難治性失眠原因分析和治療策略課件

難治性失眠的

原因分析與治療策略難治性失眠的

原因分析與治療策略1內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制2失眠的發(fā)生機(jī)制失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)

失眠的機(jī)制：“3P”模型易感（素質(zhì)）因素（predisposingfactor）促發(fā)因素(precipitatingfactor)維持因素(perpetuatingfactor)失眠的發(fā)生機(jī)制失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響3失眠閾值失眠的發(fā)生機(jī)制失眠閾值失眠的發(fā)生機(jī)制4失眠的發(fā)生：素質(zhì)性因素生理性喚醒增高認(rèn)知性喚醒增高情緒性喚醒增高睡眠驅(qū)動力不足失眠的發(fā)生：素質(zhì)性因素生理性喚醒增高5失眠的發(fā)生:促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘發(fā)失眠社會軀體精神藥物其他失眠的發(fā)生:促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘6失眠的發(fā)生:維持性因素行為因素：認(rèn)知因素：

失眠的發(fā)生:維持性因素行為因素：7失眠發(fā)病因素互為因果：惡性循環(huán)失眠發(fā)病因素互為因果：惡性循環(huán)82022/11/25慢性失眠的治療策略藥物治療睡眠衛(wèi)生物理治療心理行為治療2022/11/23慢性失眠的治療策略藥物治療睡眠衛(wèi)生物理治9失眠治療流程2019中國成人失眠診斷及治療指南失眠治療流程2019中國成人失眠診斷及治療指南10內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制11難治原因分析：

一、失眠原因沒有消除環(huán)境因素睡眠衛(wèi)生不良藥源性因素精神心理問題軀體疾病難治原因分析：

一、失眠原因沒有消除環(huán)境因素12

一、失眠原因沒有消除

1.環(huán)境因素噪音光亮過高或過低的溫度空間不舒服的床上用品

一、失眠原因沒有消除

1.環(huán)境因素13

一、失眠原因沒有消除

2.存在睡眠衛(wèi)生不良物質(zhì)濫用缺乏運(yùn)動，缺乏陽光照射臥床時間過長：上床過早，上床后從事其他活動（閱讀，看電視等）

一、失眠原因沒有消除

2.存在睡眠衛(wèi)生不良14

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-1膽堿酯酶抑制劑干擾睡眠、引起失眠β受體阻滯劑 改變生理性睡眠、可能產(chǎn)生夢魘咖啡因 促進(jìn)覺醒左旋多巴 引起夢魘及失眠苯妥英鈉：引起頻繁的失眠NormanWolkoveetal.CMAJ.2019,176(9):1299–1304

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-1NormanWolkovee15

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-2皮質(zhì)類固醇：促覺醒作用；可能引起焦慮利尿劑：引起夜尿增多尼古?。簩?dǎo)致入睡延遲茶堿：促覺醒作用酒精：誘發(fā)睡眠，但促進(jìn)早醒甲狀腺激素：促覺醒

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-2皮質(zhì)類固醇：促覺醒作用；可能引起16三環(huán)類抗抑郁藥對睡眠結(jié)構(gòu)的影響1.睡眠連續(xù)性減少睡眠時間、睡眠效率（例如氯丙嗪、普羅替林和去甲丙咪嗪）增加睡眠時間、睡眠效率（包括阿咪替林、多慮平）減少睡眠潛伏期、增加覺醒；2.慢波睡眠大部分藥物減少慢波睡眠有些藥物（例如多慮平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度減少REM睡眠；增加REM時相活動4.其他效應(yīng)輕微減少呼吸暫停許多可以增加周期性肢體運(yùn)動或者不寧腿癥狀（尤其是氯丙嗪）三環(huán)類抗抑郁藥對睡眠結(jié)構(gòu)的影響1.睡眠連續(xù)性17新一代抗抑郁劑對于睡眠的影響大部分沒有特異性催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠某些患者在服用時甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠時間，增加REM時相活動可以增加周期性肢體運(yùn)動SNRIs對于睡眠與覺醒的雙重影響

