗室結果一致，并且很難證明和臨床結果相關防止在治療的過程中耐藥性的產(chǎn)生使用聯(lián)合治療的方法來避免耐藥的產(chǎn)生并沒有證據(jù)證實Meta分析證明：和單藥治療相比，聯(lián)合治療失敗率更高，對銅綠假單孢菌的治療也沒有顯示更有效;聯(lián)合治療沒有顯示在治療過程中預防耐藥產(chǎn)生;聯(lián)合治療有更多的機會發(fā)生腎臟毒性治療有MDR感染風險因素的病人在這種情況下，應該使用不同種類的抗生素聯(lián)用氨基糖甙類優(yōu)于喹諾酮類不要全程聯(lián)合治療：在治療取得進展情況下，5天后停用氨基糖甙類AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005抗菌藥物聯(lián)合使用臨床觀點指南解說抗生素的協(xié)同作用，尤其在治療銅綠假單孢菌感染單藥治療還是聯(lián)合治療05年ATS/IDSA對于這個問題沒有給出絕對的答案，指南指出：

盡可能使用單藥治療，因為聯(lián)合治療通常比較昂貴，并且使病人暴露在不必要的抗生素環(huán)境中，加重了MDR發(fā)生的風險，同時不良反應的發(fā)生率高對于有MDR感染危險因素的需要使用聯(lián)合治療對于重癥VAP的病人，委員會相信病人需要起始聯(lián)合治療然后再改為單藥治療AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416,2005單藥治療還是聯(lián)合治療05年ATS/IDSA對于這個問題沒有給ATS&IDSA指南治療建議

針對具有MDR

菌株感染危險因素的患者的初始經(jīng)驗性治療可能致病菌抗菌藥物治療MDR致病菌

-銅綠假單胞菌

-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不動桿菌屬甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌MRSA->4daysinICUor>7daysinthehospital-Receivingantibioticsduringthelast15days-OtherriskfactorsforchroniccolonisationwithMDRpathogens頭孢吡肟,頭孢他啶

或亞胺培南,美羅培南

或哌拉西林/他唑巴坦

加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙類藥物(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)

加利奈唑胺或萬古霉素

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416ATS&IDSA指南治療建議針對具有MDR菌株感這樣夠了嗎？是否可以就此高枕無憂了呢？這樣夠了嗎？抗生素耐藥潛能抗生素根據(jù)誘導耐藥的潛能區(qū)分：

高誘導耐藥潛 低誘導耐藥潛能?亞胺培南頭孢他啶環(huán)丙沙星羧芐西林馬斯平美羅培南左氧氟沙星兩性霉素?低誘導耐藥潛能：抗生素治療某種細菌時，誘導耐藥的可能性低。CunhaBA.CritCareMed2007;35:1992-93抗生素耐藥潛能抗生素根據(jù)誘導耐藥的潛能區(qū)分：高誘導合理優(yōu)化合理優(yōu)化抗菌藥物優(yōu)化治療策略課件肺部感染的抗

生素治療中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸科石志輝肺部感染的抗

生素治療中南大學湘雅二醫(yī)院呼吸科石志輝一肺部感染1.CAP2.HAP一肺部感染1.CAPCAP常見病原體1.青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等；2.老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等；CAP常見病原體1.青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺CAP常見病原體3.需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等；4.重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。CAP常見病原體3.需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、HAP常見病原體1.輕、中癥HAP：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等；2.重癥HAP：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。

HAP常見病原體1.輕、中癥HAP：腸桿菌科細菌、流感嗜血HAP常見病原體1.早發(fā)性HAP/VAP(住院時間<4天)：肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌等;2.晚發(fā)性HAP/VAP(住院時間≥5天)：革蘭陰性腸桿菌,非發(fā)酵菌等。HAP常見病原體1.早發(fā)性HAP/VAP(住院時間<4天)：二

抗生素1.藥代學（時間依賴，濃度依賴，藥物分布）2.藥效學（抗菌活性，毒副作用）二抗生素1.藥代學（時間依賴，濃度依賴，藥物分布）濃度依賴性抗菌藥物

抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10；AUC/MIC≥125(FQ)這類藥物有：氨基甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素。濃度依賴性抗菌藥物

抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加時間依賴性抗菌藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與抗生素濃度維持在細菌MIC之上有關。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細菌MIC之上一定時間。一般為40%給藥間歇以上。這類藥物有：?β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素、惡唑烷酮。時間依賴性抗菌藥物抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與肺組織(感染部位)藥物分布感染部位意味著細菌正在此位置急速繁殖及損害機體組織,抗生素在感染部位的濃度對臨床療效起決定性作用.肺炎:肺實質(zhì)肺上皮細胞內(nèi)液ELF肺組織(感染部位)藥物分布感染部位意味著細菌正在此位置急速繁抗生素在呼吸道分泌物和組織中的濃度

(比值

上皮細胞內(nèi)液/

血清

%)氨芐青霉素3-10哌拉西林

4-15頭孢克羅 8-10頭孢呋肟

18頭孢噻肟

25頭孢他定

20頭孢吡肟95-100亞胺培南

70美羅培南 30-40紅霉素

5米諾環(huán)素

28-60TMP/SMX>100/13-18丁胺卡那

24慶大霉素

27-40奈替米星

14-20異帕米星

80左旋氧氟沙星

100利奈唑酮

450萬古霉素

15抗生素在呼吸道分泌物和組織中的濃度

(比值上皮細胞內(nèi)液7種抗生素肺部組織穿透性的比較肺濃度/血漿濃度?(%)Lung/SerumratioMicekST,etal.Pharmacotherapy2006;26:204-13

肺濃度取樣于肺實質(zhì)(Parenchyma)及肺上皮細胞內(nèi)液ELF7種抗生素肺部組織穿透性的比較肺濃度/血漿濃度?(%)Mic常用的抗生素（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素

結構上均含β-內(nèi)酰胺環(huán)

