顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用課件

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用體會(huì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用體會(huì)病史情況：患者某某，男性，43歲，因“頭部外傷后昏迷3小時(shí)”入院。傷后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙。來(lái)院時(shí)呈昏迷狀，潮式呼吸，口唇發(fā)紺，很快出現(xiàn)自主呼吸停止，急診搶救室予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。T38.0℃,P143次/分，BP223/105mmHg,深昏迷，GCS＝3-4′，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，直接、間接對(duì)光反射消失。眼球固定，左側(cè)外耳道有活動(dòng)性溢血。頸抵抗，四肢無(wú)自主活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。病史情況：患者某某，男性，43歲，因“頭部外傷后昏迷3小時(shí)影像學(xué)評(píng)估：影像學(xué)評(píng)估：診斷：1.特重型閉合性顱腦損傷1.1左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫（沖擊部位）1.2左枕骨骨折向中前顱底延伸1.3雙側(cè)額葉腦挫裂傷（對(duì)沖部位）1.4原發(fā)性腦干傷（中腦平面）1.5創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.6梗阻性腦積水（梗阻平面在IV腦室水平）1.7創(chuàng)傷性腦室出血診斷：1.特重型閉合性顱腦損傷治療的策略病人病情危重，我們?cè)撛趺崔k：1.是否手術(shù)？2.怎么開(kāi)？3.先開(kāi)哪個(gè)部位？需要神經(jīng)外科醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出正確的判斷。治療的策略病人病情危重，我們?cè)撛趺崔k：是否手術(shù)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》推薦：GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。但此時(shí)CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位、閉塞；基底池受壓消失；梗阻性腦積水），有小腦扁桃體疝形成。應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。是否手術(shù)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》推薦：GCS評(píng)分<8分1.幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。2.幕下血腫占位明顯，第IV腦室受壓消失，小腦扁桃體疝形成。*“致危重者予以先處理”原則，決定優(yōu)先行后顱窩血腫清除及減壓。1.幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。

能按計(jì)劃執(zhí)行嗎？PLT

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10^9/L

D-DT

537.60

mg/L

FIB:0.99

g/L

PT:

17.2

s

DIC評(píng)分>5分為“顯著”的彌散性血管內(nèi)凝血。有手術(shù)相對(duì)禁忌癥，原則上應(yīng)先糾正凝血功能障礙，但腦疝已經(jīng)形成，仍需立即手術(shù)。但患者能同時(shí)耐受幕下及幕上的手術(shù)嗎？血腫清除？腦挫裂傷灶清除？去大骨瓣減壓？同時(shí)還提示進(jìn)展性出血（PHI）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高，總體預(yù)后差。國(guó)際血栓與止血委員會(huì)DIC標(biāo)準(zhǔn)InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)PLT(10^3/L)point0:>100point1:>=50but<100point2:<50D-DT(mg/L)point0:<=1point2:>1but<=5point3:>5FIB(g/L)point0:>1.0point1:<=1.0PT(s)point0:<=3.0point1:>3.0but<=6.0point2:>6.0DiagnosisofovertDICif>=5points,compatiblewithovertDICif<5points,suggestive(butnotconfirmative)fornon-overtDIC能按計(jì)劃執(zhí)行嗎？PLT