新一代抗抑郁劑對于睡眠的影響大部分沒有特異性催眠作用，但可以18三、疾病因素

1.存在軀體疾病相關(guān)性失眠三、疾病因素

1.存在軀體疾病相關(guān)性失眠19三、疾病因素

2.存在精神疾病相關(guān)性失眠

抑郁與焦慮患者常存在入睡困難與頻繁覺醒

入睡困難覺醒增多早醒MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.80％80％68％三、疾病因素

2.存在精神疾病相關(guān)性失眠

抑郁與焦慮患者常存20四、診斷錯誤

1.存在主觀性失眠主觀性失眠是指睡眠狀態(tài)感知不良PSG檢查：患者并無睡眠紊亂的客觀證據(jù)主訴睡眠不好是所有類型失眠患者的主要臨床特點(diǎn)，患者夸大其入睡困難和低估其睡眠維持時間是普遍現(xiàn)象，這一點(diǎn)在主觀性失眠患者表現(xiàn)更為顯著四、診斷錯誤

1.存在主觀性失眠主觀性失眠是指睡眠狀態(tài)感知不21四、診斷錯誤

存在主觀性失眠四、診斷錯誤

存在主觀性失眠22四、診斷錯誤

2.存在晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙時差變化綜合征非24小時睡眠-覺醒周期綜合征倒班工作誘發(fā)的睡眠障礙睡眠-覺醒周期不規(guī)則睡眠時相提前綜合征睡眠時相延遲綜合征四、診斷錯誤

2.存在晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙時差變化綜合征23四、診斷錯誤

3.并存其他類型睡眠紊亂睡眠呼吸暫停綜合征睡眠肌陣攣周期性肢動征睡眠期癲癇－尤其額葉癲癇不寧腿綜合征四、診斷錯誤

3.并存其他類型睡眠紊亂睡眠呼吸暫停綜合征24四、診斷錯誤

存在不寧腿綜合征休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重

常伴腿部難以描述的不適感：蠕動感，蟻?zhàn)吒校ΠW，燒灼感，灼痛感，牽拉感，冷熱感，觸電感，坐立不安，疼痛感異常感覺位于肌肉或骨骼深部，很少位于關(guān)節(jié)，感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢，單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重有活動腿部的沖動活動后癥狀可部分或完全緩解四、診斷錯誤

存在不寧腿綜合征休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重25

五、存在錯誤睡眠認(rèn)知睡眠衛(wèi)生教育認(rèn)知行為治療特別注意：不要簡單向患者強(qiáng)調(diào)失眠的“危害性”

五、存在錯誤睡眠認(rèn)知26認(rèn)知-行為治療認(rèn)知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂理念放松訓(xùn)練上床后避免盯著時鐘，減少睡覺時產(chǎn)生生理和認(rèn)知喚醒。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓(xùn)練睡眠限制

通過限制躺床的時間來促進(jìn)睡眠的連續(xù)性刺激控制

僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.認(rèn)知-行為治療認(rèn)知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂27認(rèn)知治療主要內(nèi)容保持合理的睡眠期望不要將所有問題歸結(jié)失眠保持自然入睡，避免過度主觀入睡意圖不要過分關(guān)注睡眠不因一晚沒睡好產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對失眠影響的耐受性認(rèn)知治療主要內(nèi)容保持合理的睡眠期望28JackD.Edinger,MelanieK.Means.Cognitive–behavioraltherapyforprimaryinsomnia.ClinicalPsychologyReview25(2019)539–558認(rèn)知行為治療方法與靶點(diǎn)JackD.Edinger,MelanieK.Me29

六、藥物治療選擇不當(dāng)病人方面原因服藥時間不當(dāng)藥物劑量不當(dāng)醫(yī)生方面原因藥物品種選擇不當(dāng)

六、藥物治療選擇不當(dāng)病人方面原因30內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制31藥物治療藥物種類苯二氮卓受體激動劑：BZDs，non-BZDs褪黑素及受體激動劑：Ramelteon，agomelatine鎮(zhèn)靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平…抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平…..抗組胺藥：苯海拉明…中草藥：酸棗仁…..藥物治療藥物種類32苯二氮卓受體激動劑特點(diǎn)苯二氮卓類20世紀(jì)60年代使用。特征:非選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間，縮短睡眠潛伏期非苯二氮卓類20世紀(jì)80年代，DSM-Ⅳ推薦為原發(fā)性失眠首選藥，特征:選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有催眠無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者睡眠結(jié)構(gòu)治療量內(nèi)一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征苯二氮卓受體激動劑特點(diǎn)苯二氮卓類20世紀(jì)60年代使用。特征:33常用“Z”藥常用“Z”藥342019中國成人失眠診斷及治療指南2019中國成人失眠診斷及治療指南35抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路優(yōu)泰、黛力新

抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普36鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)慣急性失眠應(yīng)早期藥物治療亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療慢性失眠建議專家治療：藥物緩解癥狀，服藥8w應(yīng)再評估。需長期藥療，提倡間斷用藥和按需用藥鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)37“按需使用”策略1)預(yù)期入睡困難時，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡時3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用“按需使用”策略1)預(yù)期入睡困難時，上床前15min服用38換藥指證推薦治療劑量無效產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用長期大量使用(>6個月)老年患者高危人群(有成癮史患者)換藥指證推薦治療劑量無效39停藥指證能自我控制睡眠時失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關(guān),病因去除后應(yīng)考慮停藥步驟停藥：需要數(shù)周-數(shù)月。逐步減少夜間用藥,可間歇用藥一段時間禁止突然停藥，防止失眠反彈如停藥過程出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)精神癥狀,應(yīng)重新評估停藥指證能自我控制睡眠時40內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制41臨床應(yīng)用右佐匹克?。盒滦头潜蕉款惔呙咚帲亲羝タ寺∮倚龁我划悩?gòu)體，選擇性作用苯二氮卓受體偶聯(lián)GABA受體復(fù)合物ω1、2受體。2019年FDA批準(zhǔn)上市的常用失眠治療藥臨床應(yīng)用：適應(yīng)性失眠；抑郁和焦慮障礙伴失眠；睡眠呼吸暫停伴失眠；圍絕經(jīng)期失眠；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠；其他疾病伴失眠臨床應(yīng)用右佐匹克?。盒滦头潜蕉款惔呙咚?，是佐匹克隆右旋單421、適應(yīng)性失眠1、適應(yīng)性失眠43研究背景本研究旨在通過利用多導(dǎo)睡眠圖技術(shù)，客觀分析右佐匹克隆對適應(yīng)性失眠患者的有效性及其對睡眠結(jié)構(gòu)的影響，準(zhǔn)確評估其治療效果為急性失眠患者安全有效的選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物提供參考依據(jù)44研究背景本研究旨在通過利用多導(dǎo)睡眠圖技術(shù)，客觀分析右佐匹克隆44研究對象長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡眠障礙門診2019年9月至2019年3月期間就診的失眠患者納入標(biāo)準(zhǔn)：

1、年齡18-65歲

2、性別不限

3、符合國際睡眠障礙分類第二版ICSD-II（2019）中急性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)方法：32例適應(yīng)性失眠患者，平均36歲，10例對照，睡前ESZ3mg×3d，比較治療前后量表評定和PSG指標(biāo)研究對象長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡眠障礙門診45結(jié)果結(jié)果46結(jié)果1-治療組47P<0.001P<0.001P<0.001結(jié)果1-治療組47P<0.001P<0.001P<0.0014748結(jié)果2-治療組P<0.01P<0.00148結(jié)果2-治療組P<0.01P<0.00148結(jié)果3-治療組49結(jié)果3-治療組4949右佐匹克隆能夠正性調(diào)節(jié)急性失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)失眠患者服用右佐匹克隆后，對睡眠質(zhì)量主觀評價提高，而且對患者服藥后次日日間認(rèn)知功能無明顯影響右佐匹克隆治療急性失眠患者，可以在短期內(nèi)取得較好的治療效果，作為較為新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，具有良好的治療效果，安全性高右佐匹克隆能夠正性調(diào)節(jié)急性失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)502、抑郁伴失眠545例氟西汀治療重癥抑郁伴失眠；隨機(jī)雙盲（ESZ+FLX）與（PBO+FLX）共8w，撤藥2wBIOLPSYCHIATRY2019;59:1052–10602、抑郁伴失眠545例氟西汀治療重癥抑郁伴失眠；隨機(jī)雙盲（E51結(jié)果1：改善睡眠各時間點(diǎn)，ESZ明顯縮短睡眠潛伏期、減少睡后覺醒時間（WASO）、增加總睡眠時間（TST），提高睡眠質(zhì)量和睡眠深度結(jié)果1：改善睡眠各時間點(diǎn)，ESZ明顯縮短睡眠潛伏期、減少睡后52難治性失眠原因分析和治療策略課件53難治性失眠原因分析和治療策略課件54難治性失眠原因分析和治療策略課件55結(jié)果2：改善抑郁和日間功能ESZ明顯改善日間警覺性、清醒思考和注意力集中度和執(zhí)行功能能力抑郁明顯減輕：HAMD分明顯下降（第4、8wp＜0.01和p＜0.002）、所有時點(diǎn)CGI分均改善2w停藥期，維持改善的睡眠參數(shù)、無撤藥反應(yīng)和反跳性失眠。停藥期后，有效率和臨床治愈率得以維持，HAMD17仍明顯改善結(jié)果2：改善抑郁和日間功能ESZ明顯改善日間警覺性、清醒思考563、焦慮伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普蘭治療患者，隨機(jī)雙盲ESZ或PBO治療8w，撤藥2w第8周，明顯縮短睡眠潛伏期，增加TST，減少WASO，日間行為功能明顯改善；ISI明顯改善ARCHGENPSYCHIATRY2019;VOL65(5):551-5623、焦慮伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普蘭治療患者，隨機(jī)57結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀58結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀59結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀60難治性失眠原因分析和治療策略課件61結(jié)果2：改善焦慮癥狀HAM-A評分（P=0.007）；HAMD17評分（P<0.05）均發(fā)生明顯改善；停藥2周，改善的睡眠參數(shù)得以維持，無撤藥反應(yīng)和反跳性失眠報告，停藥結(jié)束后，HAM-A評分明顯改善（P<0.05）結(jié)果2：改善焦慮癥狀HAM-A評分（P=0.007）；HA624、睡眠呼吸暫停方法：28例懷疑OSAS，17例入選右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯增加TST（P=0.008），減少WASO（P=0.0125），提高睡眠效率（P=0.0075），減少睡眠期間覺醒時間（P<0.013）ClinicalScience(2019)120,505–5144、睡眠呼吸暫停方法：ClinicalScience(263睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停64睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停65睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停66睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停67睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停68睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停69改善OSAS相關(guān)癥狀ESZ與PBO組比較：采用PSG記錄和運(yùn)用CPAP持續(xù)氣道正壓通氣治療之前給予ESZ，改善PSG睡眠質(zhì)量參數(shù)ESZ不加重AHI，能夠明顯改善睡眠質(zhì)量，延長睡眠時間。睡眠呼吸暫停的測量指標(biāo)、持續(xù)入睡潛伏期LPS或覺醒次數(shù)NAW無明顯差異，改善OSAS相關(guān)癥狀ESZ與PBO組比較：采用PSG記錄和運(yùn)705、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠失眠治療效果：右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯縮短睡眠潛伏期SL（P<0.0001），增加總睡眠時間（TST）（P=0.0001），減少睡后覺醒時間（WASO）

