高血壓急癥的處理原則及策略(內(nèi)科晨讀)課件

高血壓急癥的處理原則及策略徐原寧主治醫(yī)師心內(nèi)科現(xiàn)狀發(fā)病多2013年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)3.3億約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為300萬患者/年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)2定義高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。3高血壓急癥靶器官損害的臨床表現(xiàn)腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊、抽搐眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難肺部啰音、心臟雜音、擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性急性主動(dòng)脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的不對(duì)稱或消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高對(duì)高血壓急癥的進(jìn)一步理解：收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者臨床評(píng)估詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥6

病史尋找血壓異常升高的誘因日常高血壓藥物治療和血壓控制情況注意用藥的依從性明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心絞痛、心肌梗死，主動(dòng)脈夾層）胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）呼吸困難（肺水腫、充血性心衰、不典型心絞痛）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦病）

血壓異常升高的常見誘因：停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛服用擬交感毒性藥品可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑7

體格檢查準(zhǔn)確測(cè)量血壓選擇合適的袖帶、采用正確的方法仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度測(cè)量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾層心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律、下肢水腫等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓8高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估要點(diǎn)：基礎(chǔ)血壓值臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等10收入搶救室或住院吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路常規(guī)檢查排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿潴留等留院觀查休息數(shù)小時(shí)BP監(jiān)測(cè)眼底檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT、MRI神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷偏癱伴臟器受損（高血壓急癥）不伴臟器受損（高血壓亞急癥）逐漸的口服降壓藥治療尋找BP異常升高的可糾正原因心臟病表現(xiàn)心衰心源性胸痛速效降壓藥治療（一般使用靜脈注射劑）控制BP針對(duì)性腦保護(hù)和治療針對(duì)心臟功能的支持治療心臟血管再通治療SBP或DBP顯著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg高血壓急癥、亞急癥處理流程12高血壓急癥—治療的注意事項(xiàng)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測(cè)生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等14高血壓急癥—降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1~2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)：在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平15高血壓急癥治療流程圖2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg心衰主動(dòng)脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入或溶栓藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓24～48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓監(jiān)測(cè)2～3天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強(qiáng)化治療過渡到口服藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防子癇必要時(shí)終止妊娠ACS16靜脈降壓藥物—應(yīng)用原則迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓—藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小17常用靜脈降壓藥物不同靶器官損害的

個(gè)體化處理策略一、高血壓腦病降低血壓的同時(shí)保證腦血流灌注，避免使用減少腦血流量的藥物以靜脈給藥為主，1小時(shí)內(nèi)將SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般不低于110mmHg可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療212.1急性缺血性腦卒中

一般不予降壓治療降壓治療：當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等或準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過10-15%藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾、尼卡地平和拉貝洛爾或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)232.2急性出血性腦卒中目的：保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg有顱內(nèi)高壓，繼續(xù)降壓過程中務(wù)必保證腦灌注壓≥60mmHg沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）降壓過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，5分鐘測(cè)量一次藥物選擇：尼卡地平和拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉24

四、急性心力衰竭急性心力衰竭分：收縮功能不全心衰及舒張功能不全心衰收縮功能不全急性心衰的藥物選擇：硝酸酯類藥物硝普鈉尼卡地平呋塞米舒張功能不全急性心衰的藥物選擇：β受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓、維拉帕米硝酸酯類呋塞米1小時(shí)內(nèi)將血壓控制正?；蚴湛s壓下降10~15%26五、急性冠脈綜合征治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類藥物，可早期聯(lián)合用藥尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)：SBP下降10~15%ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下27六、兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓藥物注意：應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)樽钄唳率荏w誘發(fā)血管擴(kuò)張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢(shì)，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高治療藥物：尼卡地平非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物烏拉地爾酚妥拉明28子癇：妊娠高血壓綜合征的孕婦發(fā)生抽搐輕度先兆子癇：高血壓伴蛋白尿重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，蛋白尿≥3g/24h，伴頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、眼底滲出，可伴心衰或肺水腫血壓超過160/110mmHg積極降壓：拉貝洛爾、甲基多巴、硝苯地平硫酸鎂慎用利尿劑降壓目標(biāo)：DBP將至90~100mmHg八、子癇與先兆子癇七、腎功能不全HE伴腎臟損害應(yīng)在24h內(nèi)緩慢將BP降至正常130/80mmHg或MAP降低不超過25%應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等應(yīng)避免使用有腎臟毒性作用或經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，經(jīng)消化道代謝、同時(shí)具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發(fā)揮很好的作用31合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)主動(dòng)脈夾層30min內(nèi)將SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min高血壓腦病160~180/100~1l0mmHg。給藥開始1h內(nèi)將DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止腦出血腦血管意外缺血性腦卒中BP應(yīng)>140/90mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位缺血腦梗死一般不積極降壓。除非BP>200/130mmHg，24h內(nèi)下降<25%（臨床上一般<15%），DBP<120mmHg出血性腦卒中DBP>130mmHg或SBP>200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，在6~12h內(nèi)逐漸降壓，不大于25%；蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加劇及BP過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血急性心力衰竭應(yīng)在1h內(nèi)將BP降至正常范圍，或者SBP下降10～15%，但應(yīng)保持≥90mmHg。對(duì)體液量過剩合并使用利尿劑急性冠狀動(dòng)脈綜合癥SBP下降10%～15%，對(duì)ST段抬高心梗患者，溶栓前應(yīng)將BP控制在16