痛風(fēng)及脂代謝異常的診療

痛風(fēng)及脂代謝異常（GoutandDyslipidemia）是由尿酸排泄障礙和/或嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的一組疾病；什么是痛風(fēng)？

臨床特征包括高尿酸血癥及尿酸鹽沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)、腎臟等的改變。腎臟對(duì)尿酸的排泄5-磷酸核糖+ATPPRPP次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷黃嘌呤尿酸腺嘌呤核苷酸鳥(niǎo)嘌呤核苷酸PRPP合成酶黃嘌呤氧化酶嘌呤代謝尿酸合成鳥(niǎo)嘌呤腺嘌呤核苷次黃嘌呤HGPRTHGPRT尿酸排泄正常嘌呤代謝正常尿酸生成正常血尿酸水平正常尿酸排泄障礙嘌呤代謝紊亂尿酸生成增加高尿酸血癥痛風(fēng)

臨床特征包括高尿酸血癥及尿酸鹽沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)、腎臟等的改變。是由尿酸排泄障礙和/或嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的一組疾病；定義Hyperuricemia—

高尿酸血癥遺傳環(huán)境病因遺傳1%~2%酶基因缺陷，99％多基因遺傳缺陷“富貴病”“光顧智者”環(huán)境輕度肥胖中老年男性好發(fā)人群絕經(jīng)后女性？臨床分期急性期間歇期慢性期臨床分期急性期間歇期慢性期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AcuteGoutyArthritis）尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的急性炎癥反應(yīng)。

濃度溶解度飲酒高嘌呤飲食勞累受涼藥物誘因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶沉積

在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的急性炎癥反應(yīng)。第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)部位單關(guān)節(jié)發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶沉積

在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的急性炎癥反應(yīng)。紅腫熱痛—功能障礙自限性—數(shù)小時(shí)～數(shù)周發(fā)作間歇完全正常急性期臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶沉積

在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的急性炎癥反應(yīng)。發(fā)作期間歇期發(fā)作期間歇期慢性期多關(guān)節(jié)受累痛風(fēng)石（tophi）慢性期臨床表現(xiàn)腎臟病變

骨穿鑿樣缺損人群：誘因：起?。翰课唬罕憩F(xiàn)：病程：輕度肥胖中年男性飲酒、海鮮、勞累、受涼、藥物夜間急性起病第一跖趾關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，功能障礙自發(fā)緩解、發(fā)作間歇重點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷診斷血尿酸水平關(guān)節(jié)滑囊液檢查白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)針狀結(jié)晶化驗(yàn)檢查（確診價(jià)值）一般治療藥物治療治療休息局部制動(dòng)低嘌呤飲食一般治療多飲水

2000～2500ml以上堿化尿液

NaHCO33g/日休息局部制動(dòng)低嘌呤飲食去除誘因戒酒、藥物一般治療藥物治療

急性期用藥特效藥：秋水仙堿—診斷性治療非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素間歇期/慢性期用藥促進(jìn)UA排泄抑制UA生成作用機(jī)制抑制腎小管重吸收UA抑制黃嘌呤氧化酶適應(yīng)癥尿UA排出不增加無(wú)腎結(jié)石且腎功能正常尿UA排出增加or不宜用促UA排泄藥物or二者合用常用藥苯溴馬龍（力加利仙）別嘌醇藥物治療小結(jié)輕度肥胖中年男性飲酒海鮮勞累受涼跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛秋水仙堿特效治療脂代謝異常

（Dyslipidemia）主要內(nèi)容血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療【血脂代謝基礎(chǔ)】－組成成分血脂中性脂肪類脂甘油三酯膽固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇參與能量代謝參與合成細(xì)胞漿膜、類固醇、膽汁酸Apoprotein（APO）種類：20余種功能：1.運(yùn)輸TG和CHOL；

2.作為配體與脂蛋白受體結(jié)合；

3.作為脂代謝酶的激活或抑制物。

ApoCⅡ——LPL激活劑

ApoCⅢ——LPL抑制劑【血脂代謝基礎(chǔ)】－載脂蛋白電泳法（已不常用）超速離心法原位CM前?VLDL

?IDL低密度脂蛋白前a脂蛋白(a)a高密度脂蛋白2、3極低密度脂蛋白乳糜微粒中間密度脂蛋白LDL[Lp(a)]HDL2HDL3顆粒漸小密度漸大TG含量漸少CHOL含量漸增【血脂代謝基礎(chǔ)】－脂蛋白的分類TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm【富含TG的脂蛋白】CMVLDLPLLDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm【富含膽固醇的脂蛋白】TGCEFCApoPL0.951.0061.021.101.151.2020406080500直徑(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM殘粒密度

(g/ml)【血脂代謝基礎(chǔ)】－脂蛋白的大小ApoB【LDL的結(jié)構(gòu)】單層PL和FC

親水性外殼TG和CE

疏水性內(nèi)核ApoA-IIApoA-I【HDL的結(jié)構(gòu)】單層PL和FC

親水性外殼TG和CE

疏水性內(nèi)核脂蛋白脂酶（LPL）肝臟甘油三酯脂酶（肝脂酶，HL）【脂蛋白代謝的酶】+3H2OR1COOH

+R2COOH

R3COOHLPL甘油

三酯LPLFFA甘油

二酯LPL甘油

單酯LPL甘油FFAFFA【LPL、HL催化TG分解】【CM的代謝途徑】TG,CETG,FC,PL,FFAApoE-R腸壁細(xì)胞FCHDLCMCM

殘粒LPL激活FFA【VLDL、IDL、LDL的代謝途徑】CM殘粒

GLU

脂肪動(dòng)員

肝臟合成CM殘粒

LDL轉(zhuǎn)運(yùn)