（P=0.0002），睡眠質(zhì)量（P<0.001）睡眠深度（P<0.0003）白天警覺性、日間行為功能、注意力集中度發(fā)生顯著改善（P<0.04），ISI（P<0.0001）Neurology2019;66(5Suppl.2):78-795、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠失眠治療效果：Neurology271類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠72類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠73類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠745、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀右佐匹克隆與安慰劑組比較：第4周時，右佐匹克隆給藥組疼痛及疼痛樣癥狀（以關(guān)節(jié)炎自我療效評定量表ASES）較基線分值明顯改善：（總的，p=0.46;疼痛：p=0.0064，疼痛和其他癥狀：p=0.018，易損關(guān)節(jié)數(shù)量：p=0.035）。5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀75總結(jié)失眠既是一種疾病，也是一種癥狀，原因眾多，非常復(fù)雜。多種疾病可以并發(fā)失眠或與失眠共病慢性失眠久治不愈的主要原因包括：失眠原因沒有消除、診斷錯誤、存在認(rèn)知行為問題、治療藥物選擇不當(dāng)?shù)人幬镏委煟撼掷m(xù)使用幾周后，根據(jù)隨訪狀況改為間歇治療、按需治療，關(guān)注副作用右佐匹克?。簩τ诙喾N疾病伴發(fā)失眠治療效果好，安全性高總結(jié)失眠既是一種疾病，也是一種癥狀，原因眾多，非常復(fù)76良好睡眠促進(jìn)健康良好睡眠促進(jìn)健康77一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義78（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬?9（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：80（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、藥品管理、差錯事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，81（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之82（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。83（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品84（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：85（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義86（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己87（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓88（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：89（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：90（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：91（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：92（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心93（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診94（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出95（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：96（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見于動脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：97（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專科護(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科專科檢查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判98肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動運(yùn)動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射99腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左100難治性失眠的

原因分析與治療策略難治性失眠的

原因分析與治療策略101內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制102失眠的發(fā)生機(jī)制失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)

