大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件

(Shock)第十三章休克(Shock)第十三章休克1731年法國(guó)醫(yī)師HenriFrancoisLeDran第一個(gè)用“shock”這一詞描述病人因創(chuàng)傷引起的危重臨床狀態(tài)以來(lái)，已沿用二百多年?；颊叩闹饕憩F(xiàn)是：面色蒼白、皮膚冰冷、神志淡漠、脈搏頻弱、尿量減少和血壓下降等。1731年法國(guó)醫(yī)師HenriFrancoisLeDra

Introduction

四個(gè)階段：癥狀描述階段急性循環(huán)衰竭階段微循環(huán)學(xué)說(shuō)階段細(xì)胞與分子水平研究階段Introduction大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。休克的概念多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，充足的血容量維持組織灌流量的因素正常的心泵功能毛細(xì)血管的舒縮功能正常充足的血容量維持組織灌流量的因素正常的心泵功能毛第一節(jié)休克的分類一、按病因分類(Classificationofshockbycauses)第一節(jié)(Classificationofshockby

失血性休克

燒傷性休克

創(chuàng)傷性休克

感染性休克

過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克容量心泵血管失血性休克容量心泵血管大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（一）低排高阻型大部分休克（二）高排低阻型少部分休克（三）低排低阻型各類休克晚期二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（一）低排高阻型（二）高排低阻型（三

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

三、按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchanges)低血容量性休克(Hypovolemicshock)血容量低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量血管源性休克休克血容量心泵功能障礙血管容量休(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二節(jié)休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制(Mechanismof第二節(jié)

一、微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制

二、細(xì)胞分子機(jī)制一、微循環(huán)機(jī)制直捷通路動(dòng)靜脈短路迂回通路(真毛細(xì)血管通路)直捷通路動(dòng)靜脈短路迂回通路(真毛細(xì)血管通路)Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)Cap前括約肌真Cap網(wǎng)局部代謝平滑肌對(duì)縮血管Cap前括約肌體液因素:

縮血管:

CA，ET，AngⅡ等擴(kuò)血管:乳酸、組胺、激肽等神經(jīng)因素:

交感神經(jīng)興奮→關(guān)閉迂回通路開(kāi)放和關(guān)閉的調(diào)節(jié)體液因素:縮血管:CA，ET，AngⅡ等神經(jīng)因素:休克代償期(缺血缺氧期)休克失代償期(淤血缺氧期)休克難治期(循環(huán)衰竭期)早期進(jìn)展期不可逆期休克代償期休克失代償期休克難治期早期進(jìn)展期不可逆期

(一)休克代償期(Ischemichypoxicstage)1、微循環(huán)變化特點(diǎn)灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流

(Ischemichypoxicstage)1、微循環(huán)

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)小血管持續(xù)收縮關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動(dòng)-靜脈短路的β受體動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放vCA大量釋放2.

代償機(jī)制神經(jīng)機(jī)制失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨體液機(jī)制收縮血管的體液因子--多在代償期發(fā)揮作用

1.CA：作用于受體-血管收縮;受體-動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放;

2.ATⅡ：腎缺血激活RAS;

3.ADH：有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦釋放ADH;

4.TXA2：

血小板內(nèi)合成,強(qiáng)烈縮血管和促血小板聚集;

5.LTs：

LTB4可使肺、腸、心血管收縮;

6.MDF：由缺血胰腺產(chǎn)生,能抑制心肌收縮力,收縮內(nèi)臟小血管和抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能;

7.ET：縮管作用強(qiáng)大,尤對(duì)小動(dòng)脈有選擇性。體液機(jī)制收縮血管的體液因子--多在代償期發(fā)揮作用① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑1)有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑3.

本期微循環(huán)變化的代償意義① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液:2)有利于心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動(dòng)脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏；交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑4.臨床表現(xiàn)出冷汗皮膚缺血汗腺外周阻力↑BP(–)腎缺血少尿煩躁二、休克失代償期(Stagnanthypoxicstage)1、微循環(huán)變化特點(diǎn)灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流(Stagnanthypoxicstage)1、微循環(huán)大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多

前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛(1)

酸中毒（2）局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積（3）內(nèi)毒素的作用(4)血液流變學(xué)改變2.微循環(huán)淤血的機(jī)制(1)酸中毒（2）局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積（3）內(nèi)毒素的作用微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈舒張血管的體液因子--多在失代償期發(fā)揮作用1.組胺：當(dāng)缺氧、酸中毒時(shí),肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生；使體循環(huán)微血管擴(kuò)張2.5-HT:使骨骼肌血管舒張3.

激肽：擴(kuò)張血管,增加毛細(xì)血管通透性；4.NO：內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞合成，擴(kuò)張血管；

5.內(nèi)啡肽：使血壓下降；

6.TNF：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,能使血管擴(kuò)張,在感染性休克中重要。能觸發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)引起“瀑布反應(yīng)”。舒張血管的體液因子--多在失代償期發(fā)揮作用1.組胺：當(dāng)缺氧失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組附：休克時(shí)血液流變學(xué)變化1.白細(xì)胞粘附于微靜脈壁和嵌塞毛細(xì)血管腔

——重癥休克治療后毛細(xì)血管血流不易恢復(fù)的重要原因壁切應(yīng)力和切變率↓切變率--流動(dòng)的二層液體流速的差和液層厚度的比值，單位S-1，與液體粘度成反比，即低切變率時(shí)粘度升高，高切變率時(shí)粘度降低白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘著力↑

