乳腺癌外科治療的新理念與進(jìn)展課件

普通外科第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院乳腺癌外科治療的新理念與進(jìn)展乳腺癌外科治療的改進(jìn)BCT的臨床探索研究+放療-----挑戰(zhàn)經(jīng)典Halstedian理念BCT的臨床規(guī)范研究+/-CMF,CMFVP輔助化療SLN的臨床研究，Ⅰ期再造，Taxanes輔助化療微創(chuàng)治療探索（如：微波、超聲、腔鏡等）

新輔助化療：紫杉類+蒽環(huán)類藥物（NSABPB-18、Tax301、NSABPB-27）

1970s1980s1990s2000s存在問(wèn)題：外科特定情況下最有效且適宜的綜合治療

乳腺癌內(nèi)科化療的進(jìn)展蒽環(huán)類藥物使用前CMF,CMFVP含蒽環(huán)類藥物的化療方案聯(lián)合化療方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF劑量強(qiáng)度化療方案，劑量密度化療方案,，大劑量化療紫杉類藥物[泰素(Paclitaxel)/泰索帝(Docetaxel)]

序貫方案:ATC或ACT

聯(lián)合方案:TA,TAC(CALGB9344,NSABPB-28,BCIRG001)生物調(diào)節(jié)劑:Herceptin與化療聯(lián)合進(jìn)行治療的策略1970s1980s1990s2000s存在問(wèn)題：序貫or交替or聯(lián)合？

Taxanes耐藥后如何處理？美國(guó)國(guó)家癌癥基本資料(NCDB)70年代80年代根治術(shù)50%2%改良根治術(shù)24%(71.6%)45.2%部分切除術(shù)3%35%西京醫(yī)院普外乳癌術(shù)后5年回顧調(diào)查(19921996)年份例數(shù)199292682419938749381199410944653199511443684199612735843總計(jì):52923927911(45.2%)(52.7%)(2.1%)

手術(shù)方式標(biāo)準(zhǔn)根治改良根治部分切除ConservativeSurgery2.1%N=12ConservativeSurgery11.6%N=761992~19961996~2001西京醫(yī)院普外乳腺癌BCT手術(shù)10年回顧(1992～2001/n=87）新的理念與認(rèn)識(shí)基于1.腫瘤分子生物學(xué)研究的進(jìn)展和對(duì)手術(shù)方式與術(shù)后

5~10年存活率關(guān)系的重新評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)

癌基因信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)凋亡血管生成等信號(hào)傳導(dǎo)至細(xì)胞核細(xì)胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細(xì)胞漿細(xì)胞膜生長(zhǎng)因子癌基因活化細(xì)胞分裂

HER2受體跨膜二聚體的信號(hào)傳導(dǎo)途徑赫賽汀與過(guò)度表達(dá)HER2受體的細(xì)胞表面結(jié)合誘導(dǎo)NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放各種活性因子溶解腫瘤細(xì)胞NK細(xì)胞巨噬細(xì)胞赫賽汀?

作用機(jī)理2.外科臨床在Halstedian原則指導(dǎo)下的實(shí)踐與認(rèn)識(shí):各術(shù)式5年/10年生存率:大體相同,改變手術(shù)方式未能有效地提高生存率確立全身疾病觀念，探討相應(yīng)對(duì)策挑戰(zhàn)經(jīng)典Halstedian理念----全身疾病觀念傳統(tǒng)概念:以外科手術(shù)為主的綜合治療

Halstedian原則:腫瘤局部的廣泛切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)

模式:手術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況選/加用放療及/或化療

乳腺癌被認(rèn)為此種治療模式的成功例證

曹世龍等,腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù)上海科技教育出版社p464IhdeDC,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.5thed.1997:911-918.放療為先，術(shù)后即行?；煘楹?，多用于晚期，歸內(nèi)科治療內(nèi)分泌治療，免疫生物治療，中醫(yī)藥治療既往治療工作的回顧性調(diào)查與提示:

全身疾病的局部表現(xiàn)西京醫(yī)院普外乳癌術(shù)后5年回顧調(diào)查(19921996)年份例數(shù)

放療（1個(gè)月內(nèi)）

化療（CMF）

晚期轉(zhuǎn)移骨肺肝199292692161243953199387772711754839隨訪失訪1994109933822945752199511410332271457242199612711147231588740總計(jì):529453165895726303226(85.6%)(31.2%)(38.5%)(24.7%)(11.3%)(57.3%)(42.7%)