包括：1青霉素類

2頭孢菌素類

3β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

4頭霉素類

5碳青霉烯類

6單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

常用的抗生素（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素常用的抗生素1、青霉素類青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林等)針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）對本品耐藥。廣譜青霉素(羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-桿菌活力強，對綠膿桿菌亦有良效。美洛西林對G+球菌作用較強。近年新合成的氨基酸青霉素阿撲西林（Aspoxicillin）抗菌譜更廣，除MRSA及耐藥腸球菌外，其他G+、G-球菌桿菌對本品均敏感，針對胞壁、胞膜有雙重殺菌作用，生物利用度好?？笹-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者僅對部分腸桿菌科細菌有高效，后兩者對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對G-球、桿菌和綠膿桿菌活力強，比其他青霉素類強10～20倍常用的抗生素1、青霉素類常用的抗生素2、頭孢菌素類（1）第一代頭孢菌素對G+球菌作用強，炭疽桿菌和白喉桿菌也高度敏感，對G-菌中的腦膜炎球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、流感桿菌和奇異變形桿菌也有活力。頭孢唑啉和頭孢拉定可作為第一代的代表。（2）第二代頭孢菌素對酶的穩(wěn)定性增強，主要作用于大部分腸桿菌科、流感桿菌和奈瑟菌屬等G-菌，對G+球菌略遜于第一代，對綠膿桿菌、沙雷桿菌、不動桿菌及陰溝桿菌多無效。品種有頭孢呋辛、頭孢孟多及頭孢替安(cefotian），后者抗菌譜廣，對除脆弱類桿菌外的厭氧菌也有較高活力。頭孢克洛為口服制劑，可抑制所有流感桿菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。常用的抗生素2、頭孢菌素類常用的抗生素（3）第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-菌作用更強，對沙雷桿菌、綠膿桿菌也有效，常用于重癥感染、院內(nèi)感染和顱內(nèi)感染。（4）新開發(fā)的第四代頭孢菌素對各種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，易于穿透細菌外膜，抗菌活力較第三代更強。頭孢匹羅(cefpirome）對包括綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌在內(nèi)的G-菌的作用優(yōu)于頭孢他啶，頭孢吡肟(cefepime）則對G+球菌作用明顯增強，除黃桿菌及厭氧菌外對本品均敏感。常用的抗生素（3）第三代頭孢菌素對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗G-常用的抗生素3、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可與細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶行自殺性結合，從而保護β-內(nèi)酰胺環(huán)。品種有阿莫西林-克拉維酸(augmentin，安美?。?、替卡西林-克拉維酸(timentin，特美?。逼S西林-舒巴坦（unasyn，優(yōu)立新；sultamicillin，舒他西林）、頭孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星、聯(lián)邦他唑仙）等。舒巴坦與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同抗菌作用，可增強抗生素對不動桿菌、假單胞菌屬和脆弱類桿菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最優(yōu)，可使耐哌拉西林的G-桿菌、葡萄球菌和厭氧菌恢復敏感。常用的抗生素3、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑常用的抗生素4、頭霉素類化學結構及抗菌活性與頭孢菌素相仿，且以頭孢命名。頭孢西丁對各類厭氧菌及放線菌作用強。頭孢美唑(cefmetazole）對一般G+及G-菌作用強，尤以金黃色葡萄球菌和流感桿菌敏感，對厭氧菌與頭孢西丁相似。頭孢替坦(cefotetan）對需氧（尤其是G-菌）及厭氧菌均有活力。拉氧頭孢（moxalactam）的作用與第三代頭孢菌素相似，對脆弱類桿菌比頭孢西丁強2～8倍。常用的抗生素4、頭霉素類常用的抗生素5、碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）抗菌譜極廣，對G+、G-需氧菌及厭氧菌均有極強的活力，對酶高度穩(wěn)定，在殺傷G-桿菌時不會引起內(nèi)毒素過多生成。美羅培南（meropenem）對葡萄球菌及腸球菌作用較亞胺培南稍弱，對各種G-桿菌則強2～32倍，對鳥分支桿菌及軍團菌亦有效。常用的抗生素5、碳青霉烯類常用的抗生素6、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強，類似頭孢噻肟及頭孢哌酮，但對G+球菌和厭氧菌幾乎無活力。卡蘆莫南(carumonam）對催產(chǎn)克雷白桿菌及枸櫞酸桿菌的作用優(yōu)于其他抗生素。常用的抗生素6、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

（二）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素及羅紅霉素（roxithromycin）等在細菌細胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期長，不良反應少。

抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團菌等也有良好作用。新品種15元環(huán)的阿奇霉素(azithromycin）、14元環(huán)的克拉霉素(clarithromycin）常用的抗生素

（二）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常用的抗生素常用的抗生素（三）氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性，某些品種對綠膿桿菌或結核分支桿菌有較強作用，對厭氧菌天然耐藥，具有抗生素后效應（PAE）。阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小諾米星（micronomicin）等有較好的藥代動力學特性，不易被細菌產(chǎn)生的鈍化酶破壞，耳、腎毒性較低，對包括沙雷桿菌、綠膿桿菌在內(nèi)的G-菌活力強。大觀霉素(spectinomycim）對淋球菌有高度活性。常用的抗生素（三）氨基糖苷類抗生素常用的抗生素（四）糖肽類抗生素屬抗菌力很強但譜窄的殺菌劑，耳、腎毒性較突出，臨床用于敏感菌的嚴重感染，一般不作首選藥。萬古霉素和去甲萬古霉素對G+球、桿菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌有強大作用，對難辨梭菌也有極強的活力，用于治療偽膜性腸炎。替考拉寧(teicoplanin），壁霉素抗菌譜同萬古霉素，但不良反應率（6%～13%）比萬古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強，由于毒性較大僅作局部應用。常用的抗生素（四）糖肽類抗生素常用的抗生素