在細(xì)胞因子、體液因子的作用下，WBC大量趨化到微血管局部，并且WBC、EC膜上粘附分子的表達(dá)增強(qiáng)。例：CD11/CD18—ICAM-1。其他因素：WBC變形能力差VEC腫脹

附：休克時(shí)血液流變學(xué)變化機(jī)制：血流切變率↓紅細(xì)胞比積↑RBC表面負(fù)電荷↓

纖維蛋白原濃度↑3.血小板聚集和微血栓形成機(jī)制：血流減慢

內(nèi)皮下膠原暴露膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、TXA2、PAF

2.RBC變形力↓和聚集↑RBC變形力↓①RBC內(nèi)酸中毒導(dǎo)致RBC內(nèi)部粘度↑②ATP↓、OFR↑使膜功能下降

③血漿滲透壓變化使RBC表面積和體積之比減小

RBC聚集性↑機(jī)制：血流切變率↓2.RBC變形力↓WBCTNF、IL-1、LPS、C5a、PAF、LTB4C5a氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三烯VECWBCTNF、IL-1、LPS、C5a氧自由基、溶酶體酶、血

血液淤滯在外周1)BP進(jìn)行性↓2)

心腦血液灌流量減少

細(xì)胞嵌塞、靜脈回流受阻3.失代償?shù)暮蠊倩匦难窟M(jìn)行性↓②自身輸液停止，血漿滲出到組織間隙血液淤滯在外周1)BP進(jìn)行性↓2)心腦血液灌流量減少微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無(wú)尿4.臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件(Microcirculationfailurestage)(三)休克難治期微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):

不灌不流，灌流停止1、微循環(huán)變化特點(diǎn)(三)休克難治期微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張1、微循環(huán)變化特點(diǎn)衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化（1）DIC的形成血流緩慢、粘滯度增加內(nèi)皮細(xì)胞、組織細(xì)胞損傷交感-腎上腺髓質(zhì)興奮單核-吞噬細(xì)胞功能下降2、難治的機(jī)制（3）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降酸中毒、氧自由基、KATP開(kāi)放、Ca2+通道受抑（2）腸道內(nèi)毒素入血持續(xù)缺血缺氧內(nèi)毒素入血加重內(nèi)皮、組織細(xì)胞損傷（1）DIC的形成2、難治的機(jī)制（3）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降酸（2）并發(fā)DIC后加重休克血栓使回心血量不足，出血加重容量不足心臟血栓使心泵功能下降激肽使血管擴(kuò)張、血管通透性增加（3）重要器官功能衰竭詳見(jiàn)MODS和SIRS4.臨床表現(xiàn)（1）循環(huán)衰竭：血壓持續(xù)下降（2）并發(fā)DIC后加重休克（3）重要器官功能衰竭4.臨床表現(xiàn)二、細(xì)胞機(jī)制（一）細(xì)胞損傷1、細(xì)胞膜的變化：細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位。表現(xiàn)為膜通透性增加，膜上的離子泵、受體功能障礙。2、線粒體的變化線粒體腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失線粒體損傷啟動(dòng)的凋亡二、細(xì)胞機(jī)制（一）細(xì)胞損傷TNF、FAS配體化療藥物

TRAIL、Apo3L細(xì)胞受損

BAX蛋白等

線粒體釋放

細(xì)胞色素C

TRADD、FADDBidApaf-1

caspase-8caspase-9

caspase-3/-7

大亞基小亞基

剪切管家蛋白、DNA片段TNFR、FAS、DRTNF、FAS配體化療藥物

TR3、溶酶體的變化

組織蛋白酶膠原酶和彈性蛋白酶β-葡萄糖醛酸酶細(xì)胞自溶,損害內(nèi)皮，激活激肽系統(tǒng)，MDF

溶酶體酶4、細(xì)胞壞死5、細(xì)胞凋亡（二）炎癥介質(zhì)泛濫詳見(jiàn)SIRS3、溶酶體的變化溶酶體酶4、細(xì)胞壞死（二）炎癥介質(zhì)泛濫細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死的主要區(qū)別細(xì)胞凋亡細(xì)胞壞死特征發(fā)生范圍分散于正常細(xì)胞間同區(qū)域各種類型細(xì)胞受累細(xì)胞形態(tài)皺縮，有凋亡小體形成腫脹，無(wú)凋亡小體線粒體通透性增加腫脹、破裂溶酶體結(jié)構(gòu)完整，酸性磷酸酶不連續(xù)顆粒狀結(jié)構(gòu)破壞，酸性磷酸酶彌漫分布生化改變細(xì)胞內(nèi)Ca2+快速升高，DNA裂解成梯帶狀細(xì)胞內(nèi)無(wú)Ca2+快速升高，DNA裂解成連續(xù)的刷狀結(jié)局被吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞溶解釋放到組織中去細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死的主要區(qū)別細(xì)胞凋亡第三節(jié)機(jī)體代謝與功能變化一、物質(zhì)代謝障礙敗血性自身分解代謝二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂高乳酸血癥—AG增大型代酸代酸可合并呼堿或呼酸高鉀血癥三、器官功能受損第三節(jié)機(jī)體代謝與功能變化一、物質(zhì)代謝障礙二、水、電解質(zhì)與（一）肺功能障礙肺最先受累而且衰竭發(fā)生率最高