失眠的機(jī)制：“3P”模型易感（素質(zhì)）因素（predisposingfactor）促發(fā)因素(precipitatingfactor)維持因素(perpetuatingfactor)失眠的發(fā)生機(jī)制失眠通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響103失眠閾值失眠的發(fā)生機(jī)制失眠閾值失眠的發(fā)生機(jī)制104失眠的發(fā)生：素質(zhì)性因素生理性喚醒增高認(rèn)知性喚醒增高情緒性喚醒增高睡眠驅(qū)動力不足失眠的發(fā)生：素質(zhì)性因素生理性喚醒增高105失眠的發(fā)生:促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘發(fā)失眠社會軀體精神藥物其他失眠的發(fā)生:促發(fā)性因素促發(fā)性因素和素質(zhì)性因素相互作用，誘106失眠的發(fā)生:維持性因素行為因素：認(rèn)知因素：

失眠的發(fā)生:維持性因素行為因素：107失眠發(fā)病因素互為因果：惡性循環(huán)失眠發(fā)病因素互為因果：惡性循環(huán)1082022/11/25慢性失眠的治療策略藥物治療睡眠衛(wèi)生物理治療心理行為治療2022/11/23慢性失眠的治療策略藥物治療睡眠衛(wèi)生物理治109失眠治療流程2019中國成人失眠診斷及治療指南失眠治療流程2019中國成人失眠診斷及治療指南110內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制111難治原因分析：

一、失眠原因沒有消除環(huán)境因素睡眠衛(wèi)生不良藥源性因素精神心理問題軀體疾病難治原因分析：

一、失眠原因沒有消除環(huán)境因素112

一、失眠原因沒有消除

1.環(huán)境因素噪音光亮過高或過低的溫度空間不舒服的床上用品

一、失眠原因沒有消除

1.環(huán)境因素113

一、失眠原因沒有消除

2.存在睡眠衛(wèi)生不良物質(zhì)濫用缺乏運(yùn)動，缺乏陽光照射臥床時間過長：上床過早，上床后從事其他活動（閱讀，看電視等）

一、失眠原因沒有消除

2.存在睡眠衛(wèi)生不良114

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-1膽堿酯酶抑制劑干擾睡眠、引起失眠β受體阻滯劑 改變生理性睡眠、可能產(chǎn)生夢魘咖啡因 促進(jìn)覺醒左旋多巴 引起夢魘及失眠苯妥英鈉：引起頻繁的失眠NormanWolkoveetal.CMAJ.2019,176(9):1299–1304

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-1NormanWolkovee115

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-2皮質(zhì)類固醇：促覺醒作用；可能引起焦慮利尿劑：引起夜尿增多尼古?。簩?dǎo)致入睡延遲茶堿：促覺醒作用酒精：誘發(fā)睡眠，但促進(jìn)早醒甲狀腺激素：促覺醒

二、藥物或化學(xué)物質(zhì)因素-2皮質(zhì)類固醇：促覺醒作用；可能引起116三環(huán)類抗抑郁藥對睡眠結(jié)構(gòu)的影響1.睡眠連續(xù)性減少睡眠時間、睡眠效率（例如氯丙嗪、普羅替林和去甲丙咪嗪）增加睡眠時間、睡眠效率（包括阿咪替林、多慮平）減少睡眠潛伏期、增加覺醒；2.慢波睡眠大部分藥物減少慢波睡眠有些藥物（例如多慮平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度減少REM睡眠；增加REM時相活動4.其他效應(yīng)輕微減少呼吸暫停許多可以增加周期性肢體運(yùn)動或者不寧腿癥狀（尤其是氯丙嗪）三環(huán)類抗抑郁藥對睡眠結(jié)構(gòu)的影響1.睡眠連續(xù)性117新一代抗抑郁劑對于睡眠的影響大部分沒有特異性催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮癥狀以改善失眠某些患者在服用時甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潛伏期和睡眠中覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠時間，增加REM時相活動可以增加周期性肢體運(yùn)動SNRIs對于睡眠與覺醒的雙重影響

新一代抗抑郁劑對于睡眠的影響大部分沒有特異性催眠作用，但可以118三、疾病因素

1.存在軀體疾病相關(guān)性失眠三、疾病因素

1.存在軀體疾病相關(guān)性失眠119三、疾病因素

2.存在精神疾病相關(guān)性失眠

抑郁與焦慮患者常存在入睡困難與頻繁覺醒

入睡困難覺醒增多早醒MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.80％80％68％三、疾病因素

2.存在精神疾病相關(guān)性失眠

抑郁與焦慮患者常存120四、診斷錯誤

1.存在主觀性失眠主觀性失眠是指睡眠狀態(tài)感知不良PSG檢查：患者并無睡眠紊亂的客觀證據(jù)主訴睡眠不好是所有類型失眠患者的主要臨床特點(diǎn)，患者夸大其入睡困難和低估其睡眠維持時間是普遍現(xiàn)象，這一點(diǎn)在主觀性失眠患者表現(xiàn)更為顯著四、診斷錯誤

