2022年醫(yī)學(xué)專題-泌尿系結(jié)石與感染-秦教授

泌尿系結(jié)石(jiéshí)與感染西京醫(yī)院泌尿外科秦榮良第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。第一節(jié)泌尿系結(jié)石(jiéshí)第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)及病因?qū)W尿石癥，又稱尿路結(jié)石（urolithiasis）90%的尿路結(jié)石可不再采用開(kāi)放手術(shù)治療尿路結(jié)石的人群分布性別、年齡、種族、職業(yè)飲食(yǐnshí)成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入遺傳性、代謝性疾病地理環(huán)境和氣候第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。結(jié)石分類結(jié)石(jiéshí)性質(zhì)草酸鈣類磷酸鈣類磷酸銨鎂尿酸類胱氨酸結(jié)石部位(bùwèi)腎結(jié)石(renalcalculi)輸尿管結(jié)石(ureteralcalculi)膀胱結(jié)石(vesicalcalculi)尿道結(jié)石(urethralcalculi)第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。病理生理尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過(guò)程中停留該處所致。結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄(xiázhǎi)處，并以輸尿管下1/3處最多見(jiàn)。并發(fā)癥：泌尿道直接損傷、梗阻、感染、惡性變第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。上尿路結(jié)石(jiéshí)定義：腎和輸尿管結(jié)石癥狀：疼痛和血尿，程度與下列因素有關(guān)結(jié)石部位大小(dàxiǎo)活動(dòng)與否有無(wú)損傷、感染、梗阻第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)疼痛：腎結(jié)石－腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛輸尿管結(jié)石－腎絞痛血尿：肉眼或鏡下血尿（更為常見(jiàn)）惡心(ěxīn)嘔吐

膀胱刺激征并發(fā)癥：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)出現(xiàn)腎積水、無(wú)尿，尿毒癥第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。病史與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿尤其是典型(diǎnxíng)的腎絞痛體檢排除其他引起腹部疼痛的疾病：如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等疼痛發(fā)作時(shí)可有腎區(qū)叩擊痛診斷第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查：肉眼或鏡下血尿伴感染時(shí)有膿尿血清學(xué)檢查：測(cè)定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等必要時(shí)作鈣負(fù)荷(fùhè)試驗(yàn)。腎功能測(cè)定：診斷第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。X線檢查(jiǎnchá)目的：確定結(jié)石的存在，特點(diǎn)，解剖形態(tài)確定是否需要治療，合適治療方法方法：①泌尿系平片②排泄性尿路造影③逆行腎盂造影④平掃CT疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。B超結(jié)石顯示(xiǎnshì)為特殊聲影評(píng)價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查腎鏡輸尿管鏡膀胱鏡影像學(xué)檢查(jiǎnchá)第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。保守療法：結(jié)石<0.6cm，光滑無(wú)尿路梗阻、無(wú)感染純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石病因治療藥物治療

根據(jù)已排出的結(jié)石或經(jīng)手術(shù)取出的結(jié)石所作結(jié)石成分(chéngfèn)分析，決定藥物治療的方案。治療第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。尿酸結(jié)石－尿酸是體內(nèi)嘌呤(piàolìng)代謝紊亂產(chǎn)物堿化尿液口服別嘌呤醇飲食調(diào)節(jié)胱氨酸結(jié)石

堿化尿液:pH>7.8溶石:α-巰丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸預(yù)防結(jié)石形成:卡托普利藥物(yàowù)治療第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。感染性結(jié)石(jiéshí)需控制感染酸化尿液限制食物中磷酸的攝入預(yù)防：氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)磷酸吸收腎絞痛解痙止痛：如注射阿托品、哌替啶藥物(yàowù)治療第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。體外沖擊波碎石(suìshí)

（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）適應(yīng)癥腎、輸尿管上段，結(jié)石<2.5cm腎功能正常碎石成功率可達(dá)90%左右禁忌證結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻(gěngzǔ)、妊娠、出血性疾病嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者育齡婦女輸尿管下段結(jié)石血肌酐≥265μmol/L急性尿路感染第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石(suìshí)術(shù)