循環(huán)血液的重要濾器富含巨噬細(xì)胞原因（一）肺功能障礙肺最先受累而且衰竭發(fā)生率最高循環(huán)血液的重要

急性呼吸窘迫綜合征:在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。

ALI：急性肺損傷ARDS：急性呼吸窘迫綜合征ALI：急性肺損傷肺水腫透明膜形成肺泡微萎陷肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DICARDS主要的病理特點(diǎn)。肺水腫ARDS主要的病理特點(diǎn)。毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫毛細(xì)休克肺：擴(kuò)張的血管上圖：正常肺組織

（二）腎功能障礙早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰(Renaldysfunction)早期腎血流灌注↓急性功能性腎衰(Renaldysfunct

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血少尿晚期急性休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫。內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓（結(jié)締組織染色）；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓休克腎：示擴(kuò)張的腎小內(nèi)毒素性休克腎巨核細(xì)胞微血栓（三）心功能障礙休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制

冠脈血流量↓

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓

心肌內(nèi)DIC

細(xì)菌毒素直接損傷

MDF的作用休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制冠脈血流量↓酸中毒及高鉀血癥→（四）腦功能障礙在休克后期防止腦水腫的形成很重要！血壓下降腦細(xì)胞、腦間質(zhì)水腫腦內(nèi)DIC谷氨酸大量釋放在休克后期防止腦水腫的形成很重要！血壓下降（五）肝功能障礙能量缺乏腸道毒素經(jīng)門(mén)靜脈入肝Kupffer細(xì)胞占全身巨噬細(xì)胞80%肝臟富含黃嘌呤氧化酶黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、LDHAKP（五）肝功能障礙能量缺乏黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、LDHAK肝臟受損吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響凝血、抗凝因子DIC形成肝臟受損吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系統(tǒng)、器官相（六）胃腸道功能障礙胃粘膜壞死,應(yīng)激性潰瘍?nèi)毖?、缺氧、DIC缺血-再灌注損傷胃粘膜萎縮腸屏障功能降低（六）胃腸道功能障礙胃粘膜壞死,應(yīng)激性潰瘍?nèi)毖?、缺氧、DI

MODS無(wú)明顯的感染病灶發(fā)現(xiàn)，但其血培養(yǎng)中可見(jiàn)到腸道細(xì)菌。腸球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌最常見(jiàn)腸源性感染(intestinalinfection)腸道細(xì)菌入侵血流，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官進(jìn)入門(mén)脈，激活Kupffer細(xì)胞，擴(kuò)大炎癥瀑布MODS無(wú)明顯的感染病灶發(fā)現(xiàn)，腸源性感染(in腸道屏障生物屏障機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障黏液層柱狀上皮細(xì)胞層腸道蠕動(dòng)膜菌群和腔菌群定植抗力膽汁胃酸GALTSIgA腸道屏障生物屏障機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障黏液層柱狀上皮細(xì)胞層免疫系統(tǒng)的變化(Changesoftheimmunesystem)（七）早期：廣泛激活晚期：全面抑制免疫系統(tǒng)的變化（七）早期：廣泛激活晚期：全面抑制

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75腎臟（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500肝臟（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240心血管（PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）1513~1410~127~9≤6注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓；

2、計(jì)算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；

4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。

Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)類型特點(diǎn)心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓脈壓差大心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓脈壓差?。ㄒ唬┌囱鲃?dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為兩型一、感染性休克第四節(jié)幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)低動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓脈壓（二）內(nèi)毒素休克直接損害器官的細(xì)胞損害血管內(nèi)皮細(xì)胞激活補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)擬交感作用低阻低排低排高排/高阻(1)細(xì)菌種類不同（2）休克發(fā)展階段不同（3）休克前血容量不同不同患者表現(xiàn)不同（二）內(nèi)毒素休克直接損害器官的細(xì)胞損害血管內(nèi)皮細(xì)胞激活補(bǔ)體和An82-year-oldmanwasbroughttotheemergencyroombyhisgrandson,whoreportedthatthemanhadbeeneatingpoorlyfor2daysandhadbeendifficulttoarousethatpatienthadnospecificcomplaints.Onexam,thepatientwouldopenhiseyesandmumbleincoherentlyinresponsetopain.Histemperaturewas38.60C,BP75/40,HR124regular,respirations26.Hislungswereclear.Nomurmursorextrasoundswereappreciatedoncardiacexam.Hisskinwaswarm,withboundingperipheralpulses.HischestradiographandEKGwerenormal.Laboratorydata:whitebloodcellcount19,500.AbladderCatheterwasinserted(withdifficulty)andyieldedcloudyurine,whichwasnotedtocontainmanywhitecellsandbacteria.Urinewassentforcluture.An82-year-oldmanwasbDiscussion:Initialevaluationsuggeststhatthispatienthassepticshockprobablyoriginatingfromaurinarytractinfection.Alteredmentalstatusandpoorappetiteareoftentheonlypresentingsymptomsofinelderlyman.Bloodandcerebrospinalfluidsampleswereobtainedandsentforculture,andthepatientwasimmediatelystartedonintravenousantibioticcoverageforcommongram-negativeurinarytractpathogens.Healsoreceivedintravenousfluidswhichresultedinanincreaseinhisbloodpressureto110/80overthenext4hoursandmarkedimprovementinhismentalstatus.Vasopressordrugwerenotrequiredinthispatient.Discussion:二、心源性休克大多數(shù)——低排高阻少數(shù)——低排低阻擴(kuò)張血管通透性增加三、過(guò)敏性休克血管活性物質(zhì)擴(kuò)張血管三、過(guò)敏性休克患者，男性，75歲。有冠心病史。于購(gòu)物時(shí)突然暈倒，面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、表情淡漠,急診測(cè)血壓40/0mmHg，心律齊，脈搏48次/分，雙肺未聞及干濕羅音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。迅速給予吸氧，建立靜脈通道，同時(shí)做ECG、心電監(jiān)護(hù)，示：急性下壁、前壁、正后壁、右室心肌梗死，室性期前收縮，非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速?；純?，男，10歲。接種麻疹疫苗1小時(shí)后，顏面、耳后、胸背、腹部及四肢出現(xiàn)紅色皮疹，有奇癢，伴胸悶、氣短、心慌、頭昏、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰冷、脈搏細(xì)弱、抽搐、昏迷。查體：呼吸30次/分，脈搏150次/分，血壓44/22mmHg,體溫36.70C。立即給予吸氧、腎上腺素0.25ml皮下注射，用10%葡萄糖水加地塞米松5mg、維生素C2g靜脈滴注，葡萄糖酸鈣10ml靜推，30分鐘后患兒脈搏106次/分，血壓82/68mmHg，面色泛紅，四肢轉(zhuǎn)溫，留觀12小時(shí)后離院。患者，男性，75歲。有冠心病史。于購(gòu)物時(shí)突然暈倒，五、失血性休克休克指數(shù)（SI）：HR/SBP（僅供臨床參考）可演變成敗血癥性休克四、神經(jīng)源性休克喪失量、速度、代償能力交感縮血管纖維的經(jīng)常性作用喪失五、失血性休克休克指數(shù)（SI）：HR/SBP（僅