1.存在主觀性失眠主觀性失眠是指睡眠狀態(tài)感知不121四、診斷錯誤

存在主觀性失眠四、診斷錯誤

存在主觀性失眠122四、診斷錯誤

2.存在晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙時差變化綜合征非24小時睡眠-覺醒周期綜合征倒班工作誘發(fā)的睡眠障礙睡眠-覺醒周期不規(guī)則睡眠時相提前綜合征睡眠時相延遲綜合征四、診斷錯誤

2.存在晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙時差變化綜合征123四、診斷錯誤

3.并存其他類型睡眠紊亂睡眠呼吸暫停綜合征睡眠肌陣攣周期性肢動征睡眠期癲癇－尤其額葉癲癇不寧腿綜合征四、診斷錯誤

3.并存其他類型睡眠紊亂睡眠呼吸暫停綜合征124四、診斷錯誤

存在不寧腿綜合征休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重

常伴腿部難以描述的不適感：蠕動感，蟻?zhàn)吒校ΠW，燒灼感，灼痛感，牽拉感，冷熱感，觸電感，坐立不安，疼痛感異常感覺位于肌肉或骨骼深部，很少位于關(guān)節(jié)，感覺異常以下肢為主，半數(shù)患者也可影響上肢，單側(cè)或雙側(cè)肢體均可累及癥狀常在傍晚或夜間出現(xiàn)或加重有活動腿部的沖動活動后癥狀可部分或完全緩解四、診斷錯誤

存在不寧腿綜合征休息或靜止時癥狀出現(xiàn)或加重125

五、存在錯誤睡眠認(rèn)知睡眠衛(wèi)生教育認(rèn)知行為治療特別注意：不要簡單向患者強(qiáng)調(diào)失眠的“危害性”

五、存在錯誤睡眠認(rèn)知126認(rèn)知-行為治療認(rèn)知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂理念放松訓(xùn)練上床后避免盯著時鐘，減少睡覺時產(chǎn)生生理和認(rèn)知喚醒。逐漸放松肌肉、冥想、練瑜伽和生物反饋訓(xùn)練睡眠限制

通過限制躺床的時間來促進(jìn)睡眠的連續(xù)性刺激控制

僅將床/臥室聯(lián)系為睡覺和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必須起床離開BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.認(rèn)知-行為治療認(rèn)知治療糾正睡眠和失眠的錯誤理解、紊亂127認(rèn)知治療主要內(nèi)容保持合理的睡眠期望不要將所有問題歸結(jié)失眠保持自然入睡，避免過度主觀入睡意圖不要過分關(guān)注睡眠不因一晚沒睡好產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對失眠影響的耐受性認(rèn)知治療主要內(nèi)容保持合理的睡眠期望128JackD.Edinger,MelanieK.Means.Cognitive–behavioraltherapyforprimaryinsomnia.ClinicalPsychologyReview25(2019)539–558認(rèn)知行為治療方法與靶點(diǎn)JackD.Edinger,MelanieK.Me129

六、藥物治療選擇不當(dāng)病人方面原因服藥時間不當(dāng)藥物劑量不當(dāng)醫(yī)生方面原因藥物品種選擇不當(dāng)

六、藥物治療選擇不當(dāng)病人方面原因130內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制131藥物治療藥物種類苯二氮卓受體激動劑：BZDs，non-BZDs褪黑素及受體激動劑：Ramelteon，agomelatine鎮(zhèn)靜抗抑郁劑：阿米替林、曲唑酮、米氮平…抗精神病藥物：冬眠靈，奧氮平…..抗組胺藥：苯海拉明…中草藥：酸棗仁…..藥物治療藥物種類132苯二氮卓受體激動劑特點(diǎn)苯二氮卓類20世紀(jì)60年代使用。特征:非選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時間，縮短睡眠潛伏期非苯二氮卓類20世紀(jì)80年代，DSM-Ⅳ推薦為原發(fā)性失眠首選藥，特征:選擇性結(jié)合BZDA復(fù)合受體有催眠無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者睡眠結(jié)構(gòu)治療量內(nèi)一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征苯二氮卓受體激動劑特點(diǎn)苯二氮卓類20世紀(jì)60年代使用。特征:133常用“Z”藥常用“Z”藥1342019中國成人失眠診斷及治療指南2019中國成人失眠診斷及治療指南135抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路優(yōu)泰、黛力新