（五）氟喹諾酮類抗菌藥

喹諾酮類對G-桿菌(包括綠膿桿菌)作用強（對常用抗生素耐藥者仍可呈現(xiàn)敏感），對G+球菌也有一定活力，一些品種對結核分支桿菌、肺炎支原體、解脲支原體也有良效。組織穿透力強，體液和細胞內(nèi)濃度高。近4～5年來細菌耐藥率日漸增高，尤以大腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌為著。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟羅沙星、氧氟沙星血藥峰濃度最高；環(huán)丙沙星對G-桿菌的體外抗菌活性最強，左旋氧氟沙星則對G+球菌活性相對最強。常用的抗生素

（五）氟喹諾酮類抗菌藥

常用的抗生素（六）其他抗菌藥物1．甲硝唑（metronidazole，滅滴靈），對G-及G+厭氧菌均有效，對原蟲包括滴蟲、阿米巴有效。因此可以用于治療肺膿腫或壞死性肺炎。2．磺胺類常用藥物復方新諾明（SMZCO），常見不良反應為藥疹及腎功能損害。3．林可霉素類有林可霉素和克林霉素?？咕V與大環(huán)內(nèi)酯類相似，主要抗G+球、桿菌，對各種厭氧菌（除難辨梭菌）亦有良效。在骨組織中濃度高，適用于骨關節(jié)化膿性感染。主要經(jīng)膽汁、糞便排泄，可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。

常用的抗生素（六）其他抗菌藥物常用的抗生素

（七）抗真菌藥物１.兩性霉素B及其含脂制劑：多烯類，廣譜，毒副作用大，臨床上可用于曲霉菌，念珠菌，隱球菌，毛霉菌和組織胞漿菌感染。2.氟康唑：為三唑類抗真菌藥，抗菌譜窄，對曲霉菌無效，對酵母和雙相真菌好，臨床上主要用于預防和治療白色念珠菌感染，對隱球菌也有效。3.伊曲康唑：屬三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣，對曲霉有效，但對毛霉菌無效，還有報道對多種念珠菌與FCZ存在交叉耐藥，臨床上可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌感染。常用的抗生素

（七）抗真菌藥物常用的抗生素4.伏立康唑：屬第二代三唑類抗真菌藥，其抗菌譜同伊曲康唑，臨床上可用于治療侵襲性曲霉菌病、念珠菌?。òǚ颠蚰退幘暌鸬母腥荆㈢牭睹挂鸬母腥?。5.卡泊芬凈：為棘球白素類抗真菌，對隱球菌屬、鐮刀菌、毛孢子菌、接合菌無效。與其他抗真菌藥無交叉耐藥。臨床上用于侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥和侵襲性曲霉菌病。常用的抗生素4.伏立康唑：屬第二代三唑類抗真菌藥，其抗菌譜同三肺部感染抗生素的應用（一）及早確立感染性疾病的病原診斷（二）經(jīng)驗性治療前的病原學判斷（三）經(jīng)驗性治療的抗菌素選擇（四）確定合適的給藥方案與療程（五）抗菌藥物在幾種特殊情況下的使用（六）注意藥物間相互作用與配伍禁忌三肺部感染抗生素的應用（一）及早確立感染性疾病的病原診斷盡早確定病原學診斷痰涂片革蘭氏染色痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗血培養(yǎng)盡早確定病原學診斷痰涂片革蘭氏染色經(jīng)驗性治療前的病原學判斷社區(qū)獲得性肺炎：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：吸入性肺炎：免疫低下性肺炎：經(jīng)驗性治療前的病原學判斷社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗治療盡早使用抗生素治療經(jīng)驗治療前的病原學判斷重癥感染的降階梯治療經(jīng)驗治療盡早使用抗生素治療經(jīng)驗治療（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP)1、門診青壯年、無基礎疾病CAP患者常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。經(jīng)驗治療（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP)經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療2、老年人或有基礎疾病CAP患者常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。經(jīng)驗治療2、老年人或有基礎疾病CAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療3、需要住院CAP患者常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。經(jīng)驗治療3、需要住院CAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療4.重癥CAP患者常見病原體：