30、40年代:失血休克

50年代:急性腎功能衰竭

60年代:ARDS

70年代:多發(fā)性、進(jìn)行性的系統(tǒng)器官衰竭

90年代:MOFMODS(Multiplesystemorganfailure)第五節(jié)多器官功能障礙綜合征死亡率與器官衰竭程度及數(shù)目有關(guān)。30、40年代:失血休克5

MODS的定義(conceptofMODS):

指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能障礙MODS的定義(conceptofMOCasereportLeftlegopentraumaDay2:

Shortnessofbreath,OliguriaDay4:T39.5℃↑WBC(18×109/L)↑R135/m,cyanosis,PaO2<60mmHgCreatinine↑↑BUN↑↑Day6:

DeathCasereportLeftlegopentraum（一）病因是多因素、綜合性的嚴(yán)重感染非感染性打擊一、病因和發(fā)病經(jīng)過(guò)（一）病因是多因素、綜合性的一、病因和發(fā)病經(jīng)過(guò)MODS休克胰腺炎燒傷膽道感染腹腔內(nèi)感染InfectivediseasesNon-infectivediseases多發(fā)性外傷創(chuàng)面感染MODS休克胰腺炎燒傷膽道感染腹腔內(nèi)感染Infective原始病因速發(fā)單相型(原發(fā)型)SIRS遲發(fā)雙相型(繼發(fā)型)恢復(fù)死亡（二）發(fā)病過(guò)程1.速發(fā)單相型2.雙相遲發(fā)型原始病因速發(fā)單相型SIRS恢復(fù)死亡（二）發(fā)病過(guò)程二次打擊學(xué)說(shuō)(doublehit)第一次打擊第二次打擊組織損傷MODS逐級(jí)放大全身性炎癥反應(yīng)二次打擊學(xué)說(shuō)(doublehit)第一次打擊第二次打擊組

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):

因感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。（一）全身炎癥反應(yīng)失控1.SIRS二、MODS發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicSIRS的判斷標(biāo)準(zhǔn)具備以上二項(xiàng)或二項(xiàng)以上，SIRS即可成立

體溫>38C或<36C；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12109/L,或<4.0109/L；全身高代謝狀態(tài)SIRS的判斷標(biāo)準(zhǔn)具備以上二項(xiàng)或二項(xiàng)以上，SIRS即可成立（1）炎癥細(xì)胞活化與播散（2）炎癥因子表達(dá)調(diào)控機(jī)制紊亂（1）炎癥細(xì)胞活化與播散（2）炎癥因子表達(dá)調(diào)控大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件

代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS):指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。2.CARS代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory2.Pro-inflammatoryreactionTNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAFCellactivationAnti-inflammatoryreactionIL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra,PGE2CelleliminationPro-inflammatoryreactionAnti-促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

SIRS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)

CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎SIRSCARSSIRS=CARS細(xì)胞死亡免疫抑制MARSSIRS細(xì)胞死亡免疫抑制MARS（三）缺血-再灌注損傷（二）腸道細(xì)菌移位，內(nèi)毒素參與MODS的形成（四）ATP生成減少和高代謝狀態(tài)細(xì)菌易位至淋巴結(jié)不明原因體溫升高臟器膿腫（二）腸道細(xì)菌移位，內(nèi)毒素參與MODS（四）ATP生成減少和（七）細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化1、NF-kB/I-kB信號(hào)通路的活化2、絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路的活化（六）全身淋巴組織的細(xì)胞凋亡（五）微循環(huán)灌注障礙（七）細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活化1、NF-kB/I-kB信號(hào)通路大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件LPSLBPCD14TLR4MAPKKKMAPKKMAPK(ERK,JNK,P38)MyD88Ik-BIL-6AP-1CREBNF-kBLPSLBPCD14TLR4MAPKKKMAPKKMAPK(大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件第六節(jié)休克與MODS的防治一、病因?qū)W防治二、發(fā)病學(xué)治療