肝臟合成CETGB100CB100CTGCECELPLCETPFFACETGB100EB-R

E-R組裝CETGB100EAHDLVLDLIDLLDLFFALPL肝外細(xì)胞LDL-RLDL-R分類生理作用臨床意義CM小腸食物TG肝臟與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）有關(guān)VLDL脂肪肌肉內(nèi)源TG冠心病的條件性RFLDL外周CHOL首要的致AS因子HDL外周抗AS，冠心病保護(hù)因子【脂蛋白的功能和意義】主要內(nèi)容血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療血脂異常（dyslipedemia）非HDL-C脂蛋白或HDL-C診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要考慮血漿膽固醇水平升高與冠心病危險(xiǎn)性增加及是否需要治療決定?！靖咧Y的診斷標(biāo)準(zhǔn)】水平血漿TC水平血漿TG水平mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d合適水平<5.2<200<1.7<150臨界高值5.2～6.2200～2401.7～2.2150～199高脂血癥>6.2>240>2.3>200低HDL-C血癥<1.0<40NCEPATPIII(2001),USA【高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)】水平血漿TC水平血漿TG水平mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d合適范圍<5.20<200<1.70<150邊緣升高5.23-5.69201-219升高>5.72>220>1.70>150低HDL-C血癥<0.91<35高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997),中國(guó)主要內(nèi)容血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療【原發(fā)性高脂血癥】在排除了由于全身性疾病所致的繼發(fā)性高脂血癥后，所有血脂升高均統(tǒng)稱為原發(fā)性高脂血癥。是環(huán)境因素與遺傳基因異常相互作用的結(jié)果。環(huán)境因素：主要是飲食因素,其次生活方式。基因異常:LDL受體突變,ApoB100缺陷,ApoE突變,LPL和ApoCII異常等?！纠^發(fā)性高脂血癥】指由于系統(tǒng)性疾病或藥物所引起的血脂異常。常見(jiàn)疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等。某些藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。CMCM殘粒LDLVLDLVLDL殘粒I型Ⅱa型Ⅱb型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型血漿奶油樣蓋澄清混濁高脂蛋白血癥的WHO分型高CM血癥的發(fā)生機(jī)制CMApoCⅡLPLFFAFFA正常LPL缺失ApoCⅡ

缺失CMCMLPLApoCⅡ

ApoCⅡ——LPL激活劑主要內(nèi)容血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療調(diào)脂治療的首要目標(biāo)：降低LDL-C水平根據(jù)患者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)確定LDL目標(biāo)值根據(jù)冠心病危險(xiǎn)分層確定LDL-C目標(biāo)危險(xiǎn)分層分層基礎(chǔ)伴隨疾病LDL-C目標(biāo)mg/dl極高危確定的心血管病DM、吸煙、TG≧200、急性冠脈綜合征

<100可選<70高危冠心病等危癥非冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化病、腹主動(dòng)脈瘤、TIA和卒中、DM、兩個(gè)以上RF、10年危險(xiǎn)>20%中度高危2個(gè)以上危險(xiǎn)因素10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10%~20%<130可選<100中危2個(gè)以上RF10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)<10%<130低危0～1個(gè)RF<1603.644.163.122.60無(wú)AS有AS有RF無(wú)RFLDL-C血脂異常的防治目標(biāo)（LDL-C）調(diào)脂治療的首要目標(biāo)：降低LDL-C水平HDL-C水平升高至>1.15mmol/L最后應(yīng)將TG控制在<1.5mmol/L主要內(nèi)容血脂代謝基礎(chǔ)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的分型調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂治療治療性生活方式改變藥物治療病情監(jiān)測(cè)調(diào)脂治療飲食治療體育鍛煉控制體重,保持合適的BMI戒煙飲酒應(yīng)適量，禁飲烈性酒治療性生活方式改變藥物治療調(diào)脂治療樹(shù)脂（膽酸螯合物）煙酸貝特類（纖維酸衍生物）他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）魚(yú)油制劑其它調(diào)脂藥物樹(shù)脂類（膽酸鰲合物）LDLLDLLDLLDL乙酰輔酶A膽固醇膽酸

膽固醇膽酸正常樹(shù)脂類血漿肝細(xì)胞腸乙酰輔酶ALDLLDL增加LDL受體數(shù)量阻斷腸肝膽酸循環(huán)LDLCOOHN煙酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物煙酸及其衍生物的作用機(jī)制脂肪組織中cAMP介導(dǎo)的激素敏感TG水解酶（－）FFA↓

VLDL合成↓

煙尿酸甘氨酸CoA消耗CHOL合成↓LPL活性（+）TG↓

TG分解副作用：高尿酸，糖耐量減低，誘發(fā)或加重消化道潰瘍，肝功能損害LPL活性ApoC-Ⅲ合成貝特類的作用機(jī)制激活PPARαTG他汀類－作用機(jī)制無(wú)藥物HMGCoA還原酶抑制劑

胃腸道反應(yīng)：便秘、腹痛、腹脹、惡心等肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平升高肌病

他汀類－不良反應(yīng)

聯(lián)合用藥：華法令、鈣拮抗劑、地高辛，茶堿、環(huán)孢素貝特類時(shí)易發(fā)生肌病