生存率：37.23%(CAPLAN-MIEER)結(jié)論:

1.術(shù)后5年主要致命因素是全身轉(zhuǎn)移2.多注重局部治療是主要原因3.抗腫瘤藥物研究的巨大進(jìn)步和腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐的工作成就以及腫瘤醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育CSCO等)紫衫類藥物開(kāi)創(chuàng)了乳腺癌治療的重大進(jìn)展

紫杉醇類＋蒽環(huán)類藥物化療:60%~90%

新輔助化療的探索結(jié)論：Taxanes+蒽環(huán)類—乳腺癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展國(guó)際乳腺癌組織的新近報(bào)道(BCIRG001):TACvsFAC,明顯提高了ITT,總復(fù)發(fā)率降低32%.使有1~3個(gè)淋巴結(jié)+者的復(fù)發(fā)\死亡率分別降低50%和54%,使ER+和ER-者復(fù)發(fā)率分別降低38%和32%JMANabholtz,etal.ASCO2002加用紫杉類藥物的療效Intergroup

ACx4泰素x4

中等療效,尤其對(duì)于ER-患者NSABPB28

ACx4泰素x4

無(wú)益處,ER-患者略好NSABPB27(新輔助)

ACx4泰索帝x4

更高的臨床完全緩解率和病理性完全緩解率紫杉類藥物–臨床試驗(yàn)結(jié)果紫杉類藥物是公認(rèn)的乳腺癌治療最有效的藥物紫杉類藥物在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中能提高緩解率和長(zhǎng)期生存率已報(bào)道一項(xiàng)療效肯定及兩項(xiàng)療效不確定的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果高危乳腺癌病人在接受標(biāo)準(zhǔn)蒽環(huán)類藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)加用紫杉類藥物(CALGB9344,NSABPB-28,BCIRG001)4.醫(yī)患雙方對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量(QOL)的注重生理\心理\精神\社會(huì)

Psycho-socialOncology

微創(chuàng)手術(shù)的探索與發(fā)展

(BCT&SLN)5.醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人文觀念與素質(zhì)和病人法律意識(shí)與尊重權(quán)益的需求

疾病—患者—社會(huì)

(知情/選擇/隱私----COL)1.外科醫(yī)生有否必要實(shí)施術(shù)后早期的有效全身治療----化療？綜合醫(yī)院的普外醫(yī)生和普胸醫(yī)生(首診醫(yī)生）腫瘤外科醫(yī)生的職責(zé)與素質(zhì)

病人與家屬的知情制定個(gè)體化治療方案社會(huì)\心理\生物學(xué)知識(shí)熟悉其他領(lǐng)域的腫瘤治療方法注意基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展與非專業(yè)外科醫(yī)生的學(xué)術(shù)交流腫瘤病人的權(quán)益徐光煒國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤分冊(cè)2000;27(1):1~4

屠規(guī)益CSCO2000p11問(wèn)題與對(duì)策:2.最有效化療作為術(shù)后一線治療的可行性

(紫杉醇類＋蒽環(huán)類藥物治療＋內(nèi)分泌治療)較早期的臨床研究

E+T作為一線治療進(jìn)展期乳腺癌(ABC)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌(MBC)的每3周化療方案(E:75~90mg/m2,T175mg/m2)

客觀有效率達(dá)59%---------有效且耐受性好近年臨床研究（Compertzean數(shù)學(xué)模型）

每周化療方案(E:25mg/m2,T:60mg/m2)

客觀有效率達(dá)93%---------具有良好的可耐受性和較高的療效

O.Pribylova,etal.#2010ASCO2001H.Eidtmann,etal.#1962ASCO2001C>Nistico,etal.#1984ASCO2001K.J.Neis,etal.#1929ASCO20013.外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇圍手術(shù)期PerioperativePeriod概念與要?jiǎng)t----手術(shù)安全體液平衡\抗生素\外科營(yíng)養(yǎng)與外科腫瘤圍手術(shù)期化療內(nèi)、外科治療中CR的含義與差別、化療強(qiáng)度與適宜

近年著名循證研究的回顧分析（CALGB9344,NSABPB-27,B-28,BCIRG001

）藥品經(jīng)濟(jì)問(wèn)題與人文觀念-----