1、

糾正酸中毒：原因：（1）影響血管活性藥物的療效（2）影響心肌收縮力（3）引起高血鉀(4)促進(jìn)DIC形成（一）改善微循環(huán)是中心環(huán)節(jié)第六節(jié)休克與MODS的防治一、病因?qū)W防治二、發(fā)病學(xué)治2、

擴(kuò)充血容量：補(bǔ)充血容量是治療休克的根本措施。補(bǔ)液的原則：需多少，補(bǔ)多少補(bǔ)液量應(yīng)等于：失液量+血管床容積增加量+血漿外滲量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液的指標(biāo)是：CVP,PAWP休克1期：及時(shí)的補(bǔ)液就可糾正休克。休克2期：在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)注意血管活性藥物的應(yīng)用2、

擴(kuò)充血容量：CVP6-12cmH2O正常<3cmH2O容量不足>15cmH2O心泵衰竭補(bǔ)液治療后血壓仍不上升，通過(guò)CVP可輔助判斷。CVP6-12cmH2O正常補(bǔ)液治療后血壓仍晶體液和膠體液適當(dāng)比例輸注Hb<70g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，升高Hb有出血傾向者輸注血小板失血量超過(guò)30%考慮輸全血低溫復(fù)蘇溫?zé)釓?fù)蘇利：降低代謝率，為搶救爭(zhēng)取了時(shí)間弊：氧離曲線左移，缺氧加重利：改善外周臟器循環(huán)，防止腎衰、腸缺血弊：代償機(jī)制不能充分發(fā)揮作用晶體液和膠體液適當(dāng)比例輸注低溫復(fù)蘇溫?zé)釓?fù)蘇利：降低代謝率，為96早期目標(biāo)治療（最初6小時(shí)達(dá)到）方法CVP達(dá)到8～12mmHg；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5ml/(kg.h);SvO2≥70%;乳酸清除率≥10%

30分鐘內(nèi)給晶體液500～1000ml或膠體液300～500ml,監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、肢體末梢溫度；對(duì)CVP達(dá)到8～12mmHg，但SvO2＜65%，Hb＜70g/L,應(yīng)輸紅細(xì)胞，使Hct＞30%。96早期目標(biāo)治療方法CVP達(dá)到8～12mmHg；33、

合理使用血管活性藥物擴(kuò)血管藥物：在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用，適用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克?？s血管藥物：適用于過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克，及高排低阻型感染性休克。當(dāng)血壓過(guò)低時(shí)，擴(kuò)容又不能及時(shí)進(jìn)行，應(yīng)使用縮血管藥物升壓。血管活性藥劑量：多巴胺[5～20μg/(kg.min)];去甲腎上腺素[0.01～5μg/(kg.min)];多巴酚丁胺[5～20μg/(kg.min)];3、

合理使用血管活性藥物血管活性藥劑量：（三）阻斷炎癥瀑布反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素，TNFa單抗，苯海拉明，抑肽酶，多粘菌素B；血液濾過(guò)（四）防止器官功能衰竭

（五）代謝支持與胃腸道進(jìn)食（二）細(xì)胞損傷的防治（1）極化液：葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）液（2）

糖皮質(zhì)激素：此外消炎痛可抑制環(huán)氧化酶，保護(hù)膜磷脂。（3）

ATP-MgCL2：促進(jìn)細(xì)胞攝取ATP（三）阻斷炎癥瀑布反應(yīng)：（二）細(xì)胞損傷的防治大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件(Shock)第十三章休克(Shock)第十三章休克1731年法國(guó)醫(yī)師HenriFrancoisLeDran第一個(gè)用“shock”這一詞描述病人因創(chuàng)傷引起的危重臨床狀態(tài)以來(lái)，已沿用二百多年?；颊叩闹饕憩F(xiàn)是：面色蒼白、皮膚冰冷、神志淡漠、脈搏頻弱、尿量減少和血壓下降等。1731年法國(guó)醫(yī)師HenriFrancoisLeDra

Introduction

四個(gè)階段：癥狀描述階段急性循環(huán)衰竭階段微循環(huán)學(xué)說(shuō)階段細(xì)胞與分子水平研究階段Introduction大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。休克的概念多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，充足的血容量維持組織灌流量的因素正常的心泵功能毛細(xì)血管的舒縮功能正常充足的血容量維持組織灌流量的因素正常的心泵功能毛第一節(jié)休克的分類一、按病因分類(Classificationofshockbycauses)第一節(jié)(Classificationofshockby

失血性休克

燒傷性休克

創(chuàng)傷性休克

感染性休克

過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克容量心泵血管失血性休克容量心泵血管大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（一）低排高阻型大部分休克（二）高排低阻型少部分休克（三）低排低阻型各類休克晚期二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（一）低排高阻型（二）高排低阻型（三

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

三、按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchanges)低血容量性休克(Hypovolemicshock)血容量低血容量性休克心泵功能障礙心源性休克血管容量血管源性休克休克血容量心泵功能障礙血管容量休(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二節(jié)休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制(Mechanismof第二節(jié)

一、微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制

二、細(xì)胞分子機(jī)制一、微循環(huán)機(jī)制直捷通路動(dòng)靜脈短路迂回通路(真毛細(xì)血管通路)直捷通路動(dòng)靜脈短路迂回通路(真毛細(xì)血管通路)Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)Cap前括約肌真Cap網(wǎng)局部代謝平滑肌對(duì)縮血管Cap前括約肌體液因素:

縮血管:

CA，ET，AngⅡ等擴(kuò)血管:乳酸、組胺、激肽等神經(jīng)因素:

交感神經(jīng)興奮→關(guān)閉迂回通路開(kāi)放和關(guān)閉的調(diào)節(jié)體液因素:縮血管:CA，ET，AngⅡ等神經(jīng)因素:休克代償期(缺血缺氧期)休克失代償期(淤血缺氧期)休克難治期(循環(huán)衰竭期)早期進(jìn)展期不可逆期休克代償期休克失代償期休克難治期早期進(jìn)展期不可逆期

(一)休克代償期(Ischemichypoxicstage)1、微循環(huán)變化特點(diǎn)灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流

(Ischemichypoxicstage)1、微循環(huán)

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)小血管持續(xù)收縮關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動(dòng)-靜脈短路的β受體動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放vCA大量釋放2.

代償機(jī)制神經(jīng)機(jī)制失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、骨體液機(jī)制收縮血管的體液因子--多在代償期發(fā)揮作用

1.CA：作用于受體-血管收縮;受體-動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放;

2.ATⅡ：腎缺血激活RAS;

3.ADH：有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦釋放ADH;

4.TXA2：

血小板內(nèi)合成,強(qiáng)烈縮血管和促血小板聚集;

5.LTs：

LTB4可使肺、腸、心血管收縮;

6.MDF：由缺血胰腺產(chǎn)生,能抑制心肌收縮力,收縮內(nèi)臟小血管和抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能;

7.ET：縮管作用強(qiáng)大,尤對(duì)小動(dòng)脈有選擇性。體液機(jī)制收縮血管的體液因子--多在代償期發(fā)揮作用① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑1)有利于維持動(dòng)脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑3.

本期微循環(huán)變化的代償意義① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液:2)有利于心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動(dòng)脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏；交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑4.臨床表現(xiàn)出冷汗皮膚缺血汗腺外周阻力↑BP(–)腎缺血少尿煩躁二、休克失代償期(Stagnanthypoxicstage)1、微循環(huán)變化特點(diǎn)灌流特點(diǎn):灌而少流，灌大于流(Stagnanthypoxicstage)1、微循環(huán)大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多

前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛(1)

酸中毒（2）局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積（3）內(nèi)毒素的作用(4)血液流變學(xué)改變2.微循環(huán)淤血的機(jī)制(1)酸中毒（2）局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積（3）內(nèi)毒素的作用微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈舒張血管的體液因子--多在失代償期發(fā)揮作用1.組胺：當(dāng)缺氧、酸中毒時(shí),肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生；使體循環(huán)微血管擴(kuò)張2.5-HT:使骨骼肌血管舒張3.

激肽：擴(kuò)張血管,增加毛細(xì)血管通透性；4.NO：內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞合成，擴(kuò)張血管；

5.內(nèi)啡肽：使血壓下降；

6.TNF：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,能使血管擴(kuò)張,在感染性休克中重要。能觸發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)引起“瀑布反應(yīng)”。舒張血管的體液因子--多在失代償期發(fā)揮作用1.組胺：當(dāng)缺氧失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組附：休克時(shí)血液流變學(xué)變化1.白細(xì)胞粘附于微靜脈壁和嵌塞毛細(xì)血管腔

——重癥休克治療后毛細(xì)血管血流不易恢復(fù)的重要原因壁切應(yīng)力和切變率↓切變率--流動(dòng)的二層液體流速的差和液層厚度的比值，單位S-1，與液體粘度成反比，即低切變率時(shí)粘度升高，高切變率時(shí)粘度降低白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘著力↑

在細(xì)胞因子、體液因子的作用下，WBC大量趨化到微血管局部，并且WBC、EC膜上粘附分子的表達(dá)增強(qiáng)。例：CD11/CD18—ICAM-1。其他因素：WBC變形能力差VEC腫脹

附：休克時(shí)血液流變學(xué)變化機(jī)制：血流切變率↓紅細(xì)胞比積↑RBC表面負(fù)電荷↓

纖維蛋白原濃度↑3.血小板聚集和微血栓形成機(jī)制：血流減慢

內(nèi)皮下膠原暴露膠原、凝血酶、ADP、腎上腺素、TXA2、PAF

2.RBC變形力↓和聚集↑RBC變形力↓①RBC內(nèi)酸中毒導(dǎo)致RBC內(nèi)部粘度↑②ATP↓、OFR↑使膜功能下降

③血漿滲透壓變化使RBC表面積和體積之比減小

RBC聚集性↑機(jī)制：血流切變率↓2.RBC變形力↓WBCTNF、IL-1、LPS、C5a、PAF、LTB4C5a氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三烯VECWBCTNF、IL-1、LPS、C5a氧自由基、溶酶體酶、血

血液淤滯在外周1)BP進(jìn)行性↓2)

心腦血液灌流量減少

細(xì)胞嵌塞、靜脈回流受阻3.失代償?shù)暮蠊倩匦难窟M(jìn)行性↓②自身輸液停止，血漿滲出到組織間隙血液淤滯在外周1)BP進(jìn)行性↓2)心腦血液灌流量減少微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無(wú)尿4.臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠大學(xué)課程病理生理學(xué)十三休克課件(Microcirculationfailurestage)(三)休克難治期微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點(diǎn):