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。經(jīng)驗治療4.重癥CAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類；④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療（二）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）1.輕、中癥HAP患者常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。經(jīng)驗治療（二）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療2.重癥HAP患者常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌經(jīng)驗治療2.重癥HAP患者經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)；③碳青霉烯類；④必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；⑤當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇：經(jīng)驗治療（三）已知病原菌的治療1.金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。經(jīng)驗治療（三）已知病原菌的治療經(jīng)驗治療2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星：替代(須經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素(替考拉寧)。經(jīng)驗治療2.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)經(jīng)驗治療2.腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用)。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。經(jīng)驗治療2.腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌經(jīng)驗治療3.流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復方新諾明、氟喹諾酮類替代：四環(huán)素、-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑經(jīng)驗治療3.流感嗜血桿菌經(jīng)驗治療4.銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。經(jīng)驗治療4.銅綠假單胞菌：經(jīng)驗治療5.不動桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。經(jīng)驗治療5.不動桿菌：經(jīng)驗治療6.軍團菌:

首選:紅霉素±利福平、環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星，可用克拉霉素、阿齊霉素或強力霉素代替:紅霉素，也可用新喹諾酮類治療

經(jīng)驗治療6.軍團菌:經(jīng)驗治療7.肺炎支原體或肺炎衣原體:

首選:紅霉素或強力霉素或新大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類治療經(jīng)驗治療7.肺炎支原體或肺炎衣原體:經(jīng)驗治療8.厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。經(jīng)驗治療8.厭氧菌：經(jīng)驗治療9.真菌：首選：氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應重，當感染嚴重或上述藥物無效時可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)；卡泊芬凈（廣譜）。經(jīng)驗治療9.真菌：經(jīng)驗治療10.卡氏肺孢子蟲:

首選:復方新諾明，SMZ75mg/kg/d口服或靜脈，TMP15mg/kg/d分次給予。替代:噴他脒2-4mg/kg/d,TMP15mg/kg/d,15-21d,im;氨苯砜100mg/d+TMP20mg/kg/d,po,q6h，15-21d。經(jīng)驗治療10.卡氏肺孢子蟲:療程1.個體化，與疾病嚴重程度、病原、年齡、基礎疾病、臨床療效有關。2.建議療程：流感嗜血桿菌10-14天腸桿菌科14-21天銅綠假單孢菌21-42天金黃色葡萄球菌21-28天（MRSA適當延長）卡氏肺孢子蟲14-21天軍團菌、支原體及衣原體14-21天療程抗菌治療失敗的常見原因診斷有誤細菌對所選抗生素耐藥或病灶不能達到有效濃度過分相信細菌培養(yǎng)結果，特別是痰培養(yǎng)污染可能性很大感染病灶引流不暢病人免疫功能低下或有嚴重基礎疾病二重感染、混合感染或繼發(fā)感染抗菌治療失敗的常見原因診斷有誤附錄1

2007CAP(ATS)診治指南解讀附錄1內(nèi)容簡介

適用范圍診斷病情嚴重程度評價及分級診治標準病原學特征病原學檢查的意義及方法抗生素治療策略靜脈/口服替換、停藥指征無反應性肺炎預防內(nèi)容簡介適用范圍適用范圍

成人社區(qū)獲得的感染部分看護院/養(yǎng)老院獲得的感染適用范圍診斷

咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛胸片顯示肺內(nèi)浸潤影如果臨床高度懷疑肺炎，CXR正常，可行CT檢查，或24-48小時后復查胸片診斷咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛病情嚴重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)病情嚴重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)Confusion(對人、地點、時間的認知障礙)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評分系統(tǒng)直接與肺炎嚴重程度相關，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICUCURB-65評分系統(tǒng)Confusion(對人、地點、PSI評分系統(tǒng)

PSI評分系統(tǒng)該評分與患者死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統(tǒng)較復雜，難以快速完成，急診受限PSI評分系統(tǒng)兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65

PSI得分死亡率%00.712.129.2314.5440557兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%<51I0.151-重癥肺炎(ICU)的標準

診斷標準：A.滿足一主要標準B滿足三條次要標準主要標準

氣管插管機械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物

次要標準

呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