建設項目水資源論證報告表

附件建設項目水資源論證報告表（試 行）項目名稱：申請人（蓋章、簽字）：編制單位（蓋章）：編制時間： 年 月 日甘肅省水利廳年 月1填 表 說 明1、根據(jù)《取水許可管理辦法》，對于取水量較少且對周邊環(huán)境影響較小的建設項目，申請人可不編制建設項目水資源論證報告書， 但應當填寫建設項目水資源論證表。2、本表須由建設項目水資源論證甲級或乙級資質單位填寫。3、“建設項目基本情況”頁有關內容說明：1）“建設單位或個人”：填寫建設工程的所有權人。2）“聯(lián)系地址”：個人填寫戶籍所在地或經(jīng)常居住地；法人或者其它組織填寫主要辦事機構所在地。3）“項目性質”：指新建、改建、擴建。4）“取水地點”：是指取水工程所在地點的名稱，須填寫到村鎮(zhèn)或街道辦一級，并填寫經(jīng)緯度坐標。5）“取水水源名稱”：取地表水的填寫取水的江河湖庫名稱;取地下水的名稱可不填；取再生水與礦井疏干水的填相應的再生水供應單位和礦坑名稱。6）“取水水源類別”：按照湖泊、水庫、河道、淺層地下水、深層地下水填寫；7）“取水方式”：取地表水為蓄、引、提；取地下水為單井、自流。8）“取水用途”：按照城市生活、農(nóng)村生活、工業(yè)和農(nóng)業(yè)等填寫，多種用途的一并注明。9）“取水量年內月分配表”：水電項目可根據(jù)年內發(fā)電量分配比例填寫。10）“退水地點”：填寫退入江河湖泊的地方，具體填寫到村鎮(zhèn)一級，并填寫經(jīng)緯度坐標。退入市政污水處理廠的，須填寫污水處理廠的名稱。4、對于改、擴建工程，在相應欄目說明已建工程情況，內容包括：工程概況、取水許可情況（含取水許可證編號，批準取水水源、水量及取排水口位置） 、歷年實際取用排水量情況、 水資源費繳納情況、 用水水平分析、 節(jié)水和水資源保護措施等，可附頁說明。5、本表還需提供下列附圖及附件：1）附圖：建設項目所在流域水系及位置圖；水資源論證范圍及分析范圍圖；項目所在位置水功能區(qū)劃圖。2（2）附件：論證表編制委托書（函） ；如有受影響的單位，附受影響方的意見或補償協(xié)議。6、本表（報批表）須由 3名以上專家提出意見，可不舉辦專門的評審會。表中須附專家組人員名單。7、本表一式四份。經(jīng)水行政主管部門審查批準后，一份留批準的水行政主管部門，一份送上級水行政主管部門備案， 一份送項目審批部門作為審批項目依據(jù)，一份留建設項目業(yè)主。8、若本表空間不夠，可附頁說明。3項目名稱

建設項目基本情況建設單位聯(lián)系人傳 真聯(lián)系地址單位性質項目來源計劃開、竣工時間主要產(chǎn)品/產(chǎn)量取水水源類別取水地點電站裝機年最大取水量取水口所在水功能區(qū)名稱月月月年退水量退水地點退水點所在江河湖庫名稱

法定代表人電 話 手 機電子信箱郵編行業(yè)類別項目性質建設地點取水方式（°′）取水水源名稱3KW總庫容萬m井深、井徑日最大取水流量m3/sm33日最大取水量m/d水質、水溫要求3取水量年內月分配表（m）4月7月5月8月6月9月m3日退水量退水地點水功能區(qū)名稱

取水用途mcm取水保%證率月月月3m（ ° ′）4取水水源論證（地表水）（說明來水量的水文計算方法，采用水文資源系列情況，根據(jù)不同設計保證率計算的來水量）來水量分析（現(xiàn)狀情況下取水河段水質狀況）水資源質量評價取水口位置合理性分析

（定性說明取水口河段河床的穩(wěn)定性、 現(xiàn)有取水口、 排污口、對第三者的影響。是否滿足水功能區(qū)劃、防洪規(guī)劃和航運等的要求。 ）（簡要說明（分析）用水量占不同設計保證率情況下河道來水量的百分比，結合水質變化情況，綜合分析取水的可靠性。取水可在取水可靠性分析的基礎上，結合建設項目取用水合理性、取水口位置、靠性和取水和其他取用水戶的影響等方面分析取水可行性。 ）可行性分析5取水水源論證（地下水）水文地質條件分析地下水資源量分析地下水可開采量分析開采后的地下水水位預測地下水水質分析取水井布設的合理性分析取水可靠性與可行性6結論與建議（對建設項目取用水的合理性、取水水源的可靠性與可行性、