不灌不流，灌流停止1、微循環(huán)變化特點(diǎn)(三)休克難治期微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張1、微循環(huán)變化特點(diǎn)衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化（1）DIC的形成血流緩慢、粘滯度增加內(nèi)皮細(xì)胞、組織細(xì)胞損傷交感-腎上腺髓質(zhì)興奮單核-吞噬細(xì)胞功能下降2、難治的機(jī)制（3）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降酸中毒、氧自由基、KATP開(kāi)放、Ca2+通道受抑（2）腸道內(nèi)毒素入血持續(xù)缺血缺氧內(nèi)毒素入血加重內(nèi)皮、組織細(xì)胞損傷（1）DIC的形成2、難治的機(jī)制（3）血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降酸（2）并發(fā)DIC后加重休克血栓使回心血量不足，出血加重容量不足心臟血栓使心泵功能下降激肽使血管擴(kuò)張、血管通透性增加（3）重要器官功能衰竭詳見(jiàn)MODS和SIRS4.臨床表現(xiàn)（1）循環(huán)衰竭：血壓持續(xù)下降（2）并發(fā)DIC后加重休克（3）重要器官功能衰竭4.臨床表現(xiàn)二、細(xì)胞機(jī)制（一）細(xì)胞損傷1、細(xì)胞膜的變化：細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位。表現(xiàn)為膜通透性增加，膜上的離子泵、受體功能障礙。2、線粒體的變化線粒體腫脹、致密結(jié)構(gòu)和嵴消失線粒體損傷啟動(dòng)的凋亡二、細(xì)胞機(jī)制（一）細(xì)胞損傷TNF、FAS配體化療藥物

TRAIL、Apo3L細(xì)胞受損

BAX蛋白等

線粒體釋放

細(xì)胞色素C

TRADD、FADDBidApaf-1

caspase-8caspase-9

caspase-3/-7

大亞基小亞基

剪切管家蛋白、DNA片段TNFR、FAS、DRTNF、FAS配體化療藥物

TR3、溶酶體的變化

組織蛋白酶膠原酶和彈性蛋白酶β-葡萄糖醛酸酶細(xì)胞自溶,損害內(nèi)皮，激活激肽系統(tǒng)，MDF

溶酶體酶4、細(xì)胞壞死5、細(xì)胞凋亡（二）炎癥介質(zhì)泛濫詳見(jiàn)SIRS3、溶酶體的變化溶酶體酶4、細(xì)胞壞死（二）炎癥介質(zhì)泛濫細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死的主要區(qū)別細(xì)胞凋亡細(xì)胞壞死特征發(fā)生范圍分散于正常細(xì)胞間同區(qū)域各種類型細(xì)胞受累細(xì)胞形態(tài)皺縮，有凋亡小體形成腫脹，無(wú)凋亡小體線粒體通透性增加腫脹、破裂溶酶體結(jié)構(gòu)完整，酸性磷酸酶不連續(xù)顆粒狀結(jié)構(gòu)破壞，酸性磷酸酶彌漫分布生化改變細(xì)胞內(nèi)Ca2+快速升高，DNA裂解成梯帶狀細(xì)胞內(nèi)無(wú)Ca2+快速升高，DNA裂解成連續(xù)的刷狀結(jié)局被吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞溶解釋放到組織中去細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死的主要區(qū)別細(xì)胞凋亡第三節(jié)機(jī)體代謝與功能變化一、物質(zhì)代謝障礙敗血性自身分解代謝二、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂高乳酸血癥—AG增大型代酸代酸可合并呼堿或呼酸高鉀血癥三、器官功能受損第三節(jié)機(jī)體代謝與功能變化一、物質(zhì)代謝障礙二、水、電解質(zhì)與（一）肺功能障礙肺最先受累而且衰竭發(fā)生率最高

循環(huán)血液的重要濾器富含巨噬細(xì)胞原因（一）肺功能障礙肺最先受累而且衰竭發(fā)生率最高循環(huán)血液的重要

急性呼吸窘迫綜合征:在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。

ALI：急性肺損傷ARDS：急性呼吸窘迫綜合征ALI：急性肺損傷肺水腫透明膜形成肺泡微萎陷肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DICARDS主要的病理特點(diǎn)。肺水腫ARDS主要的病理特點(diǎn)。毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫毛細(xì)休克肺：擴(kuò)張的血管上圖：正常肺組織

（二）腎功能障礙早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰(Renaldysfunction)早期腎血流灌注↓急性功能性腎衰(Renaldysfunct

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血少尿晚期急性休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫。內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓（結(jié)締組織染色）；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓休克腎：示擴(kuò)張的腎小內(nèi)毒素性休克腎巨核細(xì)胞微血栓（三）心功能障礙休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制

冠脈血流量↓

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓

心肌內(nèi)DIC

細(xì)菌毒素直接損傷

MDF的作用休克過(guò)程中心功能障礙的機(jī)制冠脈血流量↓酸中毒及高鉀血癥→（四）腦功能障礙在休克后期防止腦水腫的形成很重要！血壓下降腦細(xì)胞、腦間質(zhì)水腫腦內(nèi)DIC谷氨酸大量釋放在休克后期防止腦水腫的形成很重要！血壓下降（五）肝功能障礙能量缺乏腸道毒素經(jīng)門(mén)靜脈入肝Kupffer細(xì)胞占全身巨噬細(xì)胞80%肝臟富含黃嘌呤氧化酶黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、LDHAKP（五）肝功能障礙能量缺乏黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、LDHAK肝臟受損吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響凝血、抗凝因子DIC形成肝臟受損吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系統(tǒng)、器官相（六）胃腸道功能障礙胃粘膜壞死,應(yīng)激性潰瘍?nèi)毖?、缺氧、DIC缺血-再灌注損傷胃粘膜萎縮腸屏障功能降低（六）胃腸道功能障礙胃粘膜壞死,應(yīng)激性潰瘍?nèi)毖?、缺氧、DI