（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）適應(yīng)癥結(jié)石>2.5cm腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石方法經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)(zhídá)腎盞或腎盂擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道插放腎鏡，直視下取石或碎石第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。輸尿管鏡取石或碎石(suìshí)術(shù)

（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy，ULL）適應(yīng)癥中、下段輸尿管結(jié)石泌尿系平片不顯影(xiǎnyǐng)結(jié)石因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而用ESWL困難者ESWL治療所致的“石街”第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。開(kāi)放(kāifàng)手術(shù)治療腎盂(shènyú)切開(kāi)取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。雙側(cè)上尿路結(jié)石(jiéshí)的手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時(shí)，可同時(shí)(tóngshí)行雙側(cè)輸尿管取石。一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。大量飲水、調(diào)節(jié)飲食特殊性預(yù)防

①草酸鹽結(jié)石：口服維生素B6，以減少草酸鹽排出口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度②尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，抑制結(jié)石形成③伴發(fā)癥狀：甲狀旁腺功能亢進(jìn)(kàngjìn)－摘除腺瘤或增生組織④及時(shí)治療尿路梗阻、尿路異物、尿路感染預(yù)防(yùfáng)第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。膀胱(pángguāng)結(jié)石臨床表現(xiàn) 典型癥狀：排尿突然中斷疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部伴隨癥狀：排尿困難、膀胱刺激癥診斷(zhěnduàn)

①B超②X線檢查③膀胱鏡檢查④直腸指檢治療－手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石②恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。尿道(niàodào)結(jié)石臨床表現(xiàn)典型癥狀：排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿，伴尿痛重者：急性(jíxìng)尿潴留，會(huì)陰部劇痛發(fā)生部位

前尿道結(jié)石后尿道結(jié)石第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。尿道(niàodào)結(jié)石診斷

前尿道結(jié)石(jiéshí)：沿尿道捫及。

后尿道結(jié)石：經(jīng)直腸指檢可觸及。

B超和X線檢查有助于明確診斷。治療

結(jié)石位于尿道舟狀窩，可向尿道內(nèi)注入無(wú)菌石蠟油，后輕輕地推擠，或用小鉗子取出。第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)(shēnɡzhíxìtǒnɡ)感染第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。概論定義:是致病菌侵入泌尿、男生殖器系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的炎癥分類上尿路感染：腎、腎盂、輸尿管下尿路感染：膀胱、尿道

解剖特點(diǎn)：泌尿、生殖系統(tǒng)(shēnɡzhíxìtǒnɡ)相鄰，互相感染第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。非特異性病原體

G-桿菌：如大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)特異性病原體結(jié)核桿菌致病菌第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。宿主機(jī)體的防御機(jī)制,粘膜和粘液(zhānyè)保護(hù)屏障損害正常菌群抑制作用的破壞女性激素水平易感性入侵細(xì)菌細(xì)菌的數(shù)量和毒力細(xì)菌表達(dá)K抗原、粘附素細(xì)菌的生物膜發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。

感染途徑1、上行感染（最多見(jiàn)）2、血行感染3、淋巴(línbā)感染4、直接感染誘發(fā)感染的因素

1、梗阻因素2、機(jī)體抗病力減弱3、醫(yī)源性因素4、女性：解剖－尿道短、粗、直

生理－經(jīng)期、更年期、妊娠第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。1.尿標(biāo)本的采集：a.分段收集（中段尿)b.導(dǎo)尿收集c.恥骨上穿刺2.尿液鏡檢：WBC>5個(gè)/HP為膿尿，提示(tíshì)感染。診斷第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。3.細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)>105/ml應(yīng)認(rèn)為有感染；

菌落計(jì)數(shù)含＜104/ml可能為污染。

4.定位檢查：區(qū)分上、下尿路感染，腎盂腎炎（上），膀胱炎（下）

第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。5.影像學(xué)檢查：造影、B超、CT等找原發(fā)病(fābìng),明確有無(wú):畸形梗阻結(jié)石尿動(dòng)力學(xué)改變雙腎功能改變以及比較膀胱-輸尿管返流殘余尿以及腎盂、膀胱的排空時(shí)間。第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。治療原則