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國(guó)際血栓與止治療過(guò)程1.術(shù)前VitK1，新鮮冰凍血漿的使用，申請(qǐng)血小板、冷沉淀。2.全麻下行左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫清除術(shù)，常規(guī)清除血腫，減張縫合硬膜，棄去骨瓣，縫合切口。治療過(guò)程1.術(shù)前VitK1，新鮮冰凍血漿的使用，申請(qǐng)血小板3.實(shí)行右側(cè)額角穿刺置入腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。4.連接強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，測(cè)得初始的顱內(nèi)壓為53mmHg,放出1ml后，顱內(nèi)壓下降13mmHg,緩慢放出4ml后，顱內(nèi)壓下降至12mmHg，此時(shí)經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得平均動(dòng)脈壓為80mmHg，間接計(jì)算測(cè)得腦灌注壓為68mmHg。5.目的達(dá)到！？還需要再開(kāi)嗎？3.實(shí)行右側(cè)額角穿刺置入腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查6.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)一系列的綜合性治療。7.術(shù)后患者ICP波動(dòng)于12-28mmHg之間。8.同時(shí)我們?cè)诨颊咝g(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)、中樞性高熱時(shí)以及吸痰時(shí)均可觀察到有ICP的波動(dòng)。6.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)9.綜合性治療包括高滲性治療（注意電解質(zhì)及BNP、血漿滲透壓的監(jiān)測(cè)）。體溫的控制（冰毯、冬眠藥物）呼吸機(jī)的使用，避免高碳酸血癥、低氧血癥的出現(xiàn)。應(yīng)激性高血糖的處理。血性腦脊液的外引流、腦血管痙攣的解除。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及免疫營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用。擴(kuò)容及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等9.綜合性治療包括預(yù)后：通過(guò)綜合性治療保持ICP維持于15mmHg左右，CPP波動(dòng)于60-70之間。病人病情危重，治療費(fèi)用高，預(yù)后差，術(shù)后第3天家屬協(xié)商后放棄治療。很遺憾！！預(yù)后：通過(guò)綜合性治療保持ICP維持于15mmHg左右，CPP心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。顱內(nèi)壓增高特別是難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。ICP監(jiān)護(hù)可以在由于顱內(nèi)壓增高引起的繼發(fā)性腦創(chuàng)傷出現(xiàn)之前檢測(cè)到顱內(nèi)壓力的變化，故其對(duì)重型顱腦損傷的治療機(jī)管理有最積極的影響。心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：1、重型顱腦外傷（GCS=3～8分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）；2、頭部CT正常時(shí)若患者年齡〉40歲、收縮壓〈90mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性時(shí)也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測(cè)。3、輕型、中型腦外傷（GCS=9～15分）時(shí)，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測(cè)，但對(duì)某些CT顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測(cè)心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：心得與體會(huì)：腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)被稱為ICP監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。還可以腦室外引流。腦室內(nèi)給藥。有一定的缺點(diǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)“瑕不掩瑜”。心得與體會(huì)：腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)被稱為ICP監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心得與體會(huì)：ICP升高的常見(jiàn)原因：1.體位（頭位、頸部扭曲）2.躁動(dòng)、護(hù)理操作3.內(nèi)環(huán)境失衡（電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥）4.高熱5.顱內(nèi)出血、腦水腫加重。心得與體會(huì)：ICP升高的常見(jiàn)原因：心得與體會(huì)：控制ICP的階梯式療法。意圖以創(chuàng)傷性小的干預(yù)措施，達(dá)到理想的ICP控制。強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓提供的準(zhǔn)確可信度高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，使得這一療法成為現(xiàn)實(shí)。心得與體會(huì)：控制ICP的階梯式療法。心得與體會(huì)：ICP的監(jiān)測(cè)可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ICP，間接計(jì)算出CPP。并可根據(jù)其結(jié)果有效干預(yù)ICP增高。維持恰當(dāng)?shù)腃PP。是治療重型顱腦損傷最為重要的環(huán)節(jié)。心得與體會(huì)：ICP的監(jiān)測(cè)可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ICP，間接計(jì)算出CPP

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用體會(huì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用體會(huì)病史情況：患者某某，男性，43歲，因“頭部外傷后昏迷3小時(shí)”入院。傷后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙。來(lái)院時(shí)呈昏迷狀，潮式呼吸，口唇發(fā)紺，很快出現(xiàn)自主呼吸停止，急診搶救室予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。T38.0℃,P143次/分，BP223/105mmHg,深昏迷，GCS＝3-4′，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，直接、間接對(duì)光反射消失。眼球固定，左側(cè)外耳道有活動(dòng)性溢血。頸抵抗，四肢無(wú)自主活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。病史情況：患者某某，男性，43歲，因“頭部外傷后昏迷3小時(shí)影像學(xué)評(píng)估：影像學(xué)評(píng)估：診斷：1.特重型閉合性顱腦損傷1.1左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫（沖擊部位）1.2左枕骨骨折向中前顱底延伸1.3雙側(cè)額葉腦挫裂傷（對(duì)沖部位）1.4原發(fā)性腦干傷（中腦平面）1.5創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.6梗阻性腦積水（梗阻平面在IV腦室水平）1.7創(chuàng)傷性腦室出血診斷：1.特重型閉合性顱腦損傷治療的策略病人病情危重，我們?cè)撛趺崔k：1.是否手術(shù)？2.怎么開(kāi)？3.先開(kāi)哪個(gè)部位？需要神經(jīng)外科醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出正確的判斷。治療的策略病人病情危重，我們?cè)撛趺崔k：是否手術(shù)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》推薦：GCS評(píng)分<8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)出血的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。但此時(shí)CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位、閉塞；基底池受壓消失；梗阻性腦積水），有小腦扁桃體疝形成。應(yīng)該立刻進(jìn)行外科手術(shù)治療。是否手術(shù)《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》推薦：GCS評(píng)分<8分1.幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。2.幕下血腫占位明顯，第IV腦室受壓消失，小腦扁桃體疝形成。*“致危重者予以先處理”原則，決定優(yōu)先行后顱窩血腫清除及減壓。1.幕上顱壓明顯增高，梗阻性腦積水，基底池受壓消失。