MODS無(wú)明顯的感染病灶發(fā)現(xiàn)，但其血培養(yǎng)中可見(jiàn)到腸道細(xì)菌。腸球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌最常見(jiàn)腸源性感染(intestinalinfection)腸道細(xì)菌入侵血流，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官進(jìn)入門(mén)脈，激活Kupffer細(xì)胞，擴(kuò)大炎癥瀑布MODS無(wú)明顯的感染病灶發(fā)現(xiàn)，腸源性感染(in腸道屏障生物屏障機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障黏液層柱狀上皮細(xì)胞層腸道蠕動(dòng)膜菌群和腔菌群定植抗力膽汁胃酸GALTSIgA腸道屏障生物屏障機(jī)械屏障化學(xué)屏障免疫屏障黏液層柱狀上皮細(xì)胞層免疫系統(tǒng)的變化(Changesoftheimmunesystem)（七）早期：廣泛激活晚期：全面抑制免疫系統(tǒng)的變化（七）早期：廣泛激活晚期：全面抑制

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75腎臟（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500肝臟（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240心血管（PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）1513~1410~127~9≤6注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓；

2、計(jì)算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大?。?/p>

3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；

4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。

Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)類型特點(diǎn)心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓脈壓差大心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓脈壓差小（一）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為兩型一、感染性休克第四節(jié)幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)低動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓脈壓（二）內(nèi)毒素休克直接損害器官的細(xì)胞損害血管內(nèi)皮細(xì)胞激活補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)擬交感作用低阻低排低排高排/高阻(1)細(xì)菌種類不同（2）休克發(fā)展階段不同（3）休克前血容量不同不同患者表現(xiàn)不同（二）內(nèi)毒素休克直接損害器官的細(xì)胞損害血管內(nèi)皮細(xì)胞激活補(bǔ)體和An82-year-oldmanwasbroughttotheemergencyroombyhisgrandson,whoreportedthatthemanhadbeeneatingpoorlyfor2daysandhadbeendifficulttoarousethatpatienthadnospecificcomplaints.Onexam,thepatientwouldopenhiseyesandmumbleincoherentlyinresponsetopain.Histemperaturewas38.60C,BP75/40,HR124regular,respirations26.Hislungswereclear.Nomurmursorextrasoundswereappreciatedoncardiacexam.Hisskinwaswarm,withboundingperipheralpulses.HischestradiographandEKGwerenormal.Laboratorydata:whitebloodcellcount19,500.AbladderCatheterwasinserted(withdifficulty)andyieldedcloudyurine,whichwasnotedtocontainmanywhitecellsandbacteria.Urinewassentforcluture.An82-year-oldmanwasbDiscussion:Initialevaluationsuggeststhatthispatienthassepticshockprobablyoriginatingfromaurinarytractinfection.Alteredmentalstatusandpoorappetiteareoftentheonlypresentingsymptomsofinelderlyman.Bloodandcerebrospinalfluidsampleswereobtainedandsentforculture,andthepatientwasimmediatelystartedonintravenousantibioticcoverageforcommongram-negativeurinarytractpathogens.Healsoreceivedintravenousfluidswhichresultedinanincreaseinhisbloodpressureto110/80overthenext4hoursandmarkedimprovementinhismentalstatus.Vasopressordrugwerenotrequiredinthispatient.Discussion:二、心源性休克大多數(shù)——低排高阻少數(shù)——低排低阻擴(kuò)張血管通透性增加三、過(guò)敏性休克血管活性物質(zhì)擴(kuò)張血管三、過(guò)敏性休克患者，男性，75歲。有冠心病史。于購(gòu)物時(shí)突然暈倒，面色蒼白、出汗、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、表情淡漠,急診測(cè)血壓40/0mmHg，心律齊，脈搏48次/分，雙肺未聞及干濕羅音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。迅速給予吸氧，建立靜脈通道，同時(shí)做ECG、心電監(jiān)護(hù)，示：急性下壁、前壁、正后壁、右室心肌梗死，室性期前收縮，非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。患兒，男，10歲。接種麻疹疫苗1小時(shí)后，顏面、耳后、胸背、腹部及四肢出現(xiàn)紅色皮疹，有奇癢，伴胸悶、氣短、心慌、頭昏、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰冷、脈搏細(xì)弱、抽搐、昏迷。查體：呼吸30次/分，脈搏150次/分，血壓44/22mmHg,體溫36.70C。立即給予吸氧、腎上腺素0.25ml皮下注射，用10%葡萄糖水加地塞米松5mg、維生素C2g靜脈滴注，葡萄糖酸鈣10ml靜推，30分鐘后患兒脈搏106次/分，血壓82/68mmHg，面色泛紅，四肢轉(zhuǎn)溫，留觀12小時(shí)后離院。患者，男性，75歲。有冠心病史。于購(gòu)物時(shí)突然暈倒，五、失血性休克休克指數(shù)（SI）：H