1、明確感染性質(zhì)2、鑒別上下尿路病變3、明確血行？上行？4、梗阻？5、誘發(fā)因素：6、測(cè)定尿PH值：5-77、抗生素正確使用(shǐyòng)：達(dá)到尿液無(wú)菌時(shí)間7－10天細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰2周停藥聯(lián)合用藥去除誘發(fā)因素第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。上尿路感染急性腎盂腎炎：腎盂(shènyú)和腎實(shí)質(zhì)急性細(xì)菌性炎癥一、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：寒戰(zhàn)、高熱、全身中毒癥狀2、腰痛：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)3、膀胱刺激癥狀：不明顯二、診斷1、病史和體格檢查2、化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型、細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)：105以上第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。三、治療

1.全身(quánshēn)治療:休息、輸液、多飲水2.抗生素治療：選用對(duì)G－桿菌有效的，療程7～14日。a.SMZ-TMP；b.喹諾酮類；c.青霉素類；d.去甲萬(wàn)古霉素（適用耐青霉素類細(xì)菌）第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。3、對(duì)癥(duìzhèng)治療：堿化尿液黃酮哌脂和鈣離子通道阻滯劑（異博定）緩解膀胱痙攣第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。自學(xué)(zìxué)章節(jié)1、腎積膿2、腎皮質(zhì)(pízhì)多發(fā)性膿腫3、腎周圍炎第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。下尿路感染急性細(xì)菌性膀胱炎

女性常見(jiàn)，男性常繼發(fā)于急性前列腺炎(qiánlièxiànyán)、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄。一、臨床表現(xiàn)1、尿路刺激癥狀2、血尿3、全身癥狀不明顯第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。二、診斷癥狀體征：恥骨上壓痛尿液化驗(yàn)三、治療1.多飲水2.抗生素3.老年女性(nǚxìng)補(bǔ)充雌激素4.對(duì)癥治療第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。前列腺炎50歲以下男性最常見(jiàn)的泌尿外科疾病,人群發(fā)病率為5%～8.8%。尤其(yóuqí)慢性前列腺炎是泌尿外科門(mén)診最為常見(jiàn)的疾病，約占泌尿外科門(mén)診病人的25%。下尿路感染第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。由于其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣(duōyànɡ)，臨床上對(duì)其病因診斷和治療一直缺乏行之有效方案和方法，治療效果不盡人意。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。分類(fēnlèi)（NIH）

類型名稱特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無(wú)明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見(jiàn)多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無(wú)癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無(wú)臨床癥狀第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。慢性前列腺炎(qiánlièxiànyán)病因構(gòu)成(據(jù)Brunneretal,1983)第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。腎上腺素能刺激增強(qiáng)功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細(xì)菌感染免疫反應(yīng)局部因素（如：炎癥等）全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）慢性(mànxìng)前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。慢性(mànxìng)非細(xì)菌性前列腺炎發(fā)病率：大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類型。病因：不清楚，與多種因素有關(guān)。癥狀：排尿不適、下腹、會(huì)陰、肛門(mén)墜脹感，腰酸脹感，失眠、尿道外口滴白。診斷：癥狀，前列腺炎鏡檢，WBC＞10個(gè)/HP，但涂片無(wú)菌。如前列腺液正常，有癥狀可以是前列腺痛。治療：心理安慰，前列腺按摩，理療、坐浴(zuòyù)等綜合方式治療。第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。淋菌性尿道炎病因

奈瑟淋病雙球菌（G－）,大多數(shù)菌存在于尿道分泌物的白細(xì)胞內(nèi)。該菌侵入尿道引起尿道感染，以男性為主。傳播方式本病主要通過(guò)性生活方式(fāngshì)傳播，占95%，其它方式(fāngshì)傳播約占5%。第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.潛伏期：2～5日2.尿道外口表現(xiàn)為：早期發(fā)癢、紅腫、輕度刺痛、隨后(suíhòu)尿道流出膿性分泌物，排尿疼痛3.晨起時(shí)尿道外口被分泌物粘住4.部分病人可出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大