能按計(jì)劃執(zhí)行嗎？PLT

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10^9/L

D-DT

537.60

mg/L

FIB:0.99

g/L

PT:

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DIC評(píng)分>5分為“顯著”的彌散性血管內(nèi)凝血。有手術(shù)相對(duì)禁忌癥，原則上應(yīng)先糾正凝血功能障礙，但腦疝已經(jīng)形成，仍需立即手術(shù)。但患者能同時(shí)耐受幕下及幕上的手術(shù)嗎？血腫清除？腦挫裂傷灶清除？去大骨瓣減壓？同時(shí)還提示進(jìn)展性出血（PHI）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高，總體預(yù)后差。國(guó)際血栓與止血委員會(huì)DIC標(biāo)準(zhǔn)InternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis(ISTH)PLT(10^3/L)point0:>100point1:>=50but<100point2:<50D-DT(mg/L)point0:<=1point2:>1but<=5point3:>5FIB(g/L)point0:>1.0point1:<=1.0PT(s)point0:<=3.0point1:>3.0but<=6.0point2:>6.0DiagnosisofovertDICif>=5points,compatiblewithovertDICif<5points,suggestive(butnotconfirmative)fornon-overtDIC能按計(jì)劃執(zhí)行嗎？PLT

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10^9/L

國(guó)際血栓與止治療過(guò)程1.術(shù)前VitK1，新鮮冰凍血漿的使用，申請(qǐng)血小板、冷沉淀。2.全麻下行左枕、橋腦小腦角硬膜下血腫清除術(shù)，常規(guī)清除血腫，減張縫合硬膜，棄去骨瓣，縫合切口。治療過(guò)程1.術(shù)前VitK1，新鮮冰凍血漿的使用，申請(qǐng)血小板3.實(shí)行右側(cè)額角穿刺置入腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。4.連接強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，測(cè)得初始的顱內(nèi)壓為53mmHg,放出1ml后，顱內(nèi)壓下降13mmHg,緩慢放出4ml后，顱內(nèi)壓下降至12mmHg，此時(shí)經(jīng)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得平均動(dòng)脈壓為80mmHg，間接計(jì)算測(cè)得腦灌注壓為68mmHg。5.目的達(dá)到！？還需要再開(kāi)嗎？3.實(shí)行右側(cè)額角穿刺置入腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。術(shù)后復(fù)查術(shù)后復(fù)查6.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)一系列的綜合性治療。7.術(shù)后患者ICP波動(dòng)于12-28mmHg之間。8.同時(shí)我們?cè)诨颊咝g(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)、中樞性高熱時(shí)以及吸痰時(shí)均可觀察到有ICP的波動(dòng)。6.術(shù)后患者返回NICU，依靠顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)9.綜合性治療包括高滲性治療（注意電解質(zhì)及BNP、血漿滲透壓的監(jiān)測(cè)）。體溫的控制（冰毯、冬眠藥物）呼吸機(jī)的使用，避免高碳酸血癥、低氧血癥的出現(xiàn)。應(yīng)激性高血糖的處理。血性腦脊液的外引流、腦血管痙攣的解除。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及免疫營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用。擴(kuò)容及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等9.綜合性治療包括預(yù)后：通過(guò)綜合性治療保持ICP維持于15mmHg左右，CPP波動(dòng)于60-70之間。病人病情危重，治療費(fèi)用高，預(yù)后差，術(shù)后第3天家屬協(xié)商后放棄治療。很遺憾！！預(yù)后：通過(guò)綜合性治療保持ICP維持于15mmHg左右，CPP心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。顱內(nèi)壓增高特別是難以控制的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。ICP監(jiān)護(hù)可以在由于顱內(nèi)壓增高引起的繼發(fā)性腦創(chuàng)傷出現(xiàn)之前檢測(cè)到顱內(nèi)壓力的變化，故其對(duì)重型顱腦損傷的治療機(jī)管理有最積極的影響。心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液心得與體會(huì)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征：1、重型顱腦外傷