腫瘤冷凍消融術課件

腫瘤冷凍消融治療湖南省人民醫(yī)院介入血管外科XXX

TargetedCryoablation腫瘤冷凍消融治療從肝癌說起。。。。。。冷凍消融治療肝癌適應癥原則上對于肝功能ChildA或B級的肝癌均可行冷凍消融，特別是不能手術切除的肝癌或肝臟的多發(fā)轉移癌（轉移灶<5個）和肝癌術后復發(fā)的多發(fā)小病灶（<5個），以及不同意手術切除的肝癌。冷凍消融治療肝癌禁忌癥全身情況差，明顯惡病質；凝血功能障礙或嚴重心肺肝腎臟器障礙；彌漫性肝內病灶；全身廣泛轉移伴大量胸腹水。冷凍消融殺滅腫瘤細胞的機制細胞脫水和皺縮細胞電解質毒性濃縮和pH改變細胞膜脂蛋白成分變性細胞內冰晶形成和冰晶的機械性損傷血流瘀滯和微血栓形成免疫效應療效評價？冷凍術后病理表現(xiàn)動物實驗結果證實，肝臟氬氦靶向超低溫冷凍和熱融解后，組織病理學呈現(xiàn)一個不可逆的充血，水腫，出血，變性，凝固性壞死過程。術后切除的大體標本，可以看見與冷凍冰球形狀相符的凝固性壞死區(qū),鄰近氬氦刀探頭的組織典型的表現(xiàn)是凝固性壞死。光鏡下檢查可以看見損傷區(qū)細胞腫脹明顯,透亮度增加,部分細胞空泡樣變性,細胞變圓皺縮,細胞間隙及血管周圍間隙顯著增寬,并可見灶性出血,部分區(qū)域液化；凝固性壞死區(qū)細胞邊界模糊，細胞結構喪失，核固縮，核破裂。電鏡觀察，冷凍使細胞連接斷離,細胞膜雙層結構改變，部分細胞的細胞膜破裂。影像學表現(xiàn)病理基礎冷凍術后病人2期手術標本病理表明，冷凍區(qū)內肝細胞和腫瘤細胞呈凝固性壞死，與周圍組織境界清楚、包膜增厚，病程長者表明纖維疤痕形成、收縮。冷凍區(qū)與正常組織間見膠原纖維增多，纖維結締組織包裹。影響療效的因素病例選擇不當術前設計不合理術中穿刺定位不準腫瘤壞死與氦氣的關系實驗研究的資料提示：氬氦靶向治療的腫瘤組織，靠近氬氦刀尖端和刀桿部位的組織呈現(xiàn)出個快速的不可逆的壞死改變；而遠離氬氦刀尖端和刀桿部位的冷凍組織呈現(xiàn)出一個緩慢的24-48小時不可逆壞死過程。有專家提出緩慢的壞死過程至少需要24小時以上。也有研究人員提出，氬氦靶向治療的腫瘤組織壞死發(fā)生的快慢與氦氣升溫的溫度相關。氦氣升溫的溫度越高，升溫的范圍越大，發(fā)生快速壞死的組織面積也越大。氬氦靶向治療的組織病理學變化與腫瘤組織細胞生物學特性及其不同治療控制條件的關系，及其規(guī)律性有待臨床深入的研究。記?。嚎焖俳禍?、復溫，重復冷凍，是氬氦刀冷凍消融的原則。冷凍消融和免疫？冷凍消融殺滅腫瘤細胞的機制細胞脫水和皺縮細胞電解質毒性濃縮和pH改變細胞膜脂蛋白成分變性細胞內冰晶形成和冰晶的機械性損傷血流瘀滯和微血栓形成免疫效應冷凍消融和免疫冷凍消融治療雖然只作用于腫瘤局部，但氬氦冷凍治療腫瘤時，腫瘤組織細胞反復凍融，細胞破裂，細胞膜融解，從而促使細胞內和處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，從而使機體產生相應的體液免疫和細胞抗原免疫。冷凍消融和體液免疫文獻表明：氬氦冷凍治療腫瘤后，患者白介素-2，白介素-6，腫瘤壞死因子和特異性抗體的水平分泌增加，分泌水平與冷凍靶區(qū)大小和時間有關。調控腫瘤抗原影響腫瘤的免疫逃避腫瘤細胞的壞死，使得腫瘤正常分泌的抗原停止分泌，腫瘤免疫抑制狀態(tài)解除。國內外許多研究成果均已證明：腫瘤患者血清腫瘤標志物如CEA，AFP，PSA的水平可以反映了腫瘤的增殖活性和患者的免疫抑制狀態(tài)。當患者接受氬氦冷凍治療后1-2周，血清腫瘤抗原水平顯著下降，它不僅用于評價和監(jiān)測氬氦靶向治療的療效，而且也可用于評估患者的免疫功能恢復情況。研究證實，中晚期肝癌治療后AFP，CEA，CA19-9，CEA聯(lián)合CA19-9血清水平明顯降低。冷凍范圍影響的因素氬氦刀頭的直徑氬氣輸出功率的調控氬氣的輸出壓力生物學媒介12341.7mm刀2.4mm3.8mm33X54mm37X56mm45X64mmThetargetedtissueofcryoablationwasobservedbyimagingstudyonCT,MR,PETandDSA.TheclinicalresultshavebeenreportedinChinesebyseveralhospital:

Zhujianghospital,Navegeneralhospital,Easthospital,Qianfeshanhospital,changhaihospital,

303hospital理想的冷凍范圍是冰球與腫瘤組織的高度適形性的統(tǒng)一。臨床上，穿刺靶點誤差導致腫瘤殘留。靶點設計考慮腫瘤邊緣，靈活組合刀頭直徑，多刀組合冰球盡可能包含腫瘤組織，并覆蓋腫瘤邊緣1cm以上。CT或CT與超聲聯(lián)合：術前計劃，術中引導、監(jiān)控。多刀組合冷凍效果、安全性的綜合評價優(yōu)于單刀冷凍，哪怕2-3cm直徑的小腫瘤，也應考慮2把刀以上，確保腫瘤周邊1cm以上組織被冷凍滅活。冷休克的預防較大腫瘤，應考慮多次、分次冷凍。冰球直徑通常認為以不超過8cm為宜。術中實時監(jiān)控冰球范圍并實時調整氬氣輸出功率，可精確控制冰球范圍，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，是手術安全性及有效性的保證。2500-6000psi是理想的氬氣輸出壓力，<2000psi影響冰球形成。冷凍消融治療肝癌術后反應術后反應性發(fā)熱：60-85%，多為低熱，與冷凍后刺激和大量壞死組織吸收有關。冷凍范圍大者，可達39℃，經對癥處理可控制。反應性胸腔積液：5-10%，積液量不多，多無需處理。與冷凍刺激膈肌、胸膜有關。肝功能損害：以5cm以上腫瘤消融表現(xiàn)明顯，主要表現(xiàn)為谷丙轉氨酶、谷氨酰轉移酶輕度升高，發(fā)生率81%。保肝治療1周后，多可恢復正常。與術前肝功能及冷凍范圍有關。術后出血：靠近肝臟表面腫瘤和肝包膜下的腫瘤，冷凍后有發(fā)生破裂導致大出血可能。冷凍消融治療肝癌術后反應肌紅蛋白尿：部分中晚期患者術后1-3天出現(xiàn)，嚴重時可伴有腎功能不全、尿量減少。與冷凍范圍大、肝功能損害明顯有關。予堿化尿液、水化，利尿劑同時使用，并少量地塞米松5-10mg連續(xù)應用2-3天。觀察尿量變化，復查腎功能、尿常規(guī)、電解質、血氣分析，并積極護肝治療。其他：冷休克、膽瘺及胃、十二指腸穿孔、肝功能衰竭等。什么是冷休克？休克是急性全身循環(huán)衰竭綜臺征，因組織有效血流量減少，氧需要供給不足，而不能維持正常細胞功能的一種狀態(tài)。循環(huán)血量、心排出量、末梢血管阻力中的任何一種因素都可導致患者的低灌注壓狀態(tài)而發(fā)生休克。冷休克(cryoshock)系指冷凍治療后的多器官功能衰竭，嚴重時出現(xiàn)彌散性血管內凝血等一系列臨床綜合征。發(fā)生率極低(1％)，但死亡率高(18．4％)。表現(xiàn)PLT減少、凝血機制障礙、急性腎功衰竭及低氧血癥等。機制“冷休克”的機制未明，可能是冷凍后（特別是復溫時）組織中核因子-κB（NF-κB）的激活及依賴NF-κB的細胞因子釋放增加，肝臟損傷后刺激Kupffer細胞產生的炎性因子也直接參與炎癥過程，而引至全身多器官損害。PLT減少可能與全身炎性反應或冷凍區(qū)域對PLT的聚集及隔離（aggregationandsequestration）有關，也可能與冷凍后釋放的炎性細胞因子直接激活PLT凋亡蛋白酶，導致PLT破碎及減少有關。冷休克的原因？①心源性：腫瘤位置靠近大血管或距離心臟位置較近，腫瘤冷凍后吸熱導致心臟功能異常，繼而發(fā)生心動過緩及心律失常；②神經源性：腫瘤冷凍部位大，易造成周圍神經節(jié)損傷導致血管收縮舒張功能異常；③血液的重新分布：腫瘤較大，雖行升溫融化，但核心冷凍部位溫度仍較低，肺內容量血管代償性擴張，導致循環(huán)血量相對不足，繼而血壓下降發(fā)生休克；冷休克的原因？④體液因子變化：據(jù)國外相關報道，大范圍及長時間的冷凍治療會使血液中的腫瘤壞死因子TNF-a和白介索IL-6水平明顯增高，且血液中TNF-a和IL-6的水平與發(fā)生冷休克概率、嚴重程度及預后有明顯的相關性，但具體機制尚不清楚，有待于進一步研究。文獻Sheen等認為冷休克的發(fā)生可能與冷凍時間有關。Shafir等認為與冷凍