抗抑郁劑SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普136鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)慣急性失眠應(yīng)早期藥物治療亞急性失眠應(yīng)早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療慢性失眠建議專家治療：藥物緩解癥狀，服藥8w應(yīng)再評估。需長期藥療，提倡間斷用藥和按需用藥鎮(zhèn)靜催眠藥使用原則治療繼發(fā)/共病性失眠原發(fā)病、建立健康睡眠習(xí)137“按需使用”策略1)預(yù)期入睡困難時，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡時3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用“按需使用”策略1)預(yù)期入睡困難時，上床前15min服用138換藥指證推薦治療劑量無效產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用長期大量使用(>6個月)老年患者高危人群(有成癮史患者)換藥指證推薦治療劑量無效139停藥指證能自我控制睡眠時失眠與其他疾病(如抑郁)或生活事件相關(guān),病因去除后應(yīng)考慮停藥步驟停藥：需要數(shù)周-數(shù)月。逐步減少夜間用藥,可間歇用藥一段時間禁止突然停藥，防止失眠反彈如停藥過程出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)精神癥狀,應(yīng)重新評估停藥指證能自我控制睡眠時140內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制難治性失眠的原因分析難治性失眠的藥物治療策略右佐匹克隆的臨床應(yīng)用內(nèi)容失眠的發(fā)生機(jī)制141臨床應(yīng)用右佐匹克?。盒滦头潜蕉款惔呙咚帲亲羝タ寺∮倚龁我划悩?gòu)體，選擇性作用苯二氮卓受體偶聯(lián)GABA受體復(fù)合物ω1、2受體。2019年FDA批準(zhǔn)上市的常用失眠治療藥臨床應(yīng)用：適應(yīng)性失眠；抑郁和焦慮障礙伴失眠；睡眠呼吸暫停伴失眠；圍絕經(jīng)期失眠；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠；其他疾病伴失眠臨床應(yīng)用右佐匹克隆：新型非苯二氮卓類催眠藥，是佐匹克隆右旋單1421、適應(yīng)性失眠1、適應(yīng)性失眠143研究背景本研究旨在通過利用多導(dǎo)睡眠圖技術(shù)，客觀分析右佐匹克隆對適應(yīng)性失眠患者的有效性及其對睡眠結(jié)構(gòu)的影響，準(zhǔn)確評估其治療效果為急性失眠患者安全有效的選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物提供參考依據(jù)144研究背景本研究旨在通過利用多導(dǎo)睡眠圖技術(shù)，客觀分析右佐匹克隆144研究對象長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡眠障礙門診2019年9月至2019年3月期間就診的失眠患者納入標(biāo)準(zhǔn)：

1、年齡18-65歲

2、性別不限

3、符合國際睡眠障礙分類第二版ICSD-II（2019）中急性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)方法：32例適應(yīng)性失眠患者，平均36歲，10例對照，睡前ESZ3mg×3d，比較治療前后量表評定和PSG指標(biāo)研究對象長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科睡眠障礙門診145結(jié)果結(jié)果146結(jié)果1-治療組147P<0.001P<0.001P<0.001結(jié)果1-治療組47P<0.001P<0.001P<0.001147148結(jié)果2-治療組P<0.01P<0.00148結(jié)果2-治療組P<0.01P<0.001148結(jié)果3-治療組149結(jié)果3-治療組49149右佐匹克隆能夠正性調(diào)節(jié)急性失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)失眠患者服用右佐匹克隆后，對睡眠質(zhì)量主觀評價提高，而且對患者服藥后次日日間認(rèn)知功能無明顯影響右佐匹克隆治療急性失眠患者，可以在短期內(nèi)取得較好的治療效果，作為較為新型的鎮(zhèn)靜催眠藥，具有良好的治療效果，安全性高右佐匹克隆能夠正性調(diào)節(jié)急性失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)1502、抑郁伴失眠545例氟西汀治療重癥抑郁伴失眠；隨機(jī)雙盲（ESZ+FLX）與（PBO+FLX）共8w，撤藥2wBIOLPSYCHIATRY2019;59:1052–10602、抑郁伴失眠545例氟西汀治療重癥抑郁伴失眠；隨機(jī)雙盲（E151結(jié)果1：改善睡眠各時間點(diǎn)，ESZ明顯縮短睡眠潛伏期、減少睡后覺醒時間（WASO）、增加總睡眠時間（TST），提高睡眠質(zhì)量和睡眠深度結(jié)果1：改善睡眠各時間點(diǎn)，ESZ明顯縮短睡眠潛伏期、減少睡后152難治性失眠原因分析和治療策略課件153難治性失眠原因分析和治療策略課件154難治性失眠原因分析和治療策略課件155結(jié)果2：改善抑郁和日間功能ESZ明顯改善日間警覺性、清醒思考和注意力集中度和執(zhí)行功能能力抑郁明顯減輕：HAMD分明顯下降（第4、8wp＜0.01和p＜0.002）、所有時點(diǎn)CGI分均改善2w停藥期，維持改善的睡眠參數(shù)、無撤藥反應(yīng)和反跳性失眠。停藥期后，有效率和臨床治愈率得以維持，HAMD17仍明顯改善結(jié)果2：改善抑郁和日間功能ESZ明顯改善日間警覺性、清醒思考1563、焦慮伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普蘭治療患者，隨機(jī)雙盲ESZ或PBO治療8w，撤藥2w第8周，明顯縮短睡眠潛伏期，增加TST，減少WASO，日間行為功能明顯改善；ISI明顯改善ARCHGENPSYCHIATRY2019;VOL65(5):551-5623、焦慮伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普蘭治療患者，隨機(jī)157結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀158結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀159結(jié)果1:改善失眠癥狀結(jié)果1:改善失眠癥狀160難治性失眠原因分析和治療策略課件161結(jié)果2：改善焦慮癥狀HAM-A評分（P=0.007）；HAMD17評分（P<0.05）均發(fā)生明顯改善；停藥2周，改善的睡眠參數(shù)得以維持，無撤藥反應(yīng)和反跳性失眠報告，停藥結(jié)束后，HAM-A評分明顯改善（P<0.05）結(jié)果2：改善焦慮癥狀HAM-A評分（P=0.007）；HA1624、睡眠呼吸暫停方法：28例懷疑OSAS，17例入選右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯增加TST（P=0.008），減少WASO（P=0.0125），提高睡眠效率（P=0.0075），減少睡眠期間覺醒時間（P<0.013）ClinicalScience(2019)120,505–5144、睡眠呼吸暫停方法：ClinicalScience(2163睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停164睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停165睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停166睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停167睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停168睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停169改善OSAS相關(guān)癥狀ESZ與PBO組比較：采用PSG記錄和運(yùn)用CPAP持續(xù)氣道正壓通氣治療之前給予ESZ，改善PSG睡眠質(zhì)量參數(shù)ESZ不加重AHI，能夠明顯改善睡眠質(zhì)量，延長睡眠時間。睡眠呼吸暫停的測量指標(biāo)、持續(xù)入睡潛伏期LPS或覺醒次數(shù)NAW無明顯差異，改善OSAS相關(guān)癥狀ESZ與PBO組比較：采用PSG記錄和運(yùn)1705、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠失眠治療效果：右佐匹克隆與安慰劑比較：明顯縮短睡眠潛伏期SL（P<0.0001），增加總睡眠時間（TST）（P=0.0001），減少睡后覺醒時間（WASO）

（P=0.0002），睡眠質(zhì)量（P<0.001）睡眠深度（P<0.0003）白天警覺性、日間行為功能、注意力集中度發(fā)生顯著改善（P<0.04），ISI（P<0.0001）Neurology2019;66(5Suppl.2):78-795、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠失眠治療效果：Neurology2171類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠172類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠173類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠1745、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀右佐匹克隆與安慰劑組比較：第4周時，右佐匹克隆給藥組疼痛及疼痛樣癥狀（以關(guān)節(jié)炎自我療效評定量表ASES）較基線分值明顯改善：（總的，p=0.46;疼痛：p=0.0064，疼痛和其他癥狀：p=0.018，易損關(guān)節(jié)數(shù)量：p=0.035）。5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴失眠改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀175總結(jié)失眠既是一種疾病，也是一種癥狀，原因眾多，非常復(fù)雜。多種疾病可以并發(fā)失眠或與失眠共病慢性失眠久治不愈的主要原因包括：失眠原因沒有消除、診斷錯誤、存在認(rèn)知行為問題、治療藥物選擇不當(dāng)?shù)人幬镏委煟撼掷m(xù)使用幾周后，根據(jù)隨訪狀況改為間歇治療、按需治療，關(guān)注副作用右佐匹克?。簩τ诙喾N疾病伴發(fā)失眠治療效果好，安全性高總結(jié)失眠既是一種疾病，也是一種癥狀，原因眾多，非常復(fù)176良好睡眠促進(jìn)健康良好睡眠促進(jìn)健康177一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義178（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬?79（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：180（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，181（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之182（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。183（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品184（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：185（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義186（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己187（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓188（